陳俊哲　羅丹　湯穎　黃楷　李松奇　徐安平

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·臨床研究論著·

腹主動脈瘤術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的危險因素及短期預(yù)后分析

陳俊哲羅丹湯穎黃楷李松奇徐安平

目的探討腹主動脈瘤(AAA)患者術(shù)后并發(fā)急性腎損傷(AKI)的臨床特點(diǎn)、危險因素及短期預(yù)后。方法收集住院接受手術(shù)治療的314例AAA患者的臨床資料、手術(shù)記錄及實驗室檢查結(jié)果，分析AAA患者術(shù)后并發(fā)AKI的臨床特點(diǎn)、危險因素及短期預(yù)后。結(jié)果314例AAA患者中，術(shù)后并發(fā)AKI 94例(29.9%)。有心血管疾病史、基礎(chǔ)GFR降低、手術(shù)時間長及術(shù)中出血量>1 L為AAA患者發(fā)生AKI的危險因素(P均<0.01)。與非AKI患者相比，AKI患者術(shù)后使用血管活性藥物以及機(jī)械通氣支持比例升高，同時術(shù)后ICU住院時間、術(shù)后住院時間及總住院時間均延長(P均<0.01)，住院期間病死率升高(13.8%vs. 3.2%，P<0.01)。結(jié)論AAA術(shù)后AKI發(fā)生率高，有心血管疾病史、基礎(chǔ)GFR降低、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量>1 L是AAA術(shù)后合并AKI的危險因素。術(shù)后合并AKI將延長患者住院時間、增加醫(yī)院內(nèi)病死率。

腹主動脈瘤；急性腎損傷；危險因素；預(yù)后

腹主動脈瘤(AAA)為動脈擴(kuò)張性疾病。研究顯示，AAA的發(fā)病率在小于60歲人群低于0.1%，在60～70歲人群為0.7%，在大于70歲人群為5%～7%，男性的發(fā)病率為女性的6倍[1]。近年來，AAA的發(fā)病率逐漸升高，該病通常不能自愈，一旦破裂常危及生命，對于有手術(shù)指征的患者及早治療可獲益。目前AAA常用的手術(shù)治療方式包括傳統(tǒng)開放手術(shù)(OP)和腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVAR)。急性腎損傷(AKI)作為AAA的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥越來越備受關(guān)注。目前，國內(nèi)外相關(guān)研究對AKI缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，未見大樣本多中心研究。本研究選用2012年美國腎臟病基金會(KDIGO)最新指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義AKI，對中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院以及中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院314例行手術(shù)治療的AAA患者進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)后AKI發(fā)生率、危險因素以及術(shù)后AKI對于AAA患者短期預(yù)后的影響。

對象與方法

一、研究對象

收集1999年11月至2015年12月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院及中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院接受手術(shù)治療的AAA患者臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT證實為AAA；②接受OP或EVAR治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已接受腎臟替代治療者；②術(shù)后未完善血清肌酐檢查者。共314例患者納入本研究。

二、研究方法

總結(jié)并歸納患者的臨床資料：①術(shù)前一般資料，包括性別、年齡、術(shù)前合并癥(高血壓病、糖尿病、心血管疾病)，入院收縮壓及舒張壓、基礎(chǔ)血清肌酐、血尿素氮及腎小球濾過率(GFR，采用CKD-EPI方程計算)；②術(shù)中資料，包括手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量；③術(shù)后資料，包括術(shù)后24、48 h和術(shù)后3～7 d及出院血清肌酐、血尿素氮、術(shù)后入住ICU時間、術(shù)后是否使用機(jī)械通氣、術(shù)后是否使用血管活性藥物；④反映短期預(yù)后的指標(biāo)，包括住院時間、住院結(jié)局(好轉(zhuǎn)出院或院內(nèi)死亡)。AKI診斷及分期按照2012年KDIGO最新指南，見表1。

表1 2012年KDIGO的AKI診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　　果

一、AAA患者基礎(chǔ)及手術(shù)相關(guān)臨床資料

本研究314例AAA患者中，男263例(83.8%)，中位年齡69.0歲。既往合并高血壓病186例(59.2%)，心血管系統(tǒng)疾病48例(15.3%)，糖尿病26例(8.3%)。AAA破裂患者54例 (17.2%)，同時累及腎動脈30例(9.6%)。AAA患者基礎(chǔ)GFR為(69.3±25.4)ml/(min·1.73 m2)，血清肌酐為90.0(75.8，114.2) μmol/L，血尿素氮為5.9(4.7，7.7) mmol/L。其中行EVAR 258例(82.2%)，手術(shù)時間230.0(180.0，285.0)min，術(shù)中出血>1 L者占18.2%。

二、AAA患者的術(shù)后AKI發(fā)病率及危險因素分析

1. 單因素分析

314例AAA患者中，術(shù)后共94例患者(29.9%)診斷AKI，其中1期68例、2期10例、3期16例。與非AKI患者相比，AKI患者年齡較高、基礎(chǔ)血清肌酐及血尿素氮水平較高、基礎(chǔ)GFR較低，有高血壓病史、心血管疾病史、AAA破裂、AAA累及腎動脈、EVAR及術(shù)中出血>1 L者比例較高，手術(shù)時間較長(P均<0.05)，見表2。

2. 多因素分析

以是否發(fā)生AKI為因變量、AAA患者基礎(chǔ)及手術(shù)相關(guān)臨床資料為自變量，以逐步向前法進(jìn)行多因素Logistic分析，結(jié)果示有心血管疾病史、基礎(chǔ)GFR降低、手術(shù)時間長及術(shù)中出血>1 L均為AAA患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素(P均<0.01)，見表3。

表2 AKI組及非AKI組AAA 患者基礎(chǔ)及手術(shù)相關(guān)臨床資料

表3 AAA患者術(shù)后AKI的危險因素分析

三、術(shù)后AKI對AAA患者短期預(yù)后的影響

與非AKI患者相比，AKI患者術(shù)后使用血管活性藥物以及機(jī)械通氣支持比例較高(P<0.001)，同時術(shù)后ICU住院時間、術(shù)后住院時間以及總住院時間較長(P均<0.01)。AKI患者此次住院期間病死率為13.8%，較非AKI患者(3.2%)高(P<0.01)，見表4。

表4 術(shù)后AKI患者與非AKI患者短期預(yù)后比較

討　　論

本研究為多中心回顧性隊列研究，結(jié)果顯示AAA患者術(shù)后AKI的發(fā)病率較高，術(shù)后并發(fā)AKI的患者術(shù)后ICU住院時間、術(shù)后住院時間及總住院時間明顯延長，病死率明顯升高。其中，心血管疾病病史、基礎(chǔ)GFR低、手術(shù)時間長及術(shù)中出血多是AAA患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素。

手術(shù)是住院患者合并AKI的主要原因之一，大約有1%～30%的患者在心臟術(shù)后合并AKI[2]。對于外科患者而言，AKI是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)將直接影響患者預(yù)后及生存率[3]。因此，預(yù)防以及運(yùn)用規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行早期診斷AKI對外科患者尤為重要。

AAA是一種動脈擴(kuò)張性疾病，好發(fā)于老年男性，通常不能自愈，一旦破裂將危及生命。對于有手術(shù)指征的患者，早期手術(shù)治療可獲益。AKI是AAA患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要原因包括術(shù)中造影劑使用、移植物炎癥介質(zhì)釋放、術(shù)中有效血容量不足、腎動脈微血栓形成等[4]。既往相關(guān)研究采用AKIN標(biāo)準(zhǔn)或者RIFLE標(biāo)準(zhǔn)定義AKI，所報道的AKI發(fā)病率為3%～45%，波動較大[5-8]。其發(fā)病率差異性大的可能原因包括AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)不一、入選人群疾病輕重不一等。2012年KDIGO在整合AKIN、RIFLE這2種定義的基礎(chǔ)上，更新了AKI的定義、分級以及防治的指導(dǎo)意見。該標(biāo)準(zhǔn)將AKIN及RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的觀察時間窗及診斷指標(biāo)同時納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，使AKI的診斷簡便同時不失高靈敏度[9]。本研究采用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，證實AAA患者術(shù)后AKI發(fā)病率為29.9%。與既往研究結(jié)果類似[8, 10]。術(shù)后合并AKI的AAA患者使用血管活性藥物以及機(jī)械通氣支持比例明顯升高，術(shù)后ICU住院時間、術(shù)后住院時間及總住院時間明顯延長，病死率明顯升高。

手術(shù)時間延長及術(shù)中出血量多為AAA患者術(shù)后AKI的危險因素。Yue等[5]報道，AAA破裂、術(shù)后出現(xiàn)低血壓、手術(shù)過程中輸血量為發(fā)生AKI的危險因素，同時Kopolovic等[8]研究發(fā)現(xiàn)，AAA破裂患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素包括術(shù)中出血量及手術(shù)過程中輸血量。引起AAA術(shù)后發(fā)生AKI的病因?qū)W機(jī)制以腎前性為主，因此術(shù)中出血量增加以及手術(shù)時間延長均使有效血容量進(jìn)一步減少，腎臟灌注不足，導(dǎo)致了腎動脈微小血栓的形成，另外其他器官出現(xiàn)短暫的缺血、缺氧可產(chǎn)生大量的自由基及炎癥因子，從而增加腎臟負(fù)荷[11]。因此，手術(shù)技術(shù)的提高對降低AAA患者術(shù)后AKI的發(fā)病率有著至關(guān)重要的影響。

基礎(chǔ)GFR降低是AAA患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素。Kopolovic等[8]研究證實基礎(chǔ)GFR降低是AAA患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素，同時Saratzis等[10]亦有類似發(fā)現(xiàn)。然而，既往大部分研究主要以基礎(chǔ)血清肌酐為研究目標(biāo)，認(rèn)為基礎(chǔ)血清肌酐為術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素[12-13]。本研究顯示，與基礎(chǔ)血清肌酐相比，GFR水平與AKI的發(fā)病率關(guān)系更加密切。與血清肌酐水平相比，GFR可更好地反映腎功能的狀態(tài)。因此，對AAA患者術(shù)前基礎(chǔ)腎功能的評價，不能僅限于基礎(chǔ)血清肌酐值，基礎(chǔ)GFR值更具有代表性。

另外，本研究首次證實有心血管疾病史為AAA患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素。既往AAA相關(guān)研究未見此結(jié)果。然而，心臟手術(shù)相關(guān)研究證實，心臟射血分?jǐn)?shù)與術(shù)后AKI的發(fā)病率密切相關(guān)[2]。老年住院患者相關(guān)研究顯示，心血管系統(tǒng)疾病是AKI患者最常見的基礎(chǔ)疾病[14]。同時亦有急診ICU患者并發(fā)AKI的相關(guān)研究，研究結(jié)果顯示心血管系統(tǒng)疾病為發(fā)生AKI的主要危險因素[15-16]。老年心血管疾病患者易合并AKI的原因包括：①更易合并急性心力衰竭及心源性休克，導(dǎo)致有效血容量不足；②主動脈壁粥樣斑塊碎裂脫落栓塞腎動脈及腎小球毛細(xì)血管等。因此，針對合并心血管疾病的AAA患者，更應(yīng)加強(qiáng)AKI的預(yù)防，同時術(shù)后密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，一旦發(fā)生AKI應(yīng)及時診治。

綜上所述，AAA患者術(shù)后AKI發(fā)病率較高，術(shù)后合并AKI將延長患者住院時間、增加患者住院費(fèi)用及院內(nèi)病死率。其中，有心血管疾病史、基礎(chǔ)GFR降低、手術(shù)時間長及術(shù)中出血>1 L是AAA患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素。因此，針對AAA患者特別是存在心血管疾病病史及基礎(chǔ)GFR較低的患者，減少手術(shù)時間及術(shù)中出血將有助預(yù)防AKI的發(fā)生。

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(本文編輯：林燕薇)

Risk factors and short-term prognosis of acute kidney injury after abdominal aortic aneurysm surgery

ChenJunzhe,LuoDan,TangYing,HuangKai,LiSongqi,XuAnping.

DepartmentofNephrology,SunYat-senMemorialHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510120,China

Correspondingauthor,XuAnping,E-mail:anpxu@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics, risk factors and short-term prognosis of acute kidney injury (AKI) after abdominal aortic aneurysm (AAA) surgery. MethodsThe clinical, surgical and laboratory data of 314 patients diagnosed with AAA were collected to analyze the clinical characteristics, risk factors and short-term prognosis of AKI following surgery. ResultsAmong 314 AAA patients, 94 (29.9%) were complicated with AKI after surgery. History of cardiovascular diseases, decreased baseline GFR, longer operative time and intraoperative blood loss > 1 L were the risk factors of AKI after surgery (allP<0.01). Compared with non-AKI patients, the proportion of use of vasoactive medications and mechanical ventilation was significantly elevated (allP<0.01), the ICU stay, postoperative and total hospital stay were considerably prolonged (allP<0.01), and the mortality rate during hospitalization was significantly enhanced (13.8%vs. 3.2%，P<0.01) in AKI patients. ConclusionsThe incidence of AKI after AAA surgery is relatively high. History of cardiovascular diseases, decreased baseline GFR, longer operative time and intraoperative blood loss > 1 L are the risk factors for AKI complication after surgery. Postoperative AKI complication is likely to prolong hospital stay and increase mortality rate during hospitalization.

Abdominal aortic aneurysm; Acute kidney injury; Risk factor; Prognosis

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.09.011

510120 廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院腎內(nèi)科(陳俊哲，羅丹，湯穎，徐安平)，血管甲狀腺外科(黃楷)，血管外科(李松奇)

，徐安平，E-mail：anpxu@163.com

2016-02-19)