何焯成　張朝暉　黃力　梁力建　賴佳明

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·臨床研究論著·

膽腸改良襻式吻合術(shù)與Roux-en-Y吻合術(shù)的臨床對比分析

何焯成張朝暉黃力梁力建賴佳明

目的比較膽腸改良襻式吻合術(shù)與Roux-en-Y吻合術(shù)的療效。方法收集139例行膽腸改良襻式吻合術(shù)及120例行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽道重建患者的臨床資料，比較其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間及出院時間，并觀察2組間術(shù)后并發(fā)癥的差異。結(jié)果與膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)組比較，膽腸改良襻式吻合術(shù)組的手術(shù)時間更短，患者術(shù)中出血更少、肛門排氣時間及住院時間均更短(P均<0.05)。術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏在膽腸改良襻式吻合術(shù)組為4例(2.9%)，低于Roux-en-Y吻合術(shù)組的13例(10.8%),P<0.01。術(shù)后2組患者的急性膽管炎和胃排空障礙發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論膽腸改良襻式吻合術(shù)更符合生理，術(shù)后恢復(fù)較快，發(fā)生膽汁漏出風(fēng)險較低，優(yōu)于膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

Roux-en-Y吻合術(shù); 膽腸改良襻式吻合術(shù);并發(fā)癥

Complication

膽道重建是治療膽道相關(guān)疾病最基本的手術(shù)方式之一，廣泛應(yīng)用于肝門部膽管癌、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、胰頭癌等各種疾病，其主要目的是保持膽汁引流通暢。膽管空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)是目前膽道重建中應(yīng)用最多、最廣泛的術(shù)式。然而最近越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)存在不足及較多并發(fā)癥。日本學(xué)者Akamatsu等[1]報道膽管空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)肝移植患者術(shù)后的十二指腸潰瘍發(fā)生率高達20%。盡管多位學(xué)者嘗試在Roux-en-Y的基礎(chǔ)上不斷改進，例如將膽汁引流襻延長至80～100 cm、膽汁引流襻套疊式瓣膜、膽支引流襻矩形瓣成形等，但對其臨床預(yù)后缺乏進一步研究[2-3]。襻式膽腸吻合術(shù)(Warren吻合術(shù))是將距屈氏韌帶15～20 cm 處的空腸上提至肝門部與膽管斷端作端側(cè)吻合，然后將近端空腸與距膽腸吻合口 40 cm 處膽汁引流空腸襻做側(cè)側(cè)吻合，形成一襻狀，但該術(shù)式的膽汁反流發(fā)生率較高[4]。因此，梁力建等[2]提出在Warren吻合術(shù)的基礎(chǔ)上采用7號絲線結(jié)扎輸入襻，以閉合輸入襻防止食物殘渣通過膽腸吻合口，也稱為膽腸改良襻式吻合術(shù)，該術(shù)式不僅操作簡單，縮短手術(shù)時間，而且不需離斷空腸，較好地保持了腸道蠕動功能。為了進一步比較膽腸改良襻式吻合術(shù)與膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的手術(shù)效果，本研究收集了中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院及珠海市人民醫(yī)院在2005至2015年間259例分別行2種膽腸吻合術(shù)患者的臨床資料，比較2種術(shù)式的臨床預(yù)后。

對象與方法

一、研究對象

選取2005年1月2015年12月間在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院及珠海市人民醫(yī)院采用膽腸改良襻式吻合術(shù)或膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)進行膽道重建的患者。病例納入標準：①術(shù)后造影檢查顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石已取盡或殘余結(jié)石經(jīng)術(shù)后膽道鏡取盡者；②先天性膽管囊性擴張癥囊性擴張膽管已切除且術(shù)后無殘留囊性病變者；③惡性腫瘤患者至術(shù)后隨訪時仍生存且生存時間至少半年并且無復(fù)發(fā)者；④膽管支架已拔除者；⑤有完整隨訪資料者。排除標準：原發(fā)病灶殘留或有復(fù)發(fā)者[5]。根據(jù)納入和排除標準，共納入259例患者，其中行膽腸改良襻式吻合術(shù)139例患者(改良組)，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)120例患者(對照組)；患者年齡17～83歲，改良襻式膽腸吻合組患者的平均年齡為54.9歲，Roux-en-Y膽腸吻合組患者的平均年齡為53.5歲。改良組中，惡性腫瘤(肝門部膽管癌、胰頭癌等)78例，良性疾病(膽總管囊腫、肝內(nèi)外膽管結(jié)石等)61例；對照組中，惡性腫瘤55例，良性疾病65例。2組患者在性別構(gòu)成、年齡、診斷構(gòu)成、膽道手術(shù)史、聯(lián)合肝切除、吻合口平面及直徑等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。手術(shù)均由同一團隊進行，入組患者均對手術(shù)知情，并已簽署同意書。

表1 改良組及對照組患者的一般資料比較

二、手術(shù)要點

1. 膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

在Treitz韌帶下方15～25 cm處橫斷空腸，游離遠端空腸(膽汁引流襻)并封閉殘端，將膽汁引流襻經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后上提至肝門部與膽管斷端行端側(cè)吻合，然后將近端空腸與距膽腸吻合口40～60 cm處膽汁引流襻行端側(cè)吻合,并將近端空腸與膽支引流襻漿肌層并攏縫合 5～8 cm，以利腸內(nèi)容物通向空腸輸出段，吻合完成后形如英文字母“Y”，見圖1A[5]。

2. 膽腸改良襻式吻合術(shù)

將距Treitz韌帶15～20 cm處的空腸上提至肝門部與膽管斷端行端側(cè)吻合，然后將近端空腸與距膽腸吻合口40～60 cm處膽汁引流空腸襻做側(cè)側(cè)吻合，在距膽腸吻合口近端5 cm處(空腸升支引流襻)以7號絲線穿過該處腸系膜,結(jié)扎空腸升支引流襻，結(jié)扎力度適中，既可以封閉腸管，又不至于力度過大使腸管壞死，見圖1B[6]。

三、檢測指標

包括：①膽汁漏出，術(shù)后病程記錄腹腔引流液顏色及引流液中總膽紅素含量，若患者留置T管引流，則根據(jù)T管造影及彩色多普勒超聲(彩超)結(jié)果分析；②肛門排氣時間，術(shù)后護理記錄肛門開始排氣時間；③急性膽管炎，術(shù)后門診復(fù)查和電話隨訪，如出現(xiàn)反復(fù)右上腹痛、畏寒、發(fā)熱或伴黃疸者為急性膽管炎；④胃排空障礙，術(shù)后出現(xiàn)上腹飽脹伴嘔吐，檢查胃振水音明顯，鼻胃管引流出較多胃液或經(jīng)胃腸造影證實[7]。

圖1　兩種膽腸吻合術(shù)式的示意圖

A：Roux-en-Y 膽腸吻合；B：改良襻式吻合；Ⅰ：膽腸吻合口；Ⅱ：空腸間吻合口；箭頭：膽汁及腸內(nèi)容物流動方向

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　　果

一、改良組與對照組的術(shù)中情況、腸道功能恢復(fù)及住院時間比較

與對照組比較，改良組手術(shù)時間更短、術(shù)中出血更少，腸道功能恢復(fù)及住院時間均更短(P均<0.05)，見表2。

二、改良組與對照組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后改良組出現(xiàn)膽汁漏出4例(2.9%)，對照組出現(xiàn)膽汁漏出13例(10.8%)，改良組術(shù)后膽汁漏出發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。術(shù)后2組患者急性膽管炎及胃排空障礙的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

討　　論

膽道重建是膽道外科的最基本操作之一，其手術(shù)方式多種，目前應(yīng)用最廣泛的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[4]。膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的術(shù)式成熟、療效確切，已廣泛應(yīng)用于肝膽、胰及胃腸道手術(shù)中。膽腸改良襻式吻合術(shù)為近年發(fā)展起來的術(shù)式[5-6, 8]。2種術(shù)式在適應(yīng)證方面基本相同，有研究認為膽腸改良襻式吻合術(shù)在達到類似療效的情況下在手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)等方面有優(yōu)勢，但尚未有相關(guān)大樣本的研究結(jié)果，因此對2種手術(shù)方式的優(yōu)劣尚未有共識。

表2 改良組及對照組患者的術(shù)中情況、腸道功能恢復(fù)時間及住院時間比較±s)

表3 改良組與對照組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較　例(%)

本研究發(fā)現(xiàn)，膽腸改良襻式吻合術(shù)較膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的術(shù)后肛門排氣時間更短，術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快。這可能是由于膽腸改良襻式吻合術(shù)不用離斷空腸，只行腸管結(jié)扎，未破壞正常的電生理傳導(dǎo)，可有效排空膽汁以及腸內(nèi)容，降低腸襻動力障礙發(fā)生率，加快術(shù)后腸道功能恢復(fù)。黃力等[9]比較了改良襻式吻合術(shù)與膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者的術(shù)后腸道電生理活動差異，發(fā)現(xiàn)膽腸改良襻式吻合術(shù)患者術(shù)后內(nèi)環(huán)肌層存在正常Cajal 間質(zhì)細胞，而膽管空腸Roux-en-Y吻合組的正常Cajal 間質(zhì)細胞明顯減少。同時，膽腸改良襻式吻合術(shù)結(jié)扎空腸升支引流襻，明顯減少食物通過膽腸吻合口的機會。因為改良襻式吻合術(shù)的腸道功能恢復(fù)較快，術(shù)后患者可于早期進食，明顯縮短了患者的住院時間，符合目前提出的圍手術(shù)期加速康復(fù)理念。

有研究發(fā)現(xiàn)，膽腸改良襻式吻合術(shù)患者的術(shù)后急性膽管炎發(fā)生率更低，2種膽腸吻合術(shù)式同樣廢用Oddi括約肌的功能，使其阻斷反流物的能力降低，2種術(shù)式的術(shù)后膽道細菌檢出率均有提高[10]。由于Roux-en-Y吻合術(shù)破壞正常的電生理傳導(dǎo)，排空膽汁以及腸內(nèi)容物能力下降，腸襻動力障礙發(fā)生率更高，腸道反流幾率較膽腸改良襻式吻合術(shù)增高，腸液中細菌含量較膽腸改良襻式吻合術(shù)更高，更容易發(fā)生膽道感染，而本研究中發(fā)現(xiàn)2種膽腸吻合術(shù)患者在術(shù)后的急性膽管炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)，有待日后增加樣本量或薈萃分析進行深入研究。本研究亦顯示，改良組的膽汁漏出發(fā)生率低于對照組。感染是導(dǎo)致膽腸吻合術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏出的主要原因之一，而膽腸改良襻式吻合術(shù)出現(xiàn)膽道感染的風(fēng)險更低，其發(fā)生膽汁漏出的可能也更小。有關(guān)其他遠期并發(fā)癥，如膽腸吻合口狹窄等，由于本研究在術(shù)后隨訪僅半年，時間較短，故并未納入本研究之中。

綜上所述，膽腸改良襻式吻合術(shù)較膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)具有更大的優(yōu)勢：①手術(shù)更簡便，術(shù)后恢復(fù)更快，早期進食，尤其適用于高齡、營養(yǎng)狀況差、體質(zhì)弱、黃疸嚴重及惡性腫瘤行姑息性手術(shù)的患者；②不切斷空腸，僅單純腸管結(jié)扎，未破壞正常的電生理傳導(dǎo)，可有效排空膽汁以及腸內(nèi)容物，明顯降低膽道逆行感染的發(fā)生率；③降低術(shù)后膽汁漏出風(fēng)險。因此，膽腸改良襻式吻合術(shù)更符合生理，手術(shù)時間更短，術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后膽汁漏出風(fēng)險較低，優(yōu)于Roux-en-Y吻合術(shù)。

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(本文編輯：林燕薇)

Comparition of clinical efficacy between modified uncut jejunal loop anastomosis and Roux-en-Y choledochojejunostomy

HeZhuocheng,ZhangZhaohui,HuangLi,LiangLijian,LaiJiaming.

2ndDepartmentofGeneralSurgery,ZhuhaiHospitalAffiliatedwithJinanUniversity,Zhuhai519000,China

Correspondingauthor,LaiJiaming,E-mail:jmlai2000@aliyun.com

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between modified uncut jejunal loop anastomosis and Roux-en-Y choledochojejunostomy. MethodsClinical data of 139 patients undergoing modified uncut jejunal loop anastomosis and 120 receiving Roux-en-Y choledochojejunostomy were retrospectively analyzed. The operation time, intraoperative hemorrhage volume, the time of intestinal function recovery, discharge time and postoperative complications were statistically compared between two groups. ResultsCompared with patients undergoing Roux-en-Y choledochojejunostomy, intraoperative hemorrhage was significantly reduced and the operation time, time of first flatus and length of hospital stay were significantly shortened in the modified uncut jejunal loop anastomosis group (allP<0.05). In the modified uncut jejunal loop anastomosis group, the incidence of bile leakage was 2.9% (n=4), significantly lower compared with 10.8% (n=13) in the Roux-en-Y choledochojejunostomy group (P<0.01). The incidence of acute cholangitis and delayed gastric emptying did not significantly differ between two groups (bothP>0.05). ConclusionCompared with Roux-en-Y choledochojejunostomy, the modified uncut jejunal loop anastomosis yields better physiological status, faster postoperative recovery and lower incidence of cholangitis.

Modified uncut jejunal loop anastomosis; Roux-en-Y choledochojejunostomy;

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.09.005

廣東省自然科學(xué)基金(2015A030313079)

519000 珠海，暨南大學(xué)附屬珠海市人民醫(yī)院普外二科(何焯成)；510080 廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(張朝暉，黃力，梁力建，賴佳明)

，賴佳明，E-mail： jmlai2000@aliyun.com

2016-06-06)