黃樹圭　鄧軍　武興杰

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·臨床研究論著·

早中期原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后早期死亡的相關(guān)因素分析

黃樹圭鄧軍武興杰

目的通過對早中期原發(fā)性肝癌患者經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)后早期死亡病例回顧性研究，分析患者術(shù)后早期死亡的相關(guān)因素。方法收集近5年早中期原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后病例，術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例(26例)作為研究組，選取術(shù)后30 d內(nèi)存活病例(50例)作為對照組。收集患者性別、年齡、既往TACE次數(shù)、術(shù)前腫瘤有無假包膜、肝硬化CT分級、術(shù)中碘油用量、是否超選擇栓塞腫瘤供血動脈、肝癌動脈供血類型等8項資料。采用SPSS 19.0 統(tǒng)計分析軟件包將數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)差異的結(jié)果引入Logistic 回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，既往TACE次數(shù)、術(shù)中碘油用量、是否超選擇栓塞腫瘤供血動脈、肝癌動脈供血類型組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肝癌動脈供血類型、既往TACE次數(shù)與早中期肝癌TACE術(shù)后早期死亡相關(guān)性較大(P<0.05)。結(jié)論肝癌動脈供血類型、既往TACE次數(shù)對早中期肝癌TACE術(shù)后短期死亡風(fēng)險的影響較大。

原發(fā)性肝癌；經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)；術(shù)后早期死亡；肝癌供血類型

Postoperative early death; Type of HCC blood supply

原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居惡性腫瘤第五位，腫瘤相關(guān)死亡率居第三位，中國是肝癌的高發(fā)區(qū)[1]。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)目前被認(rèn)為是不可或不愿手術(shù)切除的肝癌患者的主要的治療方法之一[2]。TACE具有瘤灶藥物濃度高、全身副反應(yīng)小、微創(chuàng)等特點，但在臨床工作中我們也觀察到一部分早中期肝癌病例TACE術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至短期內(nèi)死亡[3-4]。為探討早中期肝癌TACE術(shù)后死亡的影響因素，我們收集到近5年來廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院早中期肝癌TACE術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例(26例)為研究組，選取同時期早中期原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后存活病例(50例)作為對照組。

對象與方法

一、研究對象

2010年8月至2015年8月符合研究組納入標(biāo)準(zhǔn)病例共計26例，男22例、女4例，年齡(50.1±13.1)歲，術(shù)前CLIP評分為(2.58±0.58)分，術(shù)后至死亡時間(12.0±7.8)d。另選取早中期肝癌TACE術(shù)后30 d內(nèi)存活病例50例作為對照組，男43例、女7例，年齡(51.1±12.1)歲，術(shù)前CLIP評分為(2.66±0.56)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為原發(fā)性肝癌的患者；②TACE術(shù)治療前CLIP評分0～3分；③TACE術(shù)前、術(shù)中臨床資料完整；④TACE術(shù)治療后30 d內(nèi)因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡者納入研究組；⑤TACE術(shù)治療后30 d內(nèi)存活者納入對照組[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為肝繼發(fā)惡性腫瘤或診斷不明確的患者；②TACE術(shù)前、術(shù)中資料不全者；③肝癌供血支非來自腹腔動脈-肝動脈者；④TACE術(shù)后因非TACE相關(guān)性并發(fā)癥死亡者。

二、標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化CT分級參考文獻(xiàn)[7]。DSA下肝癌動脈供血類型的分類參考文獻(xiàn)[8]。富血供型：一級供血動脈干明顯增粗，二級分支>5支，分支增粗，腫瘤血管豐富，瘤體內(nèi)見廣泛血管網(wǎng)分布，末梢小分支增多，腫瘤染色深，腫瘤區(qū)域出現(xiàn)新生血管或血管湖，并可見不規(guī)則斑片狀染色。中血供型：一級供血動脈增粗，二級分支>5支，分支增粗，一級及二級血管僵硬不規(guī)則瘤體內(nèi)有血管網(wǎng)分布，腫瘤中心區(qū)域出現(xiàn)新生血管。乏血供型：一級供血動脈干不增粗，二級分支≤5支，分支不增粗，瘤體內(nèi)無血管網(wǎng)分布，腫瘤染色淺淡，瘤體內(nèi)供血動脈纖細(xì)不規(guī)則，新生血管少。肝動脈瘺型：一級供血動脈明顯增粗，二級分支顯示不清，腫瘤中心染色濃，并見與肝內(nèi)動脈分支伴行的網(wǎng)格狀或雙軌狀小血管，門靜脈分支或(和)肝靜脈屬支顯影。

三、治療方法

在DSA上采用改良Seldinger穿刺法股動脈穿刺置管，選擇性插管至腹腔動脈造影，根據(jù)腫瘤部位和供血動脈，用造影導(dǎo)管或微導(dǎo)管超選至肝左右動脈或其遠(yuǎn)端分支，盡量避開正常肝組織供血支。先灌注化療藥物順鉑60～90 mg 或奧沙利鉑100 mg，再用超液化碘油3～20 ml+表柔比星30 mg+絲裂霉素8 mg混合乳劑栓塞腫瘤血管，至碘油沉積到腫瘤血管床，最后以適量明膠海綿顆粒栓塞肝葉遠(yuǎn)端動脈分支，復(fù)查造影示腫瘤染色消失，記錄超液化碘油注入量。術(shù)后常規(guī)給予藥物護(hù)肝治療3～6 d。術(shù)后1周、2周、1月各隨訪一次。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　　果

一、早中期肝癌TACE術(shù)后短期死亡相關(guān)影響的單因素分析

研究組與對照組比較，術(shù)前TACE次數(shù)、肝癌動脈供血類型、術(shù)中碘油用量及是否超選擇栓塞腫瘤供血動脈組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

二、早中期肝癌TACE術(shù)后短期死亡相關(guān)影響的Logistic回歸分析

將既往TACE治療次數(shù)、術(shù)中碘油用量、是否超選擇栓塞腫瘤供血動脈及肝癌動脈供血類型作為分析因素，分別納入Logistic回歸模型，并校正年齡、性別、術(shù)前CLIP評分等。其中動脈供血類型設(shè)置為啞變量納入，以富血供型作為參照組。表2顯示，肝癌動脈供血類型中的乏血供型、肝動脈瘺型及既往TACE次數(shù)與早中期肝癌TACE術(shù)后短期死亡相關(guān)性較大。

表1 早中期肝癌TACE術(shù)后短期死亡相關(guān)影響的單因素分析

表2 早中期肝癌TACE術(shù)后短期死亡

討　　論

我國肝癌病人多伴有肝硬化、門靜脈高壓，肝臟儲備功能較差，TACE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，甚至導(dǎo)致患者術(shù)后短期內(nèi)死亡[9]。有研究表明，我國TACE相關(guān)死亡率達(dá)4.1%～9.4%，約78.7%的患者在TACE術(shù)后30 d內(nèi)死亡[10]。而主要的死亡原因有肝衰竭、上消化道出血、肝破裂出血、腎衰竭、肺栓塞及嚴(yán)重感染等。如何在TACE術(shù)前、術(shù)中對患者作出準(zhǔn)確評估，降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，提高TACE術(shù)安全性，是介入放射學(xué)上的重要課題。

肝癌患者TACE術(shù)的預(yù)后不僅取決于腫瘤的發(fā)展階段、術(shù)前肝臟儲備功能，TACE術(shù)本身會造成不同程度的肝功能損害，進(jìn)而影響患者術(shù)后的生存期[11]。肝癌患者隨著TACE 次數(shù)的增多會加重肝硬化程度，以致部分患者不是死于原發(fā)病而且死于肝硬化及其并發(fā)癥。朱康順等[12]研究發(fā)現(xiàn)隨著TACE次數(shù)增多，非超選擇性栓塞組血清中透明質(zhì)酸、人3 型前膠原、4 型膠原、層黏蛋白項指標(biāo)逐步明顯升高；而超選擇栓塞組，TACE 前后上述指標(biāo)的含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究回歸分析中，既往TACE次數(shù)的OR值2.32(95%CI1.29～4.17)表明隨著TACE次數(shù)的增加術(shù)后早期死亡風(fēng)險也在增高；是否超選栓塞腫瘤供血動脈這一因素回歸分析OR值1.67表明不超選栓塞腫瘤供血動脈可能增高術(shù)后早期死亡風(fēng)險，但尚無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能跟研究組樣本量較少有關(guān)。

本研究回歸分析表明肝癌動脈供血類型的不同對TACE術(shù)后短期死亡風(fēng)險有較大影響，其中乏血供型、肝動脈瘺型較富血供型肝癌TACE術(shù)后短期死亡風(fēng)險顯著增高。根據(jù)史躍等[8]對200例原發(fā)性肝癌肝動脈供血類型及TACE術(shù)后近、中期療效的研究，富血供型、中血供型、乏血供型及肝動脈瘺型4種類型的肝癌療效依次降低。在應(yīng)用同等劑量的化學(xué)治療藥物、碘化油及栓塞劑對不同供血類型肝癌的TACE治療中，進(jìn)入腫瘤血管床的藥物、栓塞劑的比例各有不同。乏血供型、肝動脈瘺型肝癌治療中存在化學(xué)治療藥、碘化油、栓塞劑的反流、分流，這可能是術(shù)后短期死亡率高于富血供型的主要原因。

綜上所述，肝癌動脈供血類型、既往TACE次數(shù)這兩個因素對早中期肝癌TACE術(shù)后短期死亡風(fēng)險的影響較大。因此我們認(rèn)為，肝癌TACE術(shù)前評估除了肝癌分期、全身各臟器功能評估外，還應(yīng)將肝癌動脈供血類型及既往TACE次數(shù)納入術(shù)前評估范圍，這樣有利于提高肝癌TACE的安全性。

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Analysis of related factors of early death after transcatheter arterial chemoembolization for patients with early- and middle-stage primary hepatocellular carcinoma

HuangShugui,DengJun,WuXingjie.

InterventionalRoomofMedicalImagingDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofGuangdongPharmaceuticalUniversity,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor,WuXingjie,E-mail:wuxingjie3000@163.com

ObjectiveTo retrospectively analyze the clinical data of patients diagnosed with early- and middle-stage primary hepatocellular carcinoma (HCC) with early death after transcatheter arterial chemoembolization (TACE) and investigate the factors related to postoperative early death after TACE. MethodsClinical data of patients diagnosed with early- and middle-stage primary HCC undergoing TACE were collected in the recent 5 years. Twenty six patients who died within 30 d after TACE were allocated into the study group, and 50 cases who survived within postoperative 30 d were recruited as normal controls. Sex, age, frequency of previous TACE, the incidence of pseudocapsule tumor before TACE, CT classification of liver cirrhosis, intraoperative quantity of lipiodol use, superselective embolization of tumor-feeding arteries and type of arterial blood supply were obtained. SPSS 19.0 software package was used for univariate analysis. The factors with statistical significance were incorporated into the binary logistic regression analysis. ResultsUnivariate analysis revealed that frequency of previous TACE, intraoperative quantity of lipiodol use, superselective embolization of tumor-feeding arteries and type of arterial blood supply significantly differed between the study and control groups (allP<0.05). Binary logistic regression analysis demonstrated that type of arterial blood supply and frequency of previous TACE were correlated with early death after TACE (bothP<0.05). ConclusionType of arterial blood supply and frequency of previous TACE are significant influencing factors of early death after TACE in patients with early- and middle-stage primary HCC.

Primary hepatocellular carcinoma; Transcatheter arterial chemoembolization;

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.09.009

510080 廣州，廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科介入導(dǎo)管室

，武興杰，E-mail:wuxingjie3000@163.com

2016-04-06)(本文編輯：楊江瑜)