鄧建平，張治平，黃雁翔，黃 偉，鄒小梅，楊成錦

皮膚惡性腫瘤致顏面部大面積軟組織缺損修復的臨床體會

鄧建平，張治平，黃雁翔，黃 偉，鄒小梅，楊成錦

（高州市人民醫(yī)院整形外科廣東 高州525200）

目的：探討采用不同類型皮瓣或顳筯膜瓣修復因皮膚惡性腫瘤所致顏面部大面積軟組織缺損的方法及臨床療效。方法：本組共21例患者，腫瘤切除后均造成顏面部大面積缺損，平均缺損面積達5.0cm×8.5cm。除了常用的額部皮瓣修復外，筆者選擇顳頂筋膜瓣轉(zhuǎn)移加植皮術修復顳部大面積軟組織缺損，雙側(cè)額瓣法修復鼻部洞穿性缺損。結(jié)果：21例顏面部軟組織缺損均經(jīng)過一期或二期修復手術，所有皮瓣均成活，形態(tài)滿意，功能恢復良好。結(jié)論：修復顏面部不同部位復雜的大面積軟組織缺損，選擇不同類型皮瓣或顳筯膜瓣進行修復可以獲得良好的治療效果。

面部軟組織缺損，修復，額部皮瓣；顳筯膜瓣

皮膚癌是老年人常見的惡性腫瘤之一，其中以基底細胞癌和鱗狀細胞癌最為常見，約占皮膚癌的90%。皮膚癌好發(fā)于顏面部及頸部，當瘤體生長侵犯顏面部較大范圍時，受限于眼、鼻、口等周圍器官形態(tài)和功能的保留，以及患者全身情況對手術耐受程度的影響，增加了腫瘤切除后創(chuàng)面修復的難度［1］。2008年5月-2016年6月，筆者采用鄰近頭皮瓣，島狀皮瓣，額部皮瓣，雙側(cè)額瓣法，顳頂筋膜瓣轉(zhuǎn)移+植皮法，等多種術式，通過一期或二期手術完成了21例各類復雜大面積軟組織缺損的修復，均取得了良好的效果。

1　資料和方法

1.1一般資料：本組 21 例（男 13 例，女 8 例），年齡 55 ～91 歲，65歲以上者14 例，超過60%；病程 2～11年，平均 6年。其中鱗狀上皮癌 1例，基底細胞癌 20例。腫瘤擴大切除后均造成顏面部大面積軟組織缺損，最小的缺損約4.0cm×4.5cm，最大的缺損7.5cm×16.5cm。平均缺損面積達5.0cm×8.5cm。缺損的部位：額及顳部缺損者7例，頰部缺損者3例，顴部缺損者2例，鼻伴面部缺損者9例，其中5例伴有鼻部洞穿性缺損。

1.2麻醉：手術均在靜脈復合麻醉下進行，同時配合局部行局部浸潤麻醉，以減少術中出血。

1.3手術方法：顏面部惡性腫瘤行擴大根治術，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)及所在部位，距瘤體緣1.0～3.0cm作切口，切除深度一般切至深筋膜層甚至骨層，部分鼻及鼻翼部腫瘤采取全層切除。所有患者術中分別在切除標本的基底部以及 3、6、9、12 點取材，術中做快速冰凍，以保證無腫瘤組織殘留。依切除瘤體后組織缺損的部位、大小及局部情況，分別采用不同的皮瓣進行修復。額部缺損主要選擇鄰近頭皮瓣加植皮術一期修復。顴部及面頰部大面積缺損多采用額部帶蒂皮瓣修復，三周后行二期皮瓣斷蒂手術。顳部大面積缺損伴骨質(zhì)外露修復辦法是采用了顳頂筋膜瓣轉(zhuǎn)移加植皮術修復。在同側(cè)顳頂部設計“T”形切口，于顳淺筋膜淺層平面上銳性剝離頭皮，從深面剝離并掀起顳淺筋膜；顯露并設計切取充裕的顳筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋顳部骨外露部位，注意保護好筋膜瓣中顳淺動、靜脈，蒂寬約 2 cm以上。筋膜瓣表面可切取斷層或全層皮片移植。鼻部惡性腫瘤切除后造成外鼻缺損患者，大部分可以通過額瓣修復，其優(yōu)點是血供確切，修復范圍大，可以修復外鼻任何范圍的缺損［2］。洞穿性鼻缺損通常包括皮膚、黏膜、軟骨與骨的全層缺損，多因切除惡性腫瘤、感染、外傷等所致。臨床上對鼻洞穿性缺損的修復十分棘手［3］。5例洞穿性缺損修復方法：一般根據(jù)鼻翼內(nèi)側(cè)缺損大小在同側(cè)額部設計滑車上動脈為蒂島狀皮瓣。翻轉(zhuǎn)作襯底修復內(nèi)側(cè)缺損，另一側(cè)的額部皮瓣則選擇帶蒂旋轉(zhuǎn)至受區(qū)覆蓋修復鼻外部缺損，供瓣區(qū)用中厚皮片植皮修復。3個月復診進行了二期皮瓣斷蒂+皮瓣臃腫修薄術。

2　結(jié)果

本組21例，除了2例顳部缺損應用顳頂筋膜瓣轉(zhuǎn)移+植皮法一期修復。其余患者選擇鄰近帶蒂皮瓣修復，供瓣區(qū)同期植皮修復；多數(shù)患者3周后進行了二期皮瓣斷蒂+皮瓣臃腫修薄術，皮瓣均成活良好。出院后大部分患者未接受放療。隨訪6個月至8年，其中1例術后2年局部腫瘤復發(fā)，再次行手術擴大切除及局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復后至今3年未有復發(fā)。剩下的患者惡性腫瘤均未無復發(fā)，移植的皮瓣與周圍皮膚在顏色、質(zhì)地等方面匹配良好，患者對術后面部形態(tài)及外觀滿意。

3　典型病例

3.1病例1：某男，82歲，因“左側(cè)面頰部皮膚潰瘍一年半，加重3個月”入院。?？魄闆r：左側(cè)面頰部可見一約4.5cm×5.5cm的潰瘍，局部可見大量壞死組織及血性滲出，以“左側(cè)面部皮膚癌”收治入院。手術前病理活檢示基底細胞癌，已侵蝕肌層，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；擴大根治切除后局部軟組織缺損約6.5cm×8.5cm，左側(cè)額部設計6.5cm×13.5cm皮瓣旋轉(zhuǎn)修復左側(cè)面頰部皮膚缺損。額部皮瓣供區(qū)植以皮片，皮瓣全部成活。1個月后復診皮瓣生長良好，患者對手術效果滿意（見圖1～3）。

圖1　左面部基底細胞癌術前

圖2　術中切取額部帶蒂皮瓣

圖3　術后1個月復查相片

3.2病例2：某男，63歲，左顳部皮膚潰爛4年入院。專科情況：于左顳部可見一約4.5cm×4.5cm的包塊，呈暗灰色，局部潰爛，入院后經(jīng)病理檢查示：基底細胞癌。擴大切除顳部腫瘤后左顳部皮膚缺損6.5cm×6.5cm并伴有骨外露區(qū)面積約3.0cm×3.5cm，切取顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋顳部骨外露部位，取全層皮片覆蓋顳淺筯膜，加壓包扎，掀起的顳部頭皮瓣恢復原位并縫合。手術一期完成，手術順利，術后恢復良好，隨訪半年未見復發(fā)（見圖4～7）。

圖4　左顳部基底細胞癌

圖5　切取顳筯膜瓣覆蓋顳部骨外露部位

圖6　游離植皮

圖7　術后3個月復查

3.3病例3：某女，77歲，因“鼻部灰色樣腫物8年，潰爛，增長加快1年”入院。?？魄闆r：鼻部可見3.5cm×4.5cm深褐色腫物，表面潰破結(jié)痂，腫瘤邊界不齊。診斷“鼻部基底細胞癌”。手術室前病理活檢示基底細胞癌，已侵蝕鼻腔粘膜，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。擴大根治切除后形成右鼻部洞穿性缺損，內(nèi)側(cè)鼻翼及鼻腔缺損約2.5cm×3.0cm，外部皮膚缺損約5.0cm×7.5cm。設計右側(cè)滑車上動脈為島狀蒂額肌瓣翻轉(zhuǎn)作為襯里，左側(cè)設計5.5cm×7.5cm額部皮瓣旋轉(zhuǎn)修復鼻外部皮膚缺損。3個月后復診，二期行皮瓣斷蒂及皮瓣臃腫修整術。術后復診1年，腫瘤未見復發(fā)，鼻腔通暢，外觀滿意（見圖8～11）。

圖8　右側(cè)鼻部基底細胞癌

圖9　同側(cè)島狀蒂額肌瓣翻轉(zhuǎn)作為襯里

圖10　對側(cè)額部皮瓣旋轉(zhuǎn)修復鼻外部皮膚缺損

圖11　斷蒂術后3個月復診

4　討論

面部惡性腫瘤常會造成大面積軟組織缺損，有時伴有局部缺血組織外露。在對顏面部皮膚軟組織缺損進行創(chuàng)面修復的時候，要求修復皮膚軟組織不僅要將創(chuàng)面完全覆蓋，而且還要恢復面部功能［4］。單純采用植皮方法雖然可以滿足其面積大小需要，但未能修補缺損的軟組織，因此無法恢復其正常的形態(tài)和功能。局部皮瓣是在受區(qū)臨近部位形成的皮瓣，皮膚色澤、質(zhì)地與受區(qū)一致，皮瓣轉(zhuǎn)移操作簡便，是最常用的皮瓣移植術［5］。本組病例中，根據(jù)不同部位的缺損筆者采用不同鄰近皮瓣進行修復，并且根據(jù)缺損創(chuàng)面的形狀，可靈活應用不同形狀的局部皮瓣［6］。額部大面積軟組織缺損采用鄰近頭皮瓣加植皮術。額部皮瓣含有顳淺動、靜脈的額支，血管管徑較粗，位置恒定，以顳淺動脈額支為蒂的額部皮瓣適用于修復同側(cè)顴部及頰部的大面積軟組織缺損。額部皮瓣血運一般依靠滑車上動脈和顳淺動脈提供，它是鼻尖和雙側(cè)鼻翼較大面積缺損的首選修復皮瓣［7］，可適用于鼻背部或鼻側(cè)部較大缺損。應用上述皮瓣修復時遵守寧近勿遠，就近取材原則。采取鄰位皮瓣技術進行即刻修復，術后不僅可使患者面部的基本功能得以恢復，還能使患者的面部形態(tài)保留較好的美容效果［8］。

顳部是指額部的兩側(cè)，發(fā)生于該處的皮膚癌的治療較為棘手。為徹底切除病灶防止復發(fā)，病灶切除后常繼發(fā)大面積皮膚軟組織缺損，常伴有骨外露。由于同側(cè)額部皮瓣的蒂部也被破壞，因此無法利用額部皮瓣修復。筆者采用顳頂筋膜瓣轉(zhuǎn)移加植皮術修復。顳深和顳中動脈肌支為顳肌供血，由于顳深和顳淺動脈間有豐富的吻合，僅靠顳淺動脈也能滿足顳肌的供血，以此解剖學依據(jù)設計成以顳淺血管為蒂的翻轉(zhuǎn)顳筯膜瓣［9］，形成了以顳淺血管為蒂的翻轉(zhuǎn)顳頂筯膜瓣。而帶有軸行血管的顳筋膜瓣，則有更良好的血供，抗感染力強，顳筋膜瓣的血管蒂長約2～3cm，最大面積可達17cm×14cm，厚度2～5mm［10］，能取得更大的組織量和更長的長度，可以修復跨區(qū)的缺損和較大的缺損。帶血管蒂的筋膜瓣血運豐富，在其表面植皮容易成活［11］。切取顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋顳部骨外露部位，取全層皮片游離移植缺損部，打包堆輕加壓包扎，壓力過小不易建立血運，過大則易造成血運障礙，供瓣區(qū)頭皮直接縫合亦需加壓包扎。愈后皮膚色澤相近，外觀豐滿而不臃腫。

一些嚴重的鼻部基底細胞癌造成的破壞，手術根治后造成的洞穿性缺損，治療也極為棘手。以滑車上動脈為主要血供的額部皮瓣臨近鼻部，質(zhì)地、色澤、厚度與鼻部最相近，為鼻再造手術首選供區(qū)［12］。手術要根據(jù)缺損的程度進行設計。鼻襯底在修復鼻部洞穿性缺損非常重要，合格的鼻襯里應具備三個條件: 薄，柔軟以及血供良好［13］。筆者選擇了雙側(cè)額部皮瓣，一般根據(jù)鼻翼內(nèi)側(cè)缺損大小在同側(cè)額部設計滑車上動脈島狀蒂皮瓣。翻轉(zhuǎn)作襯底修復內(nèi)側(cè)缺損，另一側(cè)的額部皮瓣則選擇帶蒂旋轉(zhuǎn)至受區(qū)覆蓋修復鼻部缺損。選擇在3個月以后行二期修復，進行皮瓣斷蒂及皮瓣臃腫修整術。不僅保持鼻腔的通暢，還較好地恢復并改善患者的外觀。取得了良好的臨床效果。

當遇到需要修復顏面部不同部位復雜的大面積軟組織缺損時候，僅單純采用植皮或鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移難于滿足修復需要。除了常用的額部皮瓣修復外，筆者選擇顳頂筋膜瓣轉(zhuǎn)移加植皮術修復顳部大面積軟組織缺損，雙側(cè)額瓣法修復鼻部洞穿性缺損。取得了比較滿意的治療效果。不但可滿足腫瘤切除后顏面部大面積軟組織缺損修復的需要，恢復重建了的面部外觀及功能，還可滿足患者的美容需求。值得臨床參考。

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編輯/張惠娟

Clinical experience of a large area of facial soft tissue defect repair after skin malignancies excision

DENG Jian-ping，ZHANG zhi-ping，HUANG Yan-xiang，HUANG Wei，ZOU Xiao-mei，YANG cheng-jin
（Department of Plastic Surgery，Gaozhou People's Hospital，Gaozhou 525200，Guangdong，China）

ObjectiveTo discuss the surgical methods and clinical efficacy of the different types of skin flap or temporal fascia flap in repairing of the large facial soft tissue defect that caused by the skin cancer.MethodsIn the group of 21 patients with large facial defect （average 5.0cm×8.5cm） after tumor resection，we repaired the soft tissue defect with the frontal flap，or the temporal fascia flap with skin graft，and use the double frontal flap in the nasal defect.ResultsAll the 21 cases of facial soft tissue defect were repaired in one or two surgery， and all flaps were alive with satisfied appearance and function.Conclusion It can be effectively treated through different types of skin flap or temporal fascia flap in repairing the large and complex facial soft tissue defect in different parts.

facial soft tissue defect；repair；frontal flap；temporal fascia flap

R622

A

1008-6455（2016）09-0008-03

2016-05-02

2016-08-09