肖翔轅，黎 凍，莫海雁，梁 堅(jiān)，梁海潔

·眼耳鼻美容·

鼻中隔軟骨及耳廓軟骨在鼻延長(zhǎng)中的靈活應(yīng)用

肖翔轅，黎 凍，莫海雁，梁 堅(jiān)，梁海潔

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院美容整形外科廣西 南寧530007）

目的：探討在不同鼻中隔先天條件和鼻中隔軟骨片切取大小情況下，靈活選用不同的鼻中隔軟骨與耳軟骨處理技術(shù)組合完成鼻延長(zhǎng)的方法。方法：通過開放入路，松解下外側(cè)軟骨，常規(guī)方法顯露鼻中隔軟骨，根據(jù)不同情況選用保留L支架的鼻中隔軟骨延伸移植技術(shù)、不保留L支架的鼻中隔翻轉(zhuǎn)成形技術(shù)、耳軟骨鼻尖移植物、鼻中隔軟骨鼻小柱支撐移植物、耳軟骨復(fù)合鼻中隔軟骨鼻小柱支撐移植物、耳軟骨穹窿重建移植物等技術(shù)相組合，并結(jié)合下外側(cè)軟骨縫合技術(shù)完成短鼻延長(zhǎng)。結(jié)果：本組51例短鼻患者，隨訪其術(shù)后3～15個(gè)月，7例患者鼻延長(zhǎng)效果欠佳，余44例患者短鼻改善明顯。結(jié)論：在開放式鼻整形中根據(jù)患者鼻中隔先天條件及獲取鼻中隔軟骨移植片大小采取不同的鼻中隔軟骨與耳軟骨處理技術(shù)組合，結(jié)合鼻軟骨縫合技術(shù)可有效的矯正短鼻畸形

短鼻；鼻中隔軟骨；耳廓軟骨；鼻中隔延伸移植；鼻中隔翻轉(zhuǎn)成形；穹窿重建移植

短鼻畸形矯正的技術(shù)難點(diǎn)及要點(diǎn)在于以自體軟骨構(gòu)建新的強(qiáng)有力的鼻尖支架，實(shí)現(xiàn)鼻尖下旋及增加鼻尖凸出度。2013年9月-2016年1月期間筆者所在科室嘗試以自體鼻中隔軟骨加耳軟骨移植的開放式綜合鼻整形技術(shù)矯正短鼻或攣縮鼻畸形，摸索出一套鼻中隔軟骨加耳軟骨的組合應(yīng)用策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

本組就醫(yī)者共51人，均為女性。年齡18～47歲，其中5例為單純假體隆鼻術(shù)后攣縮鼻，余46例為短鼻初次鼻整形，51例中有47例伴有鞍鼻，45例伴有鞍鼻并蒜頭鼻。

2　手術(shù)方法

2.1右耳局麻后，自對(duì)耳屏上方對(duì)耳輪與耳甲交界部作切口，切取右耳甲軟骨附帶軟骨膜，切口6-0尼龍線縫合，耳甲前后油釘加壓后，耳軟骨移植物放入生理鹽水中備用。

2.2鼻部局麻后，鼻小柱倒“V”切口結(jié)合鼻內(nèi)軟骨邊緣切口切開，沿軟骨膜淺面剝離掀起鼻被覆軟組織，顯露雙側(cè)上、下外側(cè)軟骨。離斷下外側(cè)軟骨外側(cè)腳頭側(cè)緣與上外側(cè)軟骨尾側(cè)緣纖維、軟骨連接及下外側(cè)軟骨外側(cè)腳之間的鼻尖懸韌帶、內(nèi)側(cè)腳間纖維，顯露鼻中隔軟骨前緣。

2.3鼻中隔軟骨部術(shù)中測(cè)量：常規(guī)方法剝離顯露鼻中隔軟骨，以鼻中隔剝離子貼著鼻中隔軟骨與犁骨結(jié)合部向深部滑行，當(dāng)鼻中隔剝離子觸及篩骨垂直板質(zhì)地時(shí)，標(biāo)記后鼻中隔角前緣在鼻中隔剝離子上投影線。取出剝離子測(cè)量，投影線到剝離子頂端的距離，此距離一定程度上反應(yīng)鼻中隔軟骨部的長(zhǎng)度。以此距離是否大于30mm作為選擇不同技術(shù)組合策略搭建新鼻尖支架的依據(jù)，

2.4當(dāng)測(cè)得距離大于30mm時(shí)，選擇保留鼻中隔L形支架的鼻中隔延伸移植技術(shù)，L形支架的頭側(cè)和前端保留10mm寬度。根據(jù)切取的鼻中隔軟骨片大小選擇不同的鼻中隔軟骨與耳軟骨處理技術(shù)組合：

2.4.1策略①：當(dāng)切取的鼻中隔軟骨片長(zhǎng)度≥25mm，寬度≥20mm時(shí)，采用鼻中隔軟骨雙側(cè)鼻中隔延伸撐開移植加鼻小柱支撐移植，結(jié)合耳軟骨“帽狀”、“盾牌狀”鼻尖移植物應(yīng)用［1-2］。

2.4.2策略②：當(dāng)切取的鼻中隔軟骨片25mm＞長(zhǎng)度≥20mm，20mm＞寬度≥10mm時(shí)，采用鼻中隔軟骨單側(cè)鼻中隔延伸移植加鼻小柱支撐移植，結(jié)合耳軟骨“帽狀”、“盾牌狀”鼻尖移植物應(yīng)用［3-4］。

2.4.3策略③：當(dāng)切取的鼻中隔軟骨片20mm＞長(zhǎng)度≥15mm，20mm＞寬度≥10mm時(shí)，鼻中隔軟骨片優(yōu)先保證切取寬度大于5mm的盡可能長(zhǎng)而硬的軟骨條作為鼻中隔單側(cè)延伸移植物，剩余的鼻中隔軟骨片被兩條4～5mm寬的耳軟骨條包夾形成鼻小柱支撐移植物。剩余耳軟骨形成“帽狀”鼻尖移植物。

2.4.4策略④：當(dāng)切取的鼻中隔軟骨片長(zhǎng)＜15mm，寬＜10mm時(shí)，以切取的整塊軟骨片作為單側(cè)鼻中隔延伸移植物，用包含耳甲艇和耳甲腔的整片耳廓軟骨縱向切分形成兩片寬大的兩面均有耳軟骨膜的耳軟骨片制成穹窿重建移植物進(jìn)一步下旋鼻尖、增加鼻尖凸出度（圖1）。

圖1　耳軟骨穹窿重建移植物

2.5當(dāng)測(cè)得距離小于30mm時(shí)，選擇不保留鼻中隔L支架鼻中隔翻轉(zhuǎn)成形技術(shù)，根據(jù)患者鼻中隔強(qiáng)度選擇不同的翻轉(zhuǎn)方法：

2.5.1策略⑤：鼻中隔軟骨具有一定硬度時(shí)，在距離鼻中隔軟骨頭側(cè)緣與鼻骨、上外側(cè)軟骨結(jié)合部10mm以遠(yuǎn)，以圖2所示采取大“L”形翻轉(zhuǎn)方法形成新的前下徙的鼻中隔前緣。結(jié)合耳軟骨長(zhǎng)條加強(qiáng)新鼻中隔前緣的鼻小柱支撐效果，剩余耳軟骨形成“帽狀”鼻尖移植物。

圖2　鼻中隔大“L”形翻轉(zhuǎn)成形

2.5.2策略⑥：鼻中隔軟骨較軟時(shí)，如圖3所示采取“喇叭形”前后翻轉(zhuǎn)的方法形成新的前下徙的鼻中隔前緣。結(jié)合耳軟骨長(zhǎng)條加強(qiáng)新鼻中隔前緣的鼻小柱支撐效果，剩余耳軟骨形成“帽狀”鼻尖移植物。

圖3　鼻中隔“喇叭形”翻轉(zhuǎn)成形

2.65-0PDS線行雙側(cè)下外側(cè)軟骨外側(cè)腳間褥式縫合，縫線穿行于鼻中隔延伸移植物或前下徙的鼻中隔前部。

2.7合并鞍鼻者于鼻根鼻背區(qū)軟骨及鼻骨淺面置入柳葉形膨體。鼻腔深部填塞膨脹海綿，鼻區(qū)膠布及熱塑板外用加壓塑型。

3　結(jié)果

3.1本組51例患者隨訪3～15個(gè)月，有7例醫(yī)患雙方均認(rèn)為改善效果欠佳.余44例患者對(duì)術(shù)后鼻延長(zhǎng)效果表示滿意

3.2典型病例

3.2.1病例1：如圖4所示，某女，31歲，因短鼻、鞍鼻并蒜頭鼻就診。術(shù)前示鼻尖上旋過度，鼻根鼻梁凸出度不足，鼻尖鼻翼稍寬。予行策略③鼻中隔軟骨單側(cè)鼻中隔延伸移植、耳軟骨包夾鼻中隔軟骨復(fù)合鼻小柱支撐移植，耳軟骨鼻尖三層“帽子”移植，鼻翼基底切除，柳葉形膨體置入。

圖4　典型病例1，短鼻、鞍鼻并蒜頭鼻經(jīng)策略③治療前后，術(shù)后見鼻尖下旋、鼻尖凸度增加

3.2.2病例2：如圖5所示，女，18歲，因短鼻、鞍鼻并蒜頭鼻就診。術(shù)前示鼻尖上旋過度，鼻根鼻梁凸出度不足，鼻尖圓鈍肥大。予行策略④鼻中隔軟骨單側(cè)鼻中隔延伸移植、耳軟骨穹窿重建移植、鼻翼基底切除，柳葉形膨體置入，硅膠隆頦。

圖5　典型病例2，短鼻、鞍鼻并蒜頭鼻采取策略④治療前后，術(shù)后示鼻尖下旋、鼻尖凸度增加

3.2.3病例3：如圖6所示某女，47歲，因鼻尖成形術(shù)后攣縮鼻就診。術(shù)前示鼻尖上旋過度。予行策略⑤鼻中隔大“L”翻轉(zhuǎn)成形，結(jié)合耳軟骨長(zhǎng)條加強(qiáng)新鼻中隔前緣的鼻小柱支撐效果，剩余耳軟骨形成“帽狀”鼻尖移植物。

圖6　典型病例3，攣縮鼻采取策略⑤治療前后，術(shù)后示鼻尖下旋、鼻尖凸度增加

3.2.4病例4：如圖7所示，某女24歲，重度短鼻并鞍鼻。術(shù)前示鼻尖嚴(yán)重上旋，鼻根鼻梁鼻尖凸出度均不足，鼻翼寬大。予行策略⑥鼻中隔“喇叭形”前后翻轉(zhuǎn)成形。結(jié)合耳軟骨長(zhǎng)條加強(qiáng)新鼻中隔前緣的鼻小柱支撐，鼻翼基底切除，柳葉形膨體置入。

圖7　典型病例4，重度短鼻并鞍鼻采取策略⑥治療前后，術(shù)后示鼻尖下旋、鼻尖凸度增加

4　討論

短鼻畸形（包括攣縮鼻）畸形的治療中，需采用自體軟骨移植重構(gòu)強(qiáng)有力的鼻尖支架，這一理念已被越來越醫(yī)師接受。自體肋軟骨作為一種纖維軟骨，質(zhì)地比較堅(jiān)硬，可供切取的量大，是較為理想的材料，但是胸部瘢痕、血?dú)庑氐炔l(fā)癥問題影響其推廣應(yīng)用。耳軟骨作為彈性軟骨、質(zhì)地較為柔軟，且具有天然的弧度，更常見于用來做成各種“帽狀”、“盾牌狀”鼻尖移植物［5］。鼻中隔軟骨作為一種透明軟骨，質(zhì)地較耳軟骨堅(jiān)硬，且較為平直，中外許多文獻(xiàn)報(bào)道［2-4，6-9］都將其作為重構(gòu)強(qiáng)有力鼻尖支架的主要材料。

常規(guī)的鼻中隔軟骨移植技術(shù)在切取鼻中隔移植軟骨時(shí)，為了維持鼻中隔的穩(wěn)定性，需要保留背側(cè)和尾側(cè)具有一定寬度的“L”形鼻中隔支架［6-9］，這就限制了切取鼻中隔移植軟骨片的大小。黃種人的鼻中隔是較白種人更小，而且根據(jù)筆者所接診的這一組短鼻患者情況來看，不同籍貫、地域的黃種人鼻中隔大小甚至質(zhì)地也有很大的不同。在保留足夠?qū)挾鹊谋侵懈鬖支架前提下，能夠切取的鼻中隔量也會(huì)有很大不同。

當(dāng)切取足量的鼻中隔軟骨時(shí)，采用Bahman［1］和陳小平［2］報(bào)道用鼻中隔軟骨制成雙側(cè)鼻中隔延伸撐開移植物加鼻小柱支撐物獲得的效果是明顯的，此為前述策略①，但在筆者研究的51例病例中，僅有2例能夠切取足夠大小鼻中隔軟骨片實(shí)施這一策略。切取量稍不足時(shí)筆者借鑒Jong DH［8］和王昕［9］的鼻中隔軟骨“X”形移植方法，此為策略②。這一方法對(duì)于切取的鼻中隔軟骨大小仍有一定要求，筆者的經(jīng)驗(yàn)與王昕［9］報(bào)道的較為接近。早期病例中筆者曾放寬這一指征，出現(xiàn)效果欠佳3例，2例為有限軟骨優(yōu)先保證鼻中隔延伸，術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)鼻尖凸出度不足。1例為優(yōu)先保證鼻小柱支撐，術(shù)后早期即顯示鼻尖上旋矯正不足。在這策略①和②中，耳軟骨均作為鼻尖移植物用以修飾鼻尖輪廓，并有輕微輔助下旋凸出鼻尖的效果。

當(dāng)切取鼻中隔軟骨量無法滿足策略②的指征時(shí)，筆者選擇用耳軟骨來輔鼻小柱支撐，盡量保留切取鼻中隔軟骨的長(zhǎng)度以確保鼻中隔延伸量，此時(shí)能夠用以鼻中隔支撐的鼻中隔軟骨從長(zhǎng)度和寬度來說已不足，借鑒建筑行業(yè)“鋼筋混凝土”原理。以耳軟骨長(zhǎng)條作為“水泥”，此段較小的鼻中隔軟骨片和和鼻中隔延伸移植物頂端部分作為“鋼筋”。實(shí)質(zhì)上是也改變了鼻中隔延伸移植物與鼻小柱支撐移植物的連接方式，不是常規(guī)的鼻中隔軟骨移植物之間的重疊固定，而是用耳軟骨作為連接，鼻中隔軟骨移植物之間“緣對(duì)緣”的拼接。此為策略③，在使用此策略時(shí)，出現(xiàn)了2例術(shù)后效果欠佳，均因切取鼻中隔軟骨片長(zhǎng)度未達(dá)指征，術(shù)后出現(xiàn)鼻尖下旋效果不明顯。當(dāng)切取鼻中隔軟骨片寬度未達(dá)策略③的指征時(shí)，無論長(zhǎng)度是否達(dá)到策略③的指征要求，均已沒有鼻中隔軟骨來制備鼻小柱支撐移植物了，筆者采用方法與倪云志［10］類似，此為策略④，不同的是筆者選用的耳軟骨不僅包含耳甲艇還包含了部分耳甲腔。韓國(guó)棟［11］報(bào)道的方法將保留軟骨膜的兩層耳軟骨鏡像重疊作為鼻中隔延伸移植物，經(jīng)6～12個(gè)月隨訪也能獲得有效的鼻中隔支撐。張治家［12］、Firat C［13］及Vasani SS［14］的文獻(xiàn)報(bào)道中均提示保留耳軟骨移植物的雙側(cè)軟骨膜，可使得軟骨移植物保留了更好的生物力學(xué)性能，且術(shù)后遠(yuǎn)期軟吸收減少。因此耳軟骨的應(yīng)用應(yīng)不限于層疊的鼻尖移植物，可考慮將其應(yīng)用到鼻中隔延伸和鼻小柱支撐，甚至直接制成“仿生”的下外側(cè)軟骨穹窿，在已有穩(wěn)固的鼻中隔延伸基礎(chǔ)上，進(jìn)一步下旋、凸出鼻尖。

筆者接診的病例中，有相當(dāng)多的重度短鼻患者是不接受肋軟骨移植，往往她們的鼻中隔軟骨更小、更軟。保留鼻中隔“L”形支架的鼻中隔移植技術(shù)不適用于這些情況。對(duì)于已經(jīng)明確拒絕肋軟骨移植的短鼻患者，對(duì)鼻中隔軟骨部大小沒有準(zhǔn)確評(píng)估便進(jìn)行鼻中隔軟骨切取將使手術(shù)陷入被動(dòng)。筆者早期就曾有1例病例，切取的軟骨片過小，導(dǎo)致術(shù)后效果欠佳。因此，筆者在術(shù)中切取軟骨前均常規(guī)測(cè)量鼻中隔軟骨部。對(duì)于過小的鼻中隔，直接采用不保留鼻中隔“L”形支架的鼻中隔翻轉(zhuǎn)成形技術(shù)。

鼻中隔成形技術(shù)多用于某些歪鼻病例的治療［15，16］。Chang YL［17］于2010年報(bào)道將鼻中隔成形方法用于重度短鼻延長(zhǎng)。徐航［18］于2012年報(bào)道將鼻中隔成形方法用于美容性鼻尖成形術(shù)。他們的方法均需要將大片鼻中隔軟骨切取于體外進(jìn)行拼接后再回植成形新的鼻中隔支撐結(jié)構(gòu)。筆者采用的鼻中隔成形方法無需在體外進(jìn)行拼接成形。其原理參考了徐海艇［19］的研究成果：鼻中隔軟骨的前中隔角和中心區(qū)域較薄，與鼻骨、上頜骨鼻嵴、篩骨垂直板和犁骨交界的區(qū)域均有增厚。策略⑤的大“L”翻轉(zhuǎn)是將與犁骨交界的較厚區(qū)域移動(dòng)到鼻中隔頭側(cè)緣，用以推進(jìn)鼻中隔前緣。此技術(shù)要求鼻中隔軟骨具有一定的強(qiáng)度，否則遠(yuǎn)期可能會(huì)出現(xiàn)鼻尖凸出度減少。策略⑥保留了上頜骨鼻嵴交界區(qū)和部分鼻骨交界區(qū)厚度較大鼻中隔軟骨，用以作為翻轉(zhuǎn)的軟骨片固定的基座。而翻轉(zhuǎn)到前方的部分是原鼻中隔軟骨與篩骨垂直板交界區(qū)以及與犁骨交界區(qū)，還有部份接近于與鼻骨交界區(qū)。這些較厚的區(qū)域與原鼻中隔留下的基座部分較厚的軟骨以三角形三點(diǎn)縫合方式固定，可在鼻中隔軟骨較小、較軟的情況下對(duì)相對(duì)鼻中隔軟骨相對(duì)較厚區(qū)域進(jìn)行有效利用。

在前述技術(shù)實(shí)施完成后，進(jìn)行雙側(cè)下外側(cè)軟骨外側(cè)腳間連帶延伸的鼻中隔頭側(cè)緣的褥式縫合亦能起到加強(qiáng)新的鼻支架作用，并能一定程度防止鼻中隔延伸移植物在軟組織的阻力作用下發(fā)生偏斜。

采用鼻中隔軟骨移植進(jìn)行鼻尖成形時(shí)，在保留L形支架前提下，能夠切取的鼻中隔軟骨片大小很多文獻(xiàn)都有不同報(bào)道［6~8，19］。這與筆者的臨床觀察結(jié)果一致，不同患者間鼻中隔大小差異是巨大的。同時(shí)鼻中隔軟骨的厚薄與硬度而言不同患者間也有明顯差異。因此涉及到鼻中隔軟骨移植的鼻尖成形技術(shù)也不可能有一種普適的方法。耳軟骨作為鼻中隔軟骨移植鼻尖成形的一種輔助，其作用也不限于各種鼻尖移植物的應(yīng)用。在進(jìn)行鼻中隔軟骨切取之前評(píng)估鼻中隔的大小、硬度是十分必要的，以此為前提，根據(jù)鼻中隔軟骨的先天條件和切取鼻中隔軟骨大小的不同，靈活選用鼻中隔軟骨與耳軟骨處理策略再輔以下外側(cè)軟骨外側(cè)腳間褥式縫合技術(shù)，可獲得較好的短鼻畸形矯正效果。這一系列技術(shù)應(yīng)用中，有如下兩點(diǎn)須特別注意：策略⑥所示“喇叭形”翻轉(zhuǎn)對(duì)鼻中隔切取技術(shù)要求較高，須注意保留足夠的軟骨作為縫合翻轉(zhuǎn)后軟骨片固定基座。否則不僅翻轉(zhuǎn)的軟骨片缺乏足夠的軟骨固定面積，對(duì)抗軟組織延長(zhǎng)阻力及遠(yuǎn)期瘢痕攣縮回彈能力減弱。而且再次修復(fù)時(shí)即使采集肋軟骨作為鼻中隔重建材料亦缺乏足夠的固定面積。策略④采集的耳軟骨涵蓋了耳甲腔和耳甲艇，對(duì)于耳軟骨比較薄而軟的患者，會(huì)造成原有耳甲腔-耳甲艇交界部位耳廓一定程度坍塌變形。

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Flexible strategy for lengthening short nose with nasal septal cartilage and auricular cartilage

XIAO Xiang-yuan，LI Dong，MO Hai-yan，LIANG Jian，LIANG Hai-jie
（Department of Aesthetic and Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530007，Guangxi，China）

ObjectiveTo explore the flexible strategy for lengthening short nose with septal cartilage and auricular cartilage，in the case of different congenital characteristics of septum and the sizes of the harvested septal cartilage.MethodsWith the open approach，released lower lateral cartilage，exposed the septum cartilage by routine method.According to the various congdition，septum extension graft with the reserved L-shaped septum cartilage structure ， somersault septoplasty without the reserved L-shaped septum cartilage structure， auricular cartilage tip graft，septal cartilage collumella strut， collumella strut combined with septal cartilage andauricular cartilage ，and domal reconstruction graft were chosed，then lateral crus suture placed.Results51 cases were followed up for 3 to 15months.7 cases presented deficient effect ，other 44 cases presented favorable effct.ConclusionsIn the open rhinoplasty，according to different congenital characteristics of septum and the sizes of the harvested septal cartilage，choosing different techniques involving with septal cartilage andauricular cartilage，whit placing the lateral crus suture.effective nose elongation may achieve.

short nose； septal cartilage； auricular cartilage； septum extension graft；somersault septoplasty； domal reconstruction graft

R622

A

1008-6455（2016）09-0022-05

2016-05-27

2016-08-30

編輯/張惠娟

簡(jiǎn)介：黎凍、整形外科主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師、科室主任；主要研究方向眼鼻整形、微創(chuàng)美容整形；E-mail:ldgxps_cn@163.com