何子微，趙維彪

（遼寧省金秋醫(yī)院骨二科，遼寧沈陽110016）

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析

何子微，趙維彪*

（遼寧省金秋醫(yī)院骨二科，遼寧沈陽110016）

目的：關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析。方法：將納入病例分為2組：對照組患者單純行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)；治療組患者行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合沖擊波療法。對2組患者分別進行膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分和視覺模擬（VAS）評分，判斷患者自覺膝關(guān)節(jié)功能和疼痛癥狀的變化。結(jié)果：治療后1個月和3個月兩個時間點2組患者的Lysholm評分較治療前均升高（P＜0.05），治療組Lysholm評分大于對照組；VAS疼痛評分小于對照組（P＜0.05）。治療后6個月，2組患者的Lysholm評分及VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療在早期即能達到恢復(fù)功能及緩解疼痛的效果，能夠更好地改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)清理術(shù)；體外沖擊波

［Abstract］Objective：To analyze the curative effect of arthroscopic debridement combined with extracorporeal shock wave therapy in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：All cases were divided into 2 groups：the control group were treated with arthroscopic debridement，the treatment group were treated with arthroscopic debridement combined with extracorporeal shock wave therapy.The Lysholm score and VAS score was used to determine the changes in patients.Results：After 1 months and 3 months，Lysholm score in the two groups of patients was higher than that before operation（P＜0.05）.Lysholm score in the treatment group were higher than that in the control group，VAS score was lower than that in control group（P＜0.05）.After 6 months，Lysholm score and VAS score showed no significant difference in 2 groups（P＞0.05）.Conclusion：Arthroscopic debridement combined with extracorporeal shock wave therapy in early stage can achieve the functional recovery and pain-relief effect，can better improve the patient's joint function and quality of life.

［Key words］knee osteoarthritis；arthroscopic debridement；extracorporeal shock wave

近年來，骨性關(guān)節(jié)炎（OA）發(fā)病率呈上升趨勢（占關(guān)節(jié)炎發(fā)病率的75%），已成為人群中最常見的一種慢性疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。OA是指由于肥胖、增齡、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)畸形等諸多原因引起關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、軟骨下骨增生的關(guān)節(jié)退行性病變。臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動障礙等。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括口服非甾體類抗炎藥物、理療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、O3治療、康復(fù)鍛煉、中醫(yī)藥療法等，手術(shù)治療包括膝關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗、關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。目前膝關(guān)節(jié)清理術(shù)在臨床上多被采用，具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點，但很多老年患者在接受膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療后的早期，關(guān)節(jié)軟組織的疼痛不能夠得到有效的緩解。體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESW）是一種無創(chuàng)的物理療法，已被廣泛地應(yīng)用于慢性關(guān)節(jié)及軟組織疼痛的治療［1］。本院經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)清理術(shù)術(shù)后早期，聯(lián)合ESW治療，有較好的療效，本研究通過病例對照的方式，探討這種聯(lián)合應(yīng)用的效果和特點。

1　資料與方法

1.1研究對象收集我科2012年1月至2015年1月收治的KOA患者141例，其中男35例，女106例，年齡46～76歲，平均65歲。所有患者符合美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）制定的KOA診斷標準［2］：（1）近1個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）膝關(guān)節(jié)晨僵時間≤30 min；（3）膝關(guān)節(jié)活動時可聞及骨摩擦音；（4）膝關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)增生；（5）年齡≥40歲者。符合1、2、3、4或1、2、3、5者臨床上可診斷為KOA。排除標準：近期應(yīng)用過激素治療或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療等；患有嚴重心、肺、腦及腎等內(nèi)科疾?。黄渌愋偷年P(guān)節(jié)炎（包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等）。將患者按治療方案不同隨機分為對照組和聯(lián)合治療組，對照組為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)組，聯(lián)合治療組為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合ESW組。2組患者的性別、年齡、病程、體重指數(shù)及骨關(guān)節(jié)炎分級等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方案

1.2.1關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)選擇髕腱兩側(cè)入路，用2%利多卡因20 ml+1%羅哌卡因7 ml+0.9%氯化鈉注射液20 ml的混合溶液，在手術(shù)入口皮膚和關(guān)節(jié)腔內(nèi)進行局部浸潤麻醉，麻醉藥注射5～10 min起效，患者取仰臥位，患肢常規(guī)綁止血帶。髕腱兩側(cè)皮膚切口1.5 cm，在鏡下先后檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)隱窩、髁間窩、內(nèi)外側(cè)半月板前角及后角、股骨內(nèi)外髁、前后交叉韌帶及止點等。完成檢查后行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)：對于年齡大滑膜增生嚴重的患者，首先刨除遮擋視野的滑膜，探查并清理一部分疼痛部位的增生的滑膜及脂肪組織，原則上不施行廣泛的滑膜清理；有不穩(wěn)定軟骨存在的，適當行軟骨成形；有髁間窩因增生狹窄的，視增生狹窄情況切除部分骨贅以擴大髁間窩，同時對交叉韌帶的完整性及強度進行檢查；對于半月板和軟骨面進行修整；摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；對于疼痛區(qū)以外的增生、退變等病變，不予清理；最后用無菌等滲沖洗液+慶大霉素混合液3 000 ml行關(guān)節(jié)腔灌注沖洗，清除術(shù)中切除的軟組織、炎性關(guān)節(jié)液及術(shù)中滲出的血液，皮膚切口縫合1針，彈力繃帶包扎患肢至足部預(yù)防下肢腫脹。術(shù)后患肢抬高，術(shù)后第2天換藥，如關(guān)節(jié)腫脹明顯有積血行抽吸，囑患者開始進行患肢股四頭肌鍛煉，術(shù)后第3天可使用助行器下地行走，10～14 d拆線。

1.2.2ESW治療氣壓彈道式?jīng)_擊波治療儀（STORZ MEDICAL AG公司）。強度：2.5～3.2 bar，根據(jù)軟組織深度調(diào)整強度，頻率：9～10 Hz，沖擊治療2 500～3 000次，痛點集中沖擊200～250次。1次/（2～3）d，共治療5次。在患者行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后第7天開始治療，在首次治療前向患者說明沖擊波治療的目的和原理，治療部位：（1）以患者膝關(guān)節(jié)壓痛點為中心及周圍有疼痛反應(yīng)的區(qū)域；（2）髕上囊及髕腱兩側(cè)，股四頭肌、腓腸肌、內(nèi)外側(cè)副韌帶于膝周的止點處及腘窩；（3）避開手術(shù)切口。

1.3評估指標對治療組和對照組患者做6個月以上的隨訪。統(tǒng)計并分析所有患者的術(shù)后癥狀的恢復(fù)時間。在術(shù)前和術(shù)后1個月、3個月和6個月三個時間點，分別對2組患者進行Lysholm評分和VAS評分，判斷患者自覺癥狀的變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分及效果對照組、聯(lián)合治療組在治療后1個月、3個月、6個月的時間點上，與本組治療前比較，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)功能改善。在治療前，對照組與聯(lián)合治療組的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后1個月、3個月的時間點上，對照組與聯(lián)合治療組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合治療組膝關(guān)節(jié)功能的改善優(yōu)于對照組；在治療后6個月的時間點上，對照組與聯(lián)合治療組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2疼痛VAS評分及效果對照組、聯(lián)合治療組在治療后1個月、3個月、6個月的時間點上，與本組治療前比較，疼痛VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），疼痛緩解。在治療前，對照組與聯(lián)合治療組的疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在治療后1個月、3個月的時間點上，對照組與聯(lián)合治療組VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合治療組在緩解疼痛癥狀方面優(yōu)于對照組；在治療后6個月的時間點上，對照組與聯(lián)合治療組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1　2組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分比較

表2　2組疼痛（VAS）評分比較

3　討論

KOA的主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，在關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，剝脫的軟骨片及骨質(zhì)增生刺激滑膜產(chǎn)生炎癥，促進炎性滲出，表現(xiàn)為增生型滑膜炎和纖維型滑膜炎。關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生的機械性刺激作用于滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊引起疼痛。同時由滑膜分泌的各種炎性因子加重軟骨損害和炎癥反應(yīng)。KOA患者的關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和半月板的損傷也會導(dǎo)致積液增多和關(guān)節(jié)腫脹。臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。

目前治療KOA的方法較多，主要有非手術(shù)和手術(shù)治療兩大類方法，但效果不一。

ESW是一種微創(chuàng)的治療技術(shù)，氣壓彈道式ESW的原理是通過壓縮機產(chǎn)生的壓縮空氣來驅(qū)動彈子，當彈子獲得動能后，撞擊探頭，并通過探頭接觸的液態(tài)的耦合劑將沖擊波的動能傳入人體組織。沖擊波進入人體后，由于其所通過的各層組織的性狀不同，在不同性狀的組織間會產(chǎn)生機械應(yīng)力效應(yīng)，從而達到治療目的［3］。ESW的生物學(xué)效應(yīng)主要有：壓電效應(yīng)、機械效應(yīng)、空化效應(yīng)［4］、代謝激活效應(yīng)和止痛效應(yīng)。ESW療法［5］作為一種無創(chuàng)的治療方式，在頸肩腰腿痛的治療中取得了較為顯著的療效，具有治療時間短、起效快、安全無創(chuàng)、幾乎無副作用等優(yōu)點，治療優(yōu)良率達80%以上。

關(guān)節(jié)鏡作為一種相對微創(chuàng)的手術(shù)方式，通過對KOA患者施行關(guān)節(jié)清理，可有效清除患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性關(guān)節(jié)液、增生滑膜、游離骨等，同時可對關(guān)節(jié)軟骨面進行修整，應(yīng)用大量的沖洗液進行關(guān)節(jié)灌洗，可以清除炎性因子，術(shù)后結(jié)合ESW治療，可以加強其消除炎癥、緩解疼痛的療效。

本研究顯示，對于一些同時存在膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱損傷及滑囊炎的患者，單純進行關(guān)節(jié)清理，在術(shù)后早期不能達到有效的消炎、止痛效果，而關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合ESW治療，能夠彌補單純施行關(guān)節(jié)清理術(shù)在療效上的不足，在早期即達到恢復(fù)功能及緩解疼痛的效果，能夠更好地改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

［1］王江山，何明偉，倪家驤.體外沖擊波疼痛治療的進展.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（8）：788-791.

［2］孫瑛.實用關(guān)節(jié)炎診斷治療學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002：319.

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Efficacy of Arthroscopic Debridement Combined with Extracorporeal Shock Wave Treatment of Knee Osteoarthritis

HE Ziwei，ZHAO Weibiao*
（Department of Orthopaedics，Jinqiu Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China）

R684

A

1008-2344（2016）05-0347-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.05.008

2016-03-21

（吳迪 編輯）

趙維彪（1970—），男（漢），主任醫(yī)師，研究方向：老年微創(chuàng)骨科.E-mail：13842029707@163.com