江樂盛 金志英 吳海波

摘 要：以現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)為主、以技能培訓(xùn)為核心的模塊化教學(xué)模式引入人身保險(xiǎn)理賠教學(xué)，有效地促進(jìn)課堂教學(xué)與崗位能力的緊密結(jié)合，強(qiáng)化人才培養(yǎng)與市場(chǎng)需求的密切聯(lián)系。法律知識(shí)模塊作為法學(xué)、醫(yī)學(xué)及精算學(xué)等多個(gè)學(xué)科基礎(chǔ)模塊之一，對(duì)于研判案情性質(zhì)、理清保險(xiǎn)責(zé)任和化解理賠糾紛發(fā)揮重要作用。

關(guān)鍵詞：法律模塊 保險(xiǎn)理賠 理賠糾紛 人才培養(yǎng)

模塊化教學(xué)以現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)為主、以技能培訓(xùn)為核心，注重應(yīng)用型人才技能的培養(yǎng)，有效地促進(jìn)課堂教學(xué)與崗位能力的緊密結(jié)合，克服了學(xué)界的人才培養(yǎng)與業(yè)界的市場(chǎng)需求相脫節(jié)的困境。保險(xiǎn)理賠教學(xué)中涉及法學(xué)、醫(yī)學(xué)及精算學(xué)等多學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)，按照模塊化教學(xué)的構(gòu)建，每個(gè)學(xué)科基礎(chǔ)可以構(gòu)成一個(gè)單獨(dú)模塊，即法律知識(shí)模塊、醫(yī)學(xué)知識(shí)模塊、精算知識(shí)模塊。其中，法律知識(shí)模塊在保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中的重要性不言而喻。

一、理賠糾紛的化解客觀上需要精通理賠法律法規(guī)的保險(xiǎn)人才

近年來(lái)，我國(guó)人身保險(xiǎn)快速發(fā)展的同時(shí)，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，保險(xiǎn)利潤(rùn)逐漸攤薄。保險(xiǎn)公司為拓展生存和發(fā)展空間，普遍存在“重業(yè)務(wù)、輕管理”的傾向[1]，導(dǎo)致理賠風(fēng)險(xiǎn)凸顯、理賠糾紛劇增。引發(fā)理賠糾紛原因眾多，從宏觀層面看，既有保險(xiǎn)公司自身的風(fēng)險(xiǎn)管理滯后、利益機(jī)制的不當(dāng)驅(qū)使，又有理賠法律法規(guī)的欠缺，也有外部環(huán)境如鑒定機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)在賠案鑒定、審理中標(biāo)準(zhǔn)不一、亂象叢生。從微觀層面看，既有業(yè)務(wù)員的代簽名、擅自許諾、夸大責(zé)任虛假宣傳等不規(guī)范展業(yè)行為，又有投保人隱匿重要事實(shí)、制造保險(xiǎn)事故、夸大損傷程度等違反誠(chéng)信原則，更有保險(xiǎn)人源于自身利益最大化而普遍存在的惜賠心理[2]。盡管理賠問題的成因諸多，但從法律角度來(lái)看，理賠人員的專業(yè)素質(zhì)尤其是法律知識(shí)的缺乏，無(wú)疑成為制約理賠案件的案情研判、責(zé)任劃分的技術(shù)瓶頸。

二、法律知識(shí)模塊在人身保險(xiǎn)理賠教學(xué)中的實(shí)際功能與理論依據(jù)

1.人身保險(xiǎn)與法律知識(shí)模塊

人身保險(xiǎn)是以人的壽命或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生死亡、傷殘、疾病或生存到約定的年齡、期限時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)。在人身保險(xiǎn)理賠身故案件中，為了準(zhǔn)確界定保險(xiǎn)責(zé)任，需要分析被保險(xiǎn)人的死亡原因，究竟是疾病、損傷還是自然衰老所致，并進(jìn)一步明確事故是導(dǎo)致其身故的根本死因、直接死因、聯(lián)合死因、輔助死因還是誘因。而有些可能涉及刑事責(zé)任或附帶民事賠償責(zé)任的身故案件，對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定還需分析死亡方式，即暴力死如何實(shí)現(xiàn)，系由他人或自己施加暴力，還是因某種意外所致，通常包括自殺、他殺和意外這幾種情況。在理賠實(shí)務(wù)中，與身故案件數(shù)量相比，活體案例相對(duì)更多，對(duì)于活體案件保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定，要求客觀評(píng)定損傷或疾病所致的機(jī)體結(jié)構(gòu)缺損或功能障礙程度，即傷殘程度，目前實(shí)行的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》[3]、《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》[4]等傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，將傷殘程度由輕至重劃分為十個(gè)等級(jí)，最輕的為十級(jí)傷殘、最嚴(yán)重的為一級(jí)傷殘。

從崗位技能需求來(lái)看，人身保險(xiǎn)理賠涉及的法律知識(shí)主要有，《保險(xiǎn)法》、《民法通則》、《繼承法》、《合同法》、《道路交通安全法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》以及《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》[5]（以下簡(jiǎn)稱《司法解釋》）。這些法律法規(guī)在實(shí)際案例的準(zhǔn)確應(yīng)用，對(duì)于研判案情性質(zhì)、理清保險(xiǎn)責(zé)任和化解理賠糾紛發(fā)揮重要作用。《保險(xiǎn)法》從保險(xiǎn)基本原則、權(quán)利義務(wù)關(guān)系等多角度、全方位闡述理賠的法理依據(jù)?！睹穹ㄍ▌t》中的民事權(quán)利能力與民事行為能力、監(jiān)護(hù)、宣告失蹤和宣告死亡等內(nèi)容，對(duì)投保資格的確定、理賠證據(jù)的采信、保險(xiǎn)事故的認(rèn)定等至關(guān)重要?！逗贤ā放c理賠密切相關(guān)的是合同的履行和違約責(zé)任等知識(shí)?！兜缆方煌ò踩ā泛汀兜缆方煌ㄊ鹿侍幚沓绦蛞?guī)定》，為道路交通事故的界定、事故性質(zhì)的研判、理賠責(zé)任的劃分等方面提供科學(xué)依據(jù)?！端痉ń忉尅窂娜藗碣r有關(guān)各種費(fèi)用及其如何理算作出詳細(xì)規(guī)定。

2.法律知識(shí)模塊在解決人身保險(xiǎn)理賠問題的理論依據(jù)

《保險(xiǎn)法》對(duì)人身保險(xiǎn)理賠問題的規(guī)定：“第四十二條 被保險(xiǎn)人死亡后，有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照《中華人民共和國(guó)繼承法》的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無(wú)法確定的；（二）受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，沒有其他受益人的；（三）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。受益人與被保險(xiǎn)人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先?！?/p>

《司法解釋》對(duì)各種相關(guān)費(fèi)用的賠償作出規(guī)定：“第十七條 受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費(fèi)用以及因喪失勞動(dòng)能力導(dǎo)致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償。”

三、法律知識(shí)模塊在人身保險(xiǎn)理賠教學(xué)中的實(shí)踐

法律知識(shí)模塊是人身保險(xiǎn)理賠教學(xué)和理賠實(shí)務(wù)的重要知識(shí)內(nèi)容，而理賠案件的成功處理離不開敏銳的法律思維、豐富的司法實(shí)踐、經(jīng)典的案例剖析。

案例：趙某，男，38歲，無(wú)其他兄弟姐妹，趙某的妻子在一年前病故。2015年8月1日趙某因交通事故而死亡。趙某的父親62歲、母親56歲，均為農(nóng)村居民，且均喪失勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源。趙某育有一男孩10歲，為城鎮(zhèn)居民。作為理賠人員，如何對(duì)此案中多個(gè)被撫養(yǎng)人生活費(fèi)進(jìn)行理賠處理。

本案中，要計(jì)算多個(gè)被撫養(yǎng)人生活費(fèi)。首先，計(jì)算每個(gè)被扶養(yǎng)人應(yīng)撫養(yǎng)的年限。依據(jù)《司法解釋》規(guī)定：“被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算?！庇纱说贸?，其父應(yīng)撫養(yǎng)18年，其母應(yīng)撫養(yǎng)20年，其子應(yīng)撫養(yǎng)8年。其次，單獨(dú)計(jì)算每個(gè)人應(yīng)獲得的生活費(fèi)，依據(jù)《司法解釋》規(guī)定：“被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算?！逼涓改妇鶠檗r(nóng)村居民，根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額，其父在一個(gè)撫養(yǎng)年度內(nèi)可獲得5467元，其母在一個(gè)撫養(yǎng)年度內(nèi)可獲得5467元。其子為城鎮(zhèn)居民，根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均年消費(fèi)性支出額，其子在一個(gè)撫養(yǎng)年度內(nèi)可獲得15593元。第三，核算三個(gè)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)年賠償總額累計(jì)是否超過《司法解釋》規(guī)定的年賠償限額。經(jīng)計(jì)算，三個(gè)被撫養(yǎng)人生活費(fèi)年賠償總額為26527元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過《司法解釋》中“年賠償總額累計(jì)不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額?！弊罱K，算出三個(gè)人的實(shí)際應(yīng)支付的撫養(yǎng)費(fèi)總額：8年×15593元/年+（18-8）年×5467元/年+（20-16）年×5467元/年，經(jīng)計(jì)算此案中三個(gè)被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)共計(jì)201282元。

以上僅對(duì)被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)進(jìn)行討論與分析。實(shí)際上，本案賠償項(xiàng)目較多，如車禍發(fā)生后傷者接受治療，就會(huì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等等。車禍致其損傷嚴(yán)重，醫(yī)治無(wú)效死亡，就會(huì)存在喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及精神撫慰金等賠償費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王化軍.我國(guó)保險(xiǎn)理賠現(xiàn)狀[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技，2007，（1）：26-27.

[2] 江樂盛，金志英，吳海波.法醫(yī)學(xué)在保險(xiǎn)理賠中的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，（4）：271-272；278.

[3] 人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn).2013年6月8日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布，中保協(xié)發(fā)[2013]88 號(hào)，自2014年1月1日起實(shí)施.

[4] 道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定.2002年3月11日國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局發(fā)布，自2002年12月1日起實(shí)施.

[5] 最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋.2003 年12月4日最高人民法院審判委員會(huì)第1299次會(huì)議通過，法釋[2003]20 號(hào)，自2004年5月 1日起實(shí)施.

作者簡(jiǎn)介

江樂盛（1975-），男，講師，主檢法醫(yī)師，研究方向：保險(xiǎn)理賠與法醫(yī)學(xué)鑒定。