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血栓抽吸聯(lián)合替羅非班冠脈給藥在急診PCI術(shù)中的應(yīng)用

馬佳良孫守剛張?zhí)斐砂卒h

目的：用Meta分析評(píng)價(jià)血栓抽吸聯(lián)合替羅非班冠脈給藥在急性ST段抬高性心肌梗死患者急診PCI術(shù)中的療效。方法：系統(tǒng)檢索有關(guān)血栓抽吸聯(lián)合替羅非班冠脈給藥治療ST段抬高性心肌梗死的隨機(jī)對(duì)照研究。按照預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：按照預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，共納入18篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究分為血栓抽吸聯(lián)合替羅非班冠脈給藥組（聯(lián)合組）和直接PCI組。聯(lián)合組與直接PCI組相比具有高的TIMI血流3級(jí)、STR發(fā)生率和LVEF水平。低的MACEs發(fā)生率。出血事件發(fā)生率未發(fā)現(xiàn)明顯差異。結(jié)論：血栓抽吸聯(lián)合替羅非班冠脈給藥在急診PCI術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的。

血栓抽吸；替羅非班；ST段抬高性心肌梗死；Meta分析

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）嚴(yán)重威脅心血管病患者的身心健康，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）能夠早期、完全地恢復(fù)梗死相關(guān)血管灌注，是世界范圍內(nèi)公認(rèn)的治療AMI的有效手段。盡管PCI術(shù)恢復(fù)了血流灌注，但是無(wú)復(fù)流現(xiàn)象仍較普遍，嚴(yán)重影響直接PCI的療效［1］。防治無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的關(guān)鍵是舒張血管和抗血栓治療。在梗死相關(guān)血管直接給予替羅非班可以進(jìn)一步抑制血栓形成，減少血栓負(fù)荷［2］。另外與單純PCI相比，聯(lián)合血栓抽吸治療更有利于減少包括死亡在內(nèi)的主要不良心臟事件（major adverse cardiovascular events，MACEs）的發(fā)生率［3］。本篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析ST段抬高性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者血栓抽吸聯(lián)合替羅非班冠脈給藥的療效。

1　方法

1.1檢索數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索詞檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為：“抽吸”、“替羅非班”、“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入”；英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為：“aspiration”、“tirofiban”“percutaneous coronary intervention”。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)已完成的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究對(duì)象為急性STEMI患者，并行急診PCIs術(shù)。觀察組行PCI術(shù)時(shí)采用血栓抽吸聯(lián)合替羅非班冠脈途徑給藥（又稱(chēng)聯(lián)合組）；對(duì)照組為直接PCI組未給予替羅非班。采用Jadad評(píng)分量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3結(jié)局指標(biāo)心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3級(jí)發(fā)生率，主要不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACEs）發(fā)生率，ST段回落（ST resolution，STR）發(fā)生率，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）水平，出血并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行，二分類(lèi)變量分析采用比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI），連續(xù)性變量采用均數(shù)（mean difference，MD）和95%CI。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)表偏倚采用漏斗圖分析。

2　結(jié)果

2.1檢索結(jié)果初步檢索出共1183篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀題目和摘要排除非相關(guān)性研究后，剩余文獻(xiàn)23篇，進(jìn)一步閱讀全文后排除5篇，最終共有18篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)［4-21］，包括2579例研究對(duì)象（觀察組1294例，對(duì)照組1285）。檢索流程見(jiàn)圖1，納入研究特征見(jiàn)表1。

圖1　文獻(xiàn)納入流程圖

表1 納入文獻(xiàn)特征表

2.2TIMI血流3級(jí)發(fā)生率Meta分析結(jié)果兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.53，95%CI：2.77-4.49， P＜0.05）（圖2）。漏斗圖未見(jiàn)明顯發(fā)表偏倚（圖3）。

圖2TIMI血流3級(jí)發(fā)生率

圖3TIMI血流3級(jí)發(fā)生率的漏斗圖

2.3MACE事件發(fā)生率住院期間MACE事件發(fā)生率，Meta分析結(jié)果，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 0.42，95%CI：0.21-0.84，P＜0.05）（圖4）。短期（1～3個(gè)月）隨訪MACE事件發(fā)生率，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2＞50%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.49，95%CI：0.17-1.40，P＞0.05）（圖5）。采用逐步排除法排除一項(xiàng)研究［13］后統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性明顯減低（I2=0%，P＞0.05）。長(zhǎng)期（6～12個(gè)月）MACEs事件，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.42，95%CI：0.31-0.57，P＜0.05）（圖6）。

圖4 住院期間MACE事件發(fā)生率

圖5 短期（1-3個(gè)月）隨訪MACE事件發(fā)生率

圖6 長(zhǎng)期（6-12個(gè)月）隨訪MACE事件發(fā)生率

2.4其他指標(biāo)的Meta分析結(jié)果STR發(fā)生率Meta分析結(jié)果，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.29，95% CI：2.23-4.85，P＜0.00001）。血事件發(fā)生率，分析結(jié)果顯示兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.35，95% CI：0.84-2.17，P＞0.05）。LVEF平均水平住院期間LVEF平均水平，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD= 5.43，95%CI：4.52-6.35，P＜0.05）；術(shù)后1～3月的LVEF平均水平組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（MD=8.04，95%CI：7.89-8.19，P＜0.05）。

3　討論

急診PCI手術(shù)操作會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)改變或血管壓力的增加，導(dǎo)致斑塊局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和全身炎癥反應(yīng)，引起斑塊破裂并誘發(fā)血栓形成。有研究表明，對(duì)于有嚴(yán)重的血栓負(fù)荷的患者在急診PCI過(guò)程中，應(yīng)用血栓抽吸與替羅非班聯(lián)合療法可以使血液無(wú)/緩慢回流，并改善預(yù)后［22］。替羅非班作為GPIIb/IIIa受體的可逆性拮抗劑，可以有效地抑制血小板。傳統(tǒng)靜脈內(nèi)給藥梗死相關(guān)血管的有效血藥濃度較低，并不能達(dá)到理想的GPIIIb/IIIa受體80%的結(jié)合率［23］。替羅非班冠脈途徑給藥能夠提高梗死相關(guān)血管的再灌注，減少近期MACEs事件的發(fā)生率，同時(shí)，不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。特別是對(duì)于發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的心肌，替羅非班冠脈給藥能夠顯著恢復(fù)組織再灌注［24］。因此血栓抽吸與替羅非班冠脈給藥可能具有協(xié)同作用，或許會(huì)成為急診PCI手術(shù)的有效輔助措施。

本研究采用Meta分析對(duì)STEMI患者急診PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸療法聯(lián)合替羅非班冠脈給藥的有效性和安全性進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示聯(lián)合療法可以明顯改善心肌血流，恢復(fù)心臟功能，改善長(zhǎng)期隨訪預(yù)后，同時(shí)，并未明顯增加出血等并發(fā)癥。冠脈給藥為實(shí)驗(yàn)組的唯一給藥途徑，對(duì)照組均為單純PCI減少了臨床異質(zhì)性的產(chǎn)生。分析短期隨訪（1-3個(gè)月）MACEs事件發(fā)生率時(shí)，發(fā)現(xiàn)了較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，排除1項(xiàng)研究后統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性減低，可能是由于該研究中部分患者胸痛時(shí)間超過(guò)12h存在一定的臨床異質(zhì)性。本研究納入的文獻(xiàn)未詳細(xì)說(shuō)明隨機(jī)隊(duì)列產(chǎn)生的方法及分配隱藏過(guò)程，可能存在選擇性偏倚。由于急診PCI術(shù)的特殊性，所有文獻(xiàn)均未指出使用盲法。另外納入的文獻(xiàn)均已發(fā)表，因此可能存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，急性心肌梗死患者接受急診PCI手術(shù)時(shí)，給予血栓抽吸聯(lián)合替羅非班冠脈給藥，能夠更好地恢復(fù)梗死相關(guān)血管血流循環(huán)和缺血心肌灌注，同時(shí)，并未帶來(lái)出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的明顯增加。

［1］Wang HL，Xing SY，Dong PS，et al.Safety and efficacy of intracoronary tirofiban administration in patients with serious thrombus burden and ST-elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention［J］.European review for medical and pharmacological sciences，2014，18（23）:3690-3695.

［2］Wang K，Zuo G，Zheng L，et al.Effects of tirofiban on platelet activation and endothelial function in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention［J］. Cell biochemistry and biophysics，2015，71（1）:135-142.

［3］Tanguay JF，Bell AD，Ackman ML，et al.Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the use of antiplatelet therapy［J］.The Canadian journal of cardiology，2013，29（11）:1334-1345.

［4］曹艷杰，劉毅，馬彥卓，等.血栓抽吸聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效觀察［J］.心臟雜志，2015，27（4）:440-443.

［5］曲虹，丁美精，方詩(shī)忠，等.血栓抽吸鹽酸替羅非班在急性心肌梗死急診介入治療中的臨床應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2015，36（3）:307-309.

［6］張磊.血栓抽吸聯(lián)合替羅非班介入治療急性心肌梗死的臨床療效［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2015，13（9）:51-53.

［7］陳小亮，劉向儒，唐春仕，等.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)聯(lián)合血栓抽吸及替羅非班治療急性心肌梗死的療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2014，22（4）:138-139.

［8］趙榆華，傅宴，雷婷，等.替羅非班聯(lián)合血栓抽吸在急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI中的療效及安全性［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（13）: 2056-2058.

［9］蔡舸，呂云，高彥.血栓抽吸聯(lián)合替羅非班對(duì)老年急性心肌梗死擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的運(yùn)用價(jià)值［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（2）: 535-536.

［10］王大強(qiáng).PCI術(shù)中血栓抽吸聯(lián)合替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察［J］.中國(guó)臨床研究，2014，27（5）:539-540.

［11］楊偉民，李紹波，向定成，等.血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班在急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（8）:61-63.

［12］丁曉軍，王點(diǎn)，邱林林.血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班治療急性心肌梗死患者的臨床研究［J］.藥學(xué)研究，2014，33（8）: 478-480+491.

［13］陳太鴻，梅立冬，張磊，等.血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高性心肌梗死［J］.中國(guó)分子心臟病學(xué)雜志，2013（5）:667-669.

［14］沈燕，王曉玲，楊小芳.血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班在急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（1）: 105-106.

［15］高兵，李衛(wèi)偉，萬(wàn)國(guó)楨，等.急診PCI治療中應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)IRA給予替羅非班對(duì)急性心肌梗死無(wú)復(fù)流的影響［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（4）:96-98.

［16］田乃亮，李曉波，許田，等.血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的遠(yuǎn)期療效研究［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（6）:539-541.

［17］王瑜，黃雪汝，吳偉.替羅非班及血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合應(yīng)用在急診PCI中的優(yōu)勢(shì)探討［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（16）:4301-4303.

［18］張學(xué)志，杜青，王其新，等.血栓抽吸聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)ST段抬高型患者無(wú)復(fù)流和心功能的影響［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（6）:531-533.

［19］薛鴻群，侯?lèi)?ài)琴，李文國(guó)，等.血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療急性心肌梗死臨床觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（9）:2122-2123.

［20］董平栓，邢適穎，王紅雷，等.血栓抽吸聯(lián)合替羅非班在急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用［J］.臨床心血管病雜志，2011，27（11）:849-851.

［21］潘港，徐細(xì)平，馮小堅(jiān)，等.DIVER CE血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班在急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2011，3（3）:186-188.

［22］Vlaar PJ，Svilaas T，van der Horst IC，et al.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study（TAPAS）:a 1-year follow-up study［J］.Lancet（London，England），2008，371（9628）:1915-1920.

［23］Gu YL，Kampinga MA，Wieringa WG，et al.Intracoronary versus intravenous administration of abciximab in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention with thrombus aspiration:the comparison of intracoronary versus intravenous abciximab administration during emergency reperfusion of ST-segment elevation myocardial infarction（CICERO）trial［J］. Circulation，2010，122（25）:2709-2717.

［24］Akpek M，Sahin O，Sarli B，et al.Acute Effects of Intracoronary Tirofiban on No-Reflow Phenomena in Patients With ST-Segment Elevated Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention［J］.Angiology，2015，66（6）:560-567.

Study on thrombus aspiration combined with tirofiban intracoronary administration in patients with acute STEMI under percuta-neous coronary intervention

Ma Jialiang，Sun Shougang，Zhang Tiancheng，Bai Feng.Department of Cardiology，the Second Hospital o Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

Bai Feng，E-mail：baifeng@medmail.com.cn

Objective:To evaluate the efficacy of thrombus aspiration combined with intracoronary administration of tirofiban in patients with STEMI with emergency PCI by Meta evaluation method.Methods:A literature search was actualized for relevant trials.The research was divided in two groups，including the thrombus aspiration combined with intracoronary administration of tirofiban group（combination group）and PCI group.Results:Two independent investigators assessment the quality and abstracted data of the included RCTs.18 studies were included in this meta-analysis.The research was divided in two groups，including the thrombus aspiration combined with intracoronary administration of tirofiban group（combination group）and PCI group.The therapy of thrombus aspiration combined with intracoronary administration of tirofiban in patients with STEMI with emergency.The therapy of thrombus aspiration combined with intracoronary administration of tirofiban in patients with STEMI with emergency.No significant difference was observed in bleeding complication.Conclusion:The therapy of thrombus aspiration combined with intracoronary administration of tirofiban in patients with STEMI in emergency PCI is effective and safe.

Thrombus aspiration；tirofiban；STEMI；meta-analysis

A

1004-2725（2016）04-0258-05f

甘肅省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：1506RJZA249）

730030甘肅 蘭州，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科

白鋒，E-mail：baifeng@medmail.com.cn