王偉森　吳漢生　林瑞俊　張少波

·論著·

淋巴結轉移對胸段食管鱗癌患者預后的影響

王偉森吳漢生林瑞俊張少波

目的：探討淋巴結轉移數量、轉移度及轉移區(qū)域數對胸段食管鱗癌患者預后的影響。方法：回顧性分析我科根治性切除的56例胸段食管鱗癌患者的區(qū)域淋巴結轉移情況臨床資料，應用Kaplan-Meier法進行術后生存分析，組間比較用log-rank檢驗。結果：有淋巴結轉移者的術后生存率低于無淋巴結轉移者；隨著淋巴結轉移數量、轉移度及轉移區(qū)域數的增加，患者的術后生存率逐漸降低。當淋巴結轉移數量達到3～5枚、轉移度＞10%及轉移區(qū)域數達到2個時，提示患者食管癌預后不良。結論：淋巴結轉移數量、轉移度及轉移區(qū)域數均可作為判斷食管癌預后的良好指標。

淋巴結轉移；食管鱗癌；預后

1　資料和方法

1.1病例選擇納入標準：（1）術前檢查排除遠處轉移；（2）術前未接受放療、化療及其它生物干預治療；（3）腫瘤位置為胸段食管；（4）病理確診為鱗癌；（5）接受根治性手術，清掃了胸部、腹部及左下頸部等區(qū)域淋巴結。納入者需符合以上全部條件。排除標準：（1）合并其它惡性腫瘤者；（2）術前接受過放療、化療及其它生物干預治療者；（3）腫瘤部位為胸段以外食管；（4）病理類型為非鱗癌者；（5）姑息性切除者；（6）淋巴結清掃范圍不夠，不符合納入標準者。有上述條件之一即排除。

1.2一般資料選取我科于2010年1月至2012年11月采用左胸、左頸部二切口行食管癌根治術且臨床資料完整的胸段食管鱗癌患者56例。其中，男性44例，女性12例，年齡41～86歲，平均年齡（60.98±9.24）歲。全組共清掃1135個淋巴結，平均每例清掃（20.27±7.79）個，轉移淋巴結53個，總淋巴結轉移度4.67%。根據有無淋巴結轉移分組：有淋巴結轉移者21例，無淋巴結轉移者35例。參照2009年第7版食管癌國際TNM分期標準，按區(qū)域淋巴結轉移數量分組：無淋巴結轉移（N0）35例，1～2枚淋巴結轉移（N1a）12例，3～5枚淋巴結轉移（N1b）9例。按淋巴結轉移度分組（淋巴結轉移度=淋巴結轉移數量/清掃淋巴結總數×100%）：0組35例，＞0且≤10%組10例，＞10%組11例。按淋巴結轉移的區(qū)域數（共清掃頸部、胸部、腹部3個區(qū)域）分組：0區(qū)域35例，1區(qū)域14例，2區(qū)域7例。所有病例均于手術當日開始隨訪，每半年1次，隨訪截止至2015年7月，無失訪。

1.3手術方法采用左胸、左頸部（左胸后外側，左頸胸鎖乳突肌前緣）二切口，全胸段食管切除，并制作管狀胃經食管床上提至頸部與頸段食管殘端吻合，術中同時清掃胸部、腹部及左下頸部等區(qū)域淋巴結，術后由病理科確診為食管鱗狀細胞癌。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。選擇Kaplan-Meier法分析淋巴結轉移狀況與術后生存率的關系，組間生存率比較采用log-rank檢驗。以P＜0.05為組間比較有統(tǒng)計學差異。

2　結果

2.1有/無淋巴結轉移與術后生存率的關系有淋巴結轉移者21例，術后1、2、3年生存率分別為71.4%、47.6%、19.0%；無淋巴結轉移者35例，術后1、2、3年生存率分別為88.6%、62.9%、54.3%，后者的預后明顯優(yōu)于前者（P=0.013）。見表1。

表1　淋巴結轉移狀況與術后生存率的關系

2.2淋巴結轉移數量與術后生存率的關系N0組35例，術后1、2、3年生存率分別為88.6%、62.9%、54.3%；N1a組12例，術后1、2、3年生存率分別為83.3%、50.0%、25.0%；N1b組9例，術后1、2、3年生存率分別為55.6%、44.4%、11.1%；三組之間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.019）。見表1。另外，組間兩兩比較結果顯示：N0組與N1a組，N1a組與N1b組的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.172，P=0.304），N0組與N1a組的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007）。說明隨著淋巴結轉移數量的增加，患者的術后生存率逐漸降低，當淋巴結轉移數量達到3～5枚時，提示預后不良。

2.3淋巴結轉移度與術后生存率的關系0組35例，術后1、2、3年生存率分別為88.6%、62.9%、54.3%；＞0，≤10%組10例，術后1、2、3年生存率分別為80.0%、50.0%、30.0%；＞10%組11例，術后1、2、3年生存率分別為63.6%、45.5%、9.1%；三組之間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016）。見表1。組間兩兩比較結果還顯示：0組與＞0，≤10%組、＞0，≤10%組與＞10%組的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.274、P=0.198），0組與＞10%組的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005）。說明隨著淋巴結轉移度的增加，患者的術后生存率逐漸降低，當淋巴結轉移度＞10%時提示預后不良。

2.4淋巴結轉移區(qū)域數與術后生存率的關系0區(qū)域組35例，術后1、2、3年生存率分別為88.6%、62.9%、54.3%；1區(qū)域組14例，術后1、2、3年生存率分別為85.7%、57.1%、21.4%；2區(qū)域組7例，術后1、2、3年生存率分別為42.9%、28.6%、14.3%；三組之間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.008）。見表1。另外，組間兩兩比較結果顯示：0區(qū)域組與1區(qū)域組、1區(qū)域組與2區(qū)域組的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.132、P=0.148），0區(qū)域組與2區(qū)域組的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。說明隨著淋巴結轉移區(qū)域數的增加，患者的術后生存率逐漸降低，當淋巴結轉移區(qū)域數達到2個時提示預后不良。

3　討論

我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，廣東潮汕又是我國重點局部高發(fā)區(qū)，長期以來食管癌是本地區(qū)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一。淋巴結轉移是食管癌最常見的轉移途徑，關于它對預后影響的研究一直是食管癌臨床研究的熱點。多數學者認為淋巴結轉移與食管癌的術后生存期成負相關［3-5］。為體現出淋巴結轉移對預后的重要影響，新的食管癌國際TNM分期（2009年第7版）已將淋巴結轉移數量納入到分期系統(tǒng)中［2］，但仍未將淋巴結轉移度及轉移區(qū)域數考慮在內，這兩個因素也同樣影響著預后［3-6］。本研究立足于食管癌高發(fā)的廣東潮汕地區(qū)，按淋巴結轉移數量、轉移度及轉移區(qū)域數的不同將患者分組，全面分析淋巴結轉移狀況與預后的關系，希望為評估食管癌惡性程度，判斷患者預后和指導患者術后選擇綜合治療等方面提供一定的理論依據，最終達到改善預后的目的。

本研究按有/無淋巴結轉移對患者進行分組，組間生存分析結果表明：有淋巴結轉移者與無淋巴結轉移者的術后1、2、3年生存率比較，后者的預后明顯優(yōu)于前者（P＜0.05）。這些結果支持了“淋巴結轉移與食管癌的術后生存期成負相關”的觀點［3-5］。另外，有文獻報道［4，7］：淋巴結轉移數量越多，食管癌患者預后越差。張雙平等［4］研究發(fā)現：當淋巴結轉移數量＞3枚時，患者的3年生存率僅為9.35%，5年生存率為0，認為淋巴結轉移數量≥3個時提示著預后不良。肖澤芬等［8］分析淋巴結轉移數量為0枚、1～2枚、＞3枚三組患者的結果表明：各組患者的5年生存率分別為52.6%、28.8%、10.9%（P＜0.01），認為淋巴結轉移數量≥3個時提示預后不良，是術后進一步選擇放化療等綜合治療的依據。本研究按2009年第7版食管癌國際TNM分期系統(tǒng)中N的分級標準對患者分組，分析淋巴結轉移數量與預后之間的關系，結果表明：隨著淋巴結轉移數量增多，患者預后逐漸變差，當淋巴結轉移數量達到3～5枚時提示預后不良。因此，本研究認為基于第7版食管癌TNM分期系統(tǒng)中N分級標準的分組能客觀地反映食管癌患者的預后，淋巴結轉移數量是影響食管癌術后生存的一個重要指標，可用于判斷預后。有文獻報道［4，5，9］淋巴結轉移度也影響著食管癌的術后生存時間。Ellis等報道［9］淋巴結轉移度為0、＞0，≤10%和＞10%的三組患者的5年生存率分別為91.6%、46.8%和17.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?；粜|［5］等研究顯示：淋巴結轉移度為0、＞0，≤10%和＞10%三組患者的術后3年生存率分別為48.90%、26.72%和11.02%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。本研究參照相關文獻［5，9］將患者按照淋巴結轉移為0、＞0，≤10%和＞10%分為三組，結果顯示：患者的術后3年生存率分別為54.3%、30.0%和9.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。由此表明：淋巴結轉移度越高，生存率越低，淋巴結轉移度＞10%時食管癌預后不良。提示淋巴結轉移度也可作為評價食管癌預后的一個良好指標。由于食管是一個長管狀器官，貫穿于頸胸腹部三個區(qū)域，因此，這三個區(qū)域的淋巴結轉移狀況可直接影響食管癌的預后。多數文獻報道［5-7，10］：隨著淋巴結轉移區(qū)域數的增加，食管癌患者的生存率逐漸下降。張冬坤等［10］通過Cox多因素分析還發(fā)現：淋巴結轉移區(qū)域數是影響食管癌預后的獨立因素。本研究按淋巴結轉移區(qū)域數將患者分成0、1及2區(qū)域三組，分析轉移區(qū)域數與預后的關系，結果顯示：各組患者的1、2、3年生存率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且轉移的區(qū)域數越多，生存率越低，當淋巴結轉移區(qū)域達到2個時提示預后不良，與文獻報道一致。鑒于此，本研究認為淋巴結轉移區(qū)域數也能用于判斷食管癌患者的預后，且有望成為食管癌臨床分期的參考指標。

綜上所述，本研究充分地表明：淋巴結轉移數量、轉移度及轉移區(qū)域數均可影響食管癌的預后。淋巴結轉移數量越多、轉移度越高及轉移區(qū)域數越多則提示預后越差。故若能根據淋巴結轉移的數量、頻度及區(qū)域數，在食管癌術后合理地選擇放化療等綜合治療，將有利于提高患者術后的生存時間和生存質量。在以后更新的食管癌TNM分期標準中可適當考慮引入淋巴結轉移度及轉移區(qū)域數這兩項指標。

［1］陳躍軍，鄒求益，朱廣，等.胸段食管癌淋巴結轉移特點的臨床研究［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16（9）:835-837.

［2］陳龍奇.食管癌國際TNM分期第7版解讀與評價［J］.中華腫瘤雜志，2010，32（3）:237-240.

［3］鄧新娜，范曉燕，賀麗亞，等.淋巴結轉移對胸段食管癌及食管胃交界部癌預后的影響［J］.現代腫瘤醫(yī)學，2014，22（4）:816-819.

［4］張雙平，王春利，陳蕓，等.胸段食管鱗狀細胞癌淋巴結轉移、腫瘤長度與預后的關系［J］.腫瘤研究與臨床，2010，22（11）:748-751.

［5］霍小東.中晚期胸段食管鱗癌淋巴結轉移與預后的相關性分析［D］.烏魯木齊:新疆醫(yī)科大學，2009.

［6］李幼梅.胸段食管癌淋巴結轉移轉移規(guī)律及相關影響因素的研究［D］.石家莊:河北醫(yī)科大學，2010.

［7］祝淑釵，宋長亮，沈文斌，等.食管癌根治性切除術后患者預后的影響因素分析［J］.中華腫瘤雜志，2012，34（4）:281-286.

［8］肖澤芬，楊宗貽，王綠化，等.食管癌術后淋巴結轉移對生存率的影響［J］.中華腫瘤雜志，2004，26（2）:112-115.

［9］Ellis FH Jr，Heatley GJ，Krasna MJ，et al.Esophagogastrectomy for carcinoma of the esophagus and cardia:a comparison of findings and results after standard resection in three consecutive eight-year intervals with improved staging criteria［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1997，113（5）:836-848.

［10］張冬坤，蘇曉東，林鵬，等.467例Ⅱ期胸段食管鱗癌切除術后患者的生存分析［J］.癌癥，2008，27（2）:113-118.

The influence of lymph nodes metastasis on the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma

Wang Weisen，Wu Hansheng，Lin Ruijun，Zhang Shaobo.Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China

Objective:To investigate the effect of the number of lymph node metastasis，the ratio of lymph node metastasis and the number of metastatic regions on the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma.Methods:A retrospective study was made on the clinical data of regional lymph node metastasis for 56 patients with thoracic esophageal squamous carcinoma who underwent radical esophagectomy.The survival analysis was performed by Kaplan-Meier method after the operation，and the log-rank test was used to compare the groups.Results:The postoperative survival rate of patients with lymph node metastasis was lower than those without lymph node metastasis.With the increase of the number of lymph node metastasis，the ratio of lymph node metastasis and the number of metastatic regions，the postoperative survival rate of patients was gradually decreased.It was more reminder of a poor prognosis when the number of lymph node metastasis reached 3-5，the ratio of lymph node metastasis was more than 10%and the number of metastatic regions reached 2.Conclusion:The number of lymph node metastasis，the ratio of lymph node metastasis and the number of metastatic regions can be used as good indicators to evaluate the prognosis of esophageal carcinoma.

lymph nodes metastasis；esophageal squamous cell carcinoma；prognosis食管癌是嚴重威脅人類健康的常見惡性腫瘤，我國是食管癌發(fā)病率及死亡率較高的國家之一。手術是目前治療食管癌的主要方法，但術后的總體生存率一直未見顯著提高。淋巴結轉移是食管癌術后復發(fā)與轉移的主要原因，也是影響其預后的重要因素［1］。雖然在2009年第7版食管癌國際TNM分期系統(tǒng)中N分級僅參照淋巴結轉移數量單個指標［2］，但相關文獻［3，4］報道，淋巴結轉移度及轉移區(qū)域數等也影響著食管癌的預后。本研究通過分析56例胸段食管鱗癌患者術后的淋巴結轉移情況，探討淋巴結轉移數量、轉移度及轉移區(qū)域數與患者術后生存的關系，希望為食管癌的預后判斷及術后綜合治療選擇提供參考依據。

A

1004-2725（2016）04-0241-03

515041廣東 汕頭，汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心胸外科

王偉森，E-mail：weisenwang1983@126.com