王玉 鄭萍

[摘要] 慢性盆腔痛（CPP）是指由各種原因導致的骨盆及其周圍組織疼痛，持續(xù)時間>6個月，疼痛可位于臍以下的任何臟器，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。CPP病因復雜，可涉及多個系統(tǒng)。在CPP的諸多病因中，婦科因素廣受關注。本文對婦科因素導致的CPP的發(fā)病機制及治療的新進展進行綜述，對臨床對CPP的診斷及治療起到一定的指導作用。

[關鍵詞] 盆腔疼痛；慢性；發(fā)病機制；診斷；治療；盆底康復

[中圖分類號] R711.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（b）-0036-05

Research progress of chronic pelvic pain induced by gynecological fators

WANG Yu ZHENG Ping

Department of Gynecology， Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， Capital Medical University， Beijing 110026， China

[Abstract] Chronic pelvic pain （CPP） is defined by a variety of causes of pelvic pain and surrounding tissue， lasting longer than six months， the pain can be located in any organ below the umbilicus. Quality of life of patients is affected seriously. Etiological factors are complex， and are involved in multiple systems. Gynecological fators have been widely concerned among many etiological factors. The new progress of mechanism and treatment of gynecological factors leading to CPP were reviewed in this paper， it will play a guiding role to the clinical diagnosis and treatment of CPP play.

[Key words] Pelvic pain； Chronic； Pathogenesis； Diagnosis； Treatment； Pelvic floor rehabilitation

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是指由各種功能性和/或器質(zhì)性原因引起持續(xù)>6 個月的非周期性疼痛，疼痛位于盆腔、臍或臍以下的前腹壁、腰骶部或臀部，疼痛強度常導致功能障礙，需要藥物或手術治療，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。廣義的盆腔疼痛是指臍水平以下的任何臟器功能障礙引起的疼痛[2]。不同文獻報道的CPP發(fā)病率不同，波動在5.7%～26.6%不等[3]。CPP原因復雜，可涉及多個系統(tǒng)，包括泌尿、生殖、消化、肌肉骨骼系統(tǒng)和心理疾患。在CPP的諸多病因中，婦科因素廣受關注。很多婦科疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）、盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）、盆腔黏連，盆腔淤血綜合征、子宮腺肌病、子宮肌瘤等均可導致CPP的發(fā)生[4]。CPP的病因及治療一直是大家關注的熱點，本文對婦科因素導致的CPP的發(fā)病機制及治療的新進展進行綜述。

1 CPP的發(fā)病機制

1.1 子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）

EMs多見于生育年齡女性，發(fā)病率為10%～15%，臨床表現(xiàn)呈多樣，CPP是EMs的一種常見癥狀，目前EMs與CPP的相關性還不明確，在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，雖然目前關于EMs與CPP之間關系的報道不一致，但在引起CPP的婦科因素中，EMs仍位居第一位[5-6]。

EMs引起疼痛產(chǎn)生的機制非常復雜，確切的機制尚不明確。神經(jīng)傳導的異常被認為是EMs引起CPP的一個非常重要的原因，近年來研究報道認為[7]，異位內(nèi)膜組織中有交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)形成，這些神經(jīng)纖維對P物質(zhì)具有非常高的免疫反應性，不僅導致EMs發(fā)生盆腔疼痛，還能維持異位內(nèi)膜的生長。有研究認為異位內(nèi)膜組織中病灶類型的不同，神經(jīng)纖維不同的密度、數(shù)量與CPP發(fā)生的嚴重程度有一定程度的相關性，深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）病灶中疼痛介導的神經(jīng)纖維密度增高，因此導致CPP的程度加重[8]。而另一些學者并沒有發(fā)現(xiàn)在DIE的病灶中，神經(jīng)分布的密度增高，用免疫組化的方法發(fā)現(xiàn)在DIE的病灶中淋巴細胞浸潤和間皮細胞增生的程度遠遠高于對照組，因此認為淋巴細胞浸潤導致局部炎性反應釋放炎性細胞因子加重了CPP的嚴重程度[9]。

Irene V等[10]研究發(fā)現(xiàn)EMs是一個慢性免疫性炎癥反應的過程，很多炎癥因子和細胞因子與EMs造成的疼痛具有相關性，例如白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。前列腺素E2（PGE2）是非常重要的炎癥因子，PGE2的產(chǎn)生是由于異位內(nèi)膜組織局部可以產(chǎn)生高水平的雌激素，雌激素刺激環(huán)氧合酶2 （COX-2）的產(chǎn)生，而COX-2水平升高可以刺激PGE2表達增加[11]。PGE2除增加子宮平滑肌的痙攣性收縮導致疼痛，還可以與很多炎癥因子相互作用，通過多種機制引起CPP[10]。Drosdzol-Cop[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，除了PGE-2以外，前列腺素F1在EMs導致的CPP中也發(fā)揮了很重要的作用。在青春期EMs患者的腹腔液中，白細胞介素-4、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子的表達明顯增加，而白細胞介素-2的表達明顯低于對照組。這些研究都表明炎癥反應在EMs導致的CPP中發(fā)生非常重要的作用。As-Sanie 等[13]研究發(fā)現(xiàn)介導疼痛的神經(jīng)系統(tǒng)之間存在精密的神經(jīng)交互作用，內(nèi)臟與內(nèi)臟器官之間不同的狀態(tài)通過神經(jīng)傳導具有相互影響的作用，盆腔其他器官的狀態(tài)例如膀胱炎也可以影響EMs，加重EMs導致的CPP。因此，在子宮內(nèi)膜異位癥病灶周圍甚至盆腔存在著一個復雜的疼痛介質(zhì)網(wǎng)絡，各種導致疼痛的因素互相作用，導致了CPP的發(fā)生。

1.2 盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）

PID是多由逆行感染引起的生育年齡女性常見的上生殖道感染性疾病，主要癥狀為：下腹部持續(xù)性鈍痛及隱痛，也可表現(xiàn)為下腹部脹痛、墜痛或腰骶部酸痛，勞累、性交或月經(jīng)期前后疼痛加重， 經(jīng)常伴有白帶增多或痛經(jīng)等癥狀，PID急性發(fā)作時未得到及時有效的治療會導致CPP的發(fā)生[14]。

研究表明約18%PID急性發(fā)作后導致CPP，一般在PID急性發(fā)作后4～8周較為常見，約30%的PID患者將會發(fā)展為CPP，3次或多次PID引起CPP的可能性為67%，具體的發(fā)生機制尚不明確，可能與炎癥導致子宮、輸卵管、卵巢的走形異常有關[15]。PID發(fā)病的嚴重程度及治療的合理性與其是否發(fā)生CPP相關，PID急性發(fā)作后經(jīng)過治療一個月，盆腔張力仍增大時，發(fā)生CPP的概率增加，盆腔臟器之間的粘連及破壞的程度越重，發(fā)生CPP的可能性越大。Haggerty等[16]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，家庭生活狀態(tài)不良、心理疾病、吸煙及既往患PID的次數(shù)是CPP的高發(fā)因素，炎癥未得到有效治療刺激盆腔充血而導致CPP的發(fā)生，而急性炎癥消除后患者仍能持續(xù)感受到疼痛與病變組織的神經(jīng)纖維致敏有關。

1.3 盆腔靜脈淤血綜合征

有報道對CPP患者行盆腔靜脈造影檢查和診斷性腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大約有30%的CPP患者存在盆腔靜脈淤血綜合征。盆腔靜脈淤血綜合征的發(fā)生機制可能與以下因素有關：①盆腔局部血管因素：盆腔靜脈血管壁比較薄弱、彈性差，容易發(fā)生迂曲及擴張。長期站位或坐位可引起盆腔靜脈壓增高從而發(fā)生盆腔靜脈淤血。后位子宮或者長時間仰臥位睡眠，子宮體的重力作用及膀胱充盈使子宮體后移，卵巢血管位置隨著子宮位置變化而下降，影響盆腔靜脈血流，導致局部組織充血、水腫，壓迫周圍盆腔組織[17]。②內(nèi)分泌因素：研究發(fā)現(xiàn)盆腔淤血常見于多次妊娠的婦女，而在絕經(jīng)后的女性則不會發(fā)生，盆腔淤血綜合征的患者接受亮丙瑞林治療后癥狀可以明顯緩解，說明盆腔淤血綜合征的發(fā)生與大量的雌孕激素刺激有關。說明卵巢內(nèi)分泌功能紊亂可能是盆腔淤血綜合征的重要原因[18]。

1.4 盆腔粘連

盆腔粘連最常見的婦科病因包括盆腔炎性疾病、外科手術史、闌尾穿孔、子宮內(nèi)膜異位癥。粘連是引起CPP的原因之一，20%～50%慢性盆腔痛患者存在粘連。粘連導致CPP的機制有：①粘連導致的纖維化對受損器官的牽拉引起組織張力的改變，牽拉的過程中引起組織缺血而導致CPP的發(fā)生。②受損的臟器產(chǎn)生神經(jīng)沖動傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之支配的皮區(qū)產(chǎn)生疼痛的感覺。雖然文獻報道盆腔粘連引起CPP發(fā)生的概率很高，但盆腔粘連與CPP發(fā)生是否存在因果關系目前還不明確。

1.5 子宮腺肌病

子宮腺肌病的發(fā)生是由于子宮內(nèi)膜及其間質(zhì)細胞侵入子宮肌層并在局部形成病灶，月經(jīng)期子宮肌壁間的病灶產(chǎn)生大量前列腺素、炎性介質(zhì)、刺激或損傷神經(jīng)末稍，子宮肌壁間的病灶大量出血刺激子宮異常收縮、破壞子宮平滑肌細胞， 產(chǎn)生CPP[19]。

1.6 其他

還有一些婦科疾病，如子宮平滑肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔器官脫垂等，也可引起CPP。CPP發(fā)病的原因復雜，有研究在大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，盆腔器官之間的相互干擾作用也是引起CPP的原因之一，例如腸炎同時可以加重膀胱炎癥的疼痛程度，而盆腔其他臟器的炎癥又可以增加子宮對疼痛的敏感性。

2 CPP診斷的注意事項

研究結果表明，在臨床工作中，CPP的診斷往往會傾向于患者第一個接觸的專科醫(yī)生，例如泌尿科的醫(yī)生診斷是會偏向于泌尿科疾病的診斷，而婦產(chǎn)科的醫(yī)生診斷時會偏向于婦產(chǎn)科疾病[20]。要想得到一個客觀的診斷，每個醫(yī)生對于1個CPP的診斷必須要脫離自己的專業(yè)保持1個新的觀點。Shoakes DA等[21]提出了UPOINT系統(tǒng)，包括6個區(qū)域：泌尿、精神心理、器官特異性、感染性、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉敏感性。這些區(qū)域的劃分界定了診斷的范圍和臨床治療的方法。UPOINT系統(tǒng)現(xiàn)在被很多治療CPP的國際機構采納，只有限定了疼痛潛在的病因，才會有針對性的治療，否則就會出現(xiàn)經(jīng)驗主義的治療方案。診斷性腹腔鏡會用于對CPP的診斷過程中，但是研究報道大約有11.2%的CPP患者會接受腹腔鏡檢查，而有33%～55%的CPP患者在腹腔鏡檢查并沒有發(fā)現(xiàn)盆腔異常病變[4]。

3 CPP的治療

CPP病因復雜，臨床表現(xiàn)多樣性，目前很多研究的方法及結果指標不同，使其研究結果不具有可比性。因此可供參考的循證學研究結果有限，目前尚沒有大家公認的關于CPP 的綜合性診療指南。目前的治療方法包括藥物治療、手術治療、物理治療和心理治療等多種手段，個體化的綜合治療認為可以增加對CPP治療的有效性[22]。

3.1 藥物治療

3.1.1 鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)痛藥分為中樞性鎮(zhèn)痛藥和外周止痛藥物。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是最常見的外周止痛藥，口服NSAIDs半衰期短，可以反復應用，副作用主要表現(xiàn)為胃腸道不適，是治療EMs相關疼痛的一線用藥之一。

3.1.2 激素類藥物 激素治療可以有效緩解與EMs及盆腔淤血綜合征相關的疼痛。目前臨床上常用的激素類藥具包括促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、孕激素、口服避孕藥、以及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS）。GnRH-a通過降調(diào)垂體-卵巢-性腺軸誘導閉經(jīng)，使機體保持低雌激素狀態(tài)而緩解疼痛，GnRH-a在停藥1年后緩解疼痛的程度及生活狀態(tài)等方面的改善程度明顯高于使用孕激素治療的人群[15]。孕激素類藥物治療EMs引起的CPP尚存在爭議，有研究認為目前沒有足夠的證據(jù)表明孕激素和治療EMs導致的CPP有明顯相關性，而且副作用重，很多患者不能接受，包括突破性出血、乳房脹痛、體液潴留等[23]。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）適用于沒有生育要求的患者，能有效治療EMs和子宮腺肌病引起的CPP，其治療具有長期的效果，不需要反復給藥， 最近研究報道發(fā)現(xiàn)LNG-IUS與GnRH-a制劑治療CPP具有相似的效果[24]。

3.1.3 中藥 中藥治療多用于治療PID造成的CPP，能夠緩解PID后造成的盆腔充血。一項多中心研究顯示，康婦消炎栓塞肛療法可以治療盆腔炎性疾病導致的慢性盆腔痛的發(fā)生，而持續(xù)性抗生素治療CPP與安慰劑比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）[25]。

3.1.4 精神類藥物 有報道抗抑郁藥可以提高患者對疼痛的耐受性，減輕抑郁狀態(tài)，但精神類藥物對于CPP的治療效果還沒有明確的定論。

3.2 手術治療

3.2.1 病灶切除術 EMs導致CPP如合并盆腔包塊應首選手術治療，盡量切除肉眼所見病灶，重建盆腔解剖。還有一些婦科疾病引起的CPP，例如子宮肌瘤，卵巢腫瘤，盆腔臟器脫垂，這些明顯的婦科疾病引起的CPP，疼痛一般不是很嚴重，手術可以較好改善CPP。

3.2.2 粘連分解 盆腔粘連和CPP的相關性目前尚不清楚，粘連分解術后對CPP改善程度也沒有明確的研究結果，因此一定要綜合評估病情，在排除了其他疾病引起的CPP并對患者的精神情緒等狀況進行綜合治療后，才推薦進行粘連松解術，以期達到消除或者緩解盆腔疼痛的目的。有研究顯示，患者行粘連松解手術后一年內(nèi)可以一定程度上緩解CPP[26]，但術后患者再發(fā)盆腹腔粘連的現(xiàn)象并不少見[27]，因此只對重度盆腔粘連導致的CPP可以考慮行腹腔鏡下粘連松解術。Malgorzata等[28]對于手術切除病灶及盆腔粘連松解術失敗的患者，口服抗抑郁藥及陰部神經(jīng)阻滯麻醉及骶尾神經(jīng)的阻滯麻醉，明顯緩解了患者的疼痛。

3.2.3 神經(jīng)阻斷術 神經(jīng)阻斷術包括骶前神經(jīng)切除（PSN）和腹腔鏡子宮骶韌帶神經(jīng)切除（LUNA），這兩種治療機制都是阻斷了疼痛的傳出神經(jīng)治療CPP，但研究報道LUNA只用于治療單純性痛經(jīng)，對CPP無效。而PSN容易發(fā)生血腫、大血管及膀胱損傷等并發(fā)癥，因此神經(jīng)阻斷術只用于CPP的輔助治療[4]。

3.3 盆底康復治療

3.3.1電刺激治療 電刺激治療CPP的機制是：①局部電刺激可通過興奮粗纖維關閉疼痛傳入的閘門，加速肌肉收縮從而加速血液循環(huán)，減輕盆腔淤血并減少滲出，接觸盆腔炎癥及其與周圍組織的粘連，達到改善CPP的目的。②電刺激可能通過激活腦內(nèi)的內(nèi)源性嗎啡多肽能神經(jīng)元，導致內(nèi)源性嗎啡樣多肽釋放，抑制前列腺素分泌從而減輕疼痛。局部電刺激治療包括經(jīng)陰道電刺激治療和經(jīng)皮膚電刺激治療，經(jīng)皮膚電刺激治療的研究報道較多[29]。經(jīng)陰道電刺激治療與經(jīng)皮膚電刺激相比，電刺激更加接近盆腔組織，電流經(jīng)過組織的阻力降低，研究報道24例CPP患者，經(jīng)陰道電刺激治療后2、4周和7個月后盆腔疼痛癥狀都明顯減輕[30]，Bernardes N等[31]對26例CPP患者采用隨機雙盲試驗，與安慰劑組相比，經(jīng)陰道電刺激治療CPP具有顯著效果。

3.3.2 盆底生物反饋 生物反饋療法治療是指將電子生物反饋治療儀置入陰道或直腸內(nèi)，把盆底肌肉活動的信息轉化為聽覺和視覺信號反饋給患者，指導患者自主進行盆底肌肉訓練，并形成條件反射，進而增強盆底肌肉鍛煉的效果。研究報道盆底生物反饋療法能有效地緩解CPP，治療有效率達68.1%[32]。

3.3.3 盆底肌肉鍛煉 加強盆底肌肉的鍛煉可增強盆底肌肉的張力，恢復松弛的盆底肌從而改善盆腔充血，減少炎性滲出及促進炎癥吸收從而緩解CPP。盆底肌肉鍛煉的方法不同的研究方法各不相同。趙園園[33]對PID導致的CPP患者進行指導肌肉鍛煉治療，做陰道收緊與放松動作，每次收緊至少3 s，然后放松，連續(xù)15～20 min，每日2～3次，逐漸增加肌肉收縮次數(shù)及強度直到持續(xù)時間增至10 s以上，4周為1個療程，共3個療程。研究結果治療CPP的有效率達68.2%。

3.3.4 其他治療方法 Rakhshaee[34]報道堅持系統(tǒng)專業(yè)的瑜伽練習可以明顯緩解CPP的疼痛程度。而Lee[35]在研究中發(fā)現(xiàn)，相對于安慰劑組，使用針灸治療CPP可以明顯地緩解疼痛。通過飲食的調(diào)節(jié)也可以對CPP的治療起到有效的輔助作用。研究發(fā)現(xiàn)多食用新鮮水果和蔬菜會減少身體內(nèi)自由基的含量而增加機體的免疫力，從而治療CPP。新鮮水果和蔬菜可以增加天然COX抑制劑，減少前列腺素及炎性細胞因子的產(chǎn)生，從而治療CPP[36]。綠茶和紅葡萄酒中含有天然抗氧化的物質(zhì)[37]，在大鼠的模型中攝入一定劑量的綠茶和紅葡萄酒抑制了EMs的病灶的增長，從而起到到的治療CPP的作用。

綜上所述，CPP病因復雜，其病因可單獨或合并存在。臨床表現(xiàn)涉及多個學科，因此婦產(chǎn)科醫(yī)生評估CPP時應排除其他系統(tǒng)疾病后再明確診斷。目前CPP的治療沒有公認的指南，雖然治療面臨巨大的挑戰(zhàn)，但是根據(jù)目前的循證醫(yī)學研究結果，也不是無據(jù)可循。目前針對CPP的治療往往需要藥物治療、手術干預及物理治療等多種方法的綜合治療，雖然這種治療模式缺乏足夠的循證學證據(jù)，但必將成為今后研究的主要方向。隨著對CPP研究的不斷深入，越來越多的大規(guī)模的隨機臨床試驗，對于CPP的治療也建立在大量證據(jù)的基礎之上，而不是依賴于少數(shù)病例的報道，對CPP的診療水平也將得到更多的提高。

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（收稿日期：2015-10-25 本文編輯：趙魯楓）