賈靜濤

[摘要] 目的 觀察左西孟旦治療慢性心力衰竭室性心律失常的效果。 方法 選擇河南省南陽(yáng)市第九人民醫(yī)院2012年1月～2015年1月收治的慢性心力衰竭室性心律失?；颊?06例作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組53例。觀察組首先給予左西孟旦12 μg/kg負(fù)荷量，以0.05 μg/（kg·min）為初始劑量靜脈泵入，維持劑量調(diào)整范圍為0.05～0.20 μg/（kg·min），保證收縮壓≥90 mmHg，持續(xù)泵入24 h，同時(shí)口服氯化鉀緩釋片1 g，3次/d；對(duì)照組首先給予米力農(nóng)50 μg/kg負(fù)荷量，然后以0.375 μg/（kg·min）劑量持續(xù)24 h靜脈泵入。比較兩組治療前后呼吸困難程度評(píng)分、每搏輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末容積（LVEDV）、腦鈉肽前體（pro-BNP）、血壓、心率、短陣室性心動(dòng)過(guò)速次數(shù)及室性期前收縮次數(shù)，評(píng)價(jià)兩組室性心律失常療效、心功能療效及不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 觀察組患者治療后呼吸困難程度評(píng)分低于治療前及對(duì)照組，SV、LVEF高于治療前及對(duì)照組，LVEDV小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者治療后pro-BNP低于治療前及對(duì)照組，收縮壓低于治療前，心率慢于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者治療后短陣室性心動(dòng)過(guò)速次數(shù)、室性期前收縮次數(shù)均少于治療前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者室性心律失常總有效率為94.34%，高于對(duì)照組的60.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者心功能總有效率為90.57%，高于對(duì)照組的58.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 左西孟旦應(yīng)用于慢性心力衰竭室性心律失常患者比米力農(nóng)能更有效地減少室性心律失常的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 左西孟旦；心力衰竭；心功能；室性心律失常

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（c）-0169-04

[Abstract] Objective To observe effect of Leosimendan in the treatment of chronic heart failure complicated with ventricular arrhythmia. Methods 106 patients of chronic heart failure complicated with ventricular arrhythmia in the Ninth People′s Hospital of Nanyang City， He′nan Province from January 2012 to January 2015 were selected as research objects. All patients were divided into two groups according to random number table method， each group had 53 cases. Observation group was first given Levosimendan 12 μg/kg load， with 0.05 μg/（kg·min） for the initial dose intravenous pumping， maintenance dose adjustment range was 0.05-0.20 μg/（kg·min）， systolic blood pressure was not less than 90 mmHg， continued to pump into 24 h. At the same time， oral Potassium Chloride Sustained-release Tablets 1 g， 3 times/d. Control group was first given Milrinone Injection 50 μg/kg load， with 0.375 μg/（kg·min） for the initial dose intravenous pumping last 24 h. MMRC， SV， LVEF， LVEDV， pro-BNP， blood pressure， heart rate， the number of burst ventricular tachycardia and ventricular premature contraction before and after treatment between two groups were compared. Ventricular arrhythmia effect， cardiac function effect and adverse reaction between two groups were evaluated. Results After treatment， MMRC of observation group was lower than that before treatment and control group， SV， LVEF of observation group were higher than those before treatment and control group， LVEDV was smaller than that before treatment， with statistical differences （P < 0.05）. After treatment， pro-BNP of observation group was lower than that before treatment and control group， systolic pressure of observation group was lower than that before treatment， heart rate of observation group was slower than that before treatment， with statistical differences （P < 0.05）. After treatment， the number of burst ventricular tachycardia and ventricular premature contraction of observation group were less than those before treatment and control group， with statistical differences （P < 0.05）. Total effective rate of ventricular arrhythmias in observation group was 94.34%， higher than that in control group （60.38%）， with statistical difference （P < 0.05）. Total effective rate of cardiac function in observation group was 90.57%， higher than that in control group （58.49%）， with statistical difference （P < 0.05）. The incidence rate of adverse reaction between two groups was compared， with no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion Leosimendan applied in patients with chronic heart failure complicated with ventricular arrhythmia can more effectively reduce the occurrence of ventricular arrhythmia than Milrinone Injection.

[Key words] Levosimendan； Heart failure； Cardiac function； Ventricular arrhythmias

心力衰竭（hearit failare，HF）是常見(jiàn)急危重癥之一。經(jīng)過(guò)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)患有老年HF的人數(shù)逐年增加[1]，因此對(duì)老年HF的治療引起了人們的關(guān)注，老年HF具有復(fù)發(fā)率高和病死率高的特點(diǎn)，而且其臨床癥狀不易緩解。室性心律失常是HF常見(jiàn)的致死并發(fā)癥，處理不當(dāng)或處理不及時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重不良后果，及時(shí)有效地控制、糾正心律失常，可提高HF的搶救成功率。許多抗心律失常的藥物具有負(fù)性肌力及致心律失常作用，使用不當(dāng)易加重HF而造成嚴(yán)重不良后果?，F(xiàn)今，對(duì)于老年HF室性心律失常的治療，有人提出了采用左西孟旦的治療方法[2]。左西孟旦是新型正性肌力藥物鈣離子增敏劑，自問(wèn)世以來(lái)，有關(guān)其改善心功能的研究從未停止。對(duì)急性HF患者，左西孟旦比多巴酚丁胺治療初期降低腦鈉肽（BNP）更加明顯。對(duì)慢性HF患者，可改善心功能和神經(jīng)激素反應(yīng)[3]。本文為了探究左西孟旦治療慢性HF室性心律失常的臨床治療效果，對(duì)其進(jìn)行了相關(guān)的調(diào)查和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河南省南陽(yáng)市第九人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2012年1月～2015年1月收治的慢性HF室性心律失?；颊?06例作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中對(duì)照組53例，男28例，女25例；年齡44～81歲，平均（63.6±12.1）歲；室性心律失常：頻發(fā)期前收縮27例，成對(duì)室性期前收縮22例，短陣室性心動(dòng)過(guò)速4例；冠心病并發(fā)疾?。焊哐獕翰?3例，糖尿病9例，腦血管病5例；基礎(chǔ)治療：他汀類48例，阿司匹林50例，利尿劑21例，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）21例，洋地黃5例；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)10例。觀察組53例，男25例，女28例；年齡43～81歲，平均（63.1±9.3）歲：NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)10例；室性心律失常：頻發(fā)期前收縮36例，成對(duì)室性期前收縮12例，短陣室性心動(dòng)過(guò)速5例；冠心病并發(fā)疾?。焊哐獕翰?7例，糖尿病12例，腦血管病4例；基礎(chǔ)治療：他汀類35例，阿司匹林44例，利尿劑37例，ACEI/ARB 28例，洋地黃6例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合慢性HF室性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②HF病史≥3個(gè)月；③24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢出室性期前收縮，按Lown分級(jí)，≥Ⅱ級(jí)患者；④NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；⑤超聲心動(dòng)圖明確左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%或BNP≥300 ng/L。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①原發(fā)性瓣膜病、肥厚型或限制型心肌病、急性冠脈綜合征、心包疾病、心源性休克；②低血壓（收縮壓<90 mmHg或平均動(dòng)脈壓<65 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）；③血紅蛋白<90 g/L；④嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全或合并嚴(yán)重感染；⑤妊娠期婦女、過(guò)敏體質(zhì)、自身免疫疾病等。

1.4 方法

所有病例入院后均接受積極的抗HF治療、積極控制各種誘因，同時(shí)做相應(yīng)的檢查，24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，使用利尿劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑等[4]；在行藥物治療前檢查腦鈉肽前體（pro-BNP），心臟彩超檢測(cè)LVEF及左室舒張末容積（LVEDV）。于治療前通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)室性心律失常，包括頻發(fā)室性期前收縮（>6次/min或30次/h）、短陣室性心動(dòng)過(guò)速，并記錄每位患者頻發(fā)室性期前收縮及短陣室性心動(dòng)過(guò)速的次數(shù)。觀察組首先給予左西孟旦（規(guī)格：5 mL︰12.5 mg，山東齊魯制藥有限公司，批號(hào)：0404001）12 μg/kg負(fù)荷量，以0.05 μg/（kg·min）為初始劑量靜脈泵入，維持劑量調(diào)整范圍為0.05～0.20 μg/（kg·min），保證收縮壓≥90 mmHg，持續(xù)泵入24 h；同時(shí)口服氯化鉀緩釋片（廣州邁特興華制藥廠有限公司，批號(hào)：H10910069）1 g，3次/d。對(duì)照組首先給予米力農(nóng)（魯南貝特制藥有限公司，批號(hào)：H10970051）50 μg/kg負(fù)荷量，然后以0.375 μg/（kg·min）劑量持續(xù)24 h靜脈泵入。在給予左西孟旦或米力農(nóng)期間及靜脈滴注完畢后保持先前抗HF治療不變[5]。1周后復(fù)查pro-BNP、LVEF、LVEDV，監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)心電圖，記錄患者室性心律失常次數(shù)并與給藥前比較。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后呼吸困難程度評(píng)分、每搏輸出量（SV）、LVEF、LVEDV、pro-BNP、血壓、心率、短陣室性心動(dòng)過(guò)速次數(shù)及室性期前收縮次數(shù)。呼吸困難程度評(píng)估：平臥位1分；夜間陣發(fā)性呼吸困難2分；半臥位3分；端坐呼吸4分[6-7]。并對(duì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行分析。

1.6 臨床療效判定

1.6.1 心律失常判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ESVE標(biāo)準(zhǔn)，以24 h動(dòng)態(tài)心電圖為監(jiān)測(cè)方法。顯效：頻發(fā)室性期前收縮數(shù)量減少≥70%，成對(duì)室性期前收縮數(shù)量減少≥80%，短陣室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作減少≥90%；有效：頻發(fā)室性期前收縮減少≥60%，成對(duì)室性期收縮減減少≥50%，短陣室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作減少≥50%；無(wú)效：治療效果未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)[8]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6.2 心功能判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照NYHA分級(jí)。臨床近期治愈：心功能糾正至Ⅰ級(jí)，癥狀、體征基本消失，各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常；顯效：心功能進(jìn)步2級(jí)以上，而未達(dá)到Ⅰ級(jí)，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查明顯改善；有效：心功能進(jìn)步1級(jí)，而未達(dá)到Ⅰ級(jí)，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善；無(wú)效：心功能無(wú)明顯改善，或加重、死亡[9]?？傆行?（臨床近期治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能比較

對(duì)照組治療后呼吸困難程度評(píng)分低于治療前，LVEDV小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組治療后呼吸困難程度評(píng)分低于治療前，SV、LVEF高于治療前，LVEDV小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組治療后呼吸困難程度評(píng)分低于對(duì)照組，SV、LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后pro-BNP、血壓及心率比較

對(duì)照組治療后pro-BNP低于治療前，心率慢于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組治療后pro-BNP、收縮壓低于治療前，心率慢于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組治療后pro-BNP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后室性心律失常比較

對(duì)照組治療前后短陣室性心動(dòng)過(guò)速次數(shù)、室性期前收縮次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組治療后短陣室性心動(dòng)過(guò)速次數(shù)、室性期前收縮次數(shù)均少于治療前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組室性心律失常總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。觀察組心功能總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

觀察組53例患者住院期間有2例出現(xiàn)Q7≥0.56 s，1例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，1例在觀察期間出現(xiàn)T3、T4升高，停藥后恢復(fù)，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.55%；對(duì)照組53例患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.00%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.340，P > 0.05）。

3 討論

HF是由于各種心臟疾病導(dǎo)致的一種臨床綜合征，是各種心臟病的結(jié)束階段，極易產(chǎn)生室性心律失常，合并心律失常是心臟猝死的主要原因[10-13]。室性心律失常中室性期前收縮或成對(duì)室性期前收縮的發(fā)生率為87%，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率為58%[14-15]，心臟猝死主要與HF快速室性心律失常有關(guān)[16]，因此迅速有效地糾正HF，改善患者血流動(dòng)力學(xué)并控制并發(fā)的室性心律失常至關(guān)重要，對(duì)改善預(yù)后有積極意義。左西孟旦是一種新型的鈣離子增敏劑，通過(guò)提高心肌收縮部位對(duì)鈣離子的敏感性而產(chǎn)生正性肌力作用，而不增加鈣離子內(nèi)流，故細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度并不增加，因此增強(qiáng)心肌收縮力，卻不增加心肌的耗氧量[17-18]。本研究采用左西孟旦治療慢性HF室性心律失常，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后呼吸困難程度評(píng)分低于治療前及對(duì)照組，SV、LVEF高于治療前及對(duì)照組，LVEDV小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者治療后pro-BNP低于治療前及對(duì)照組，收縮壓低于治療前，心率慢于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者治療后短陣室性心動(dòng)過(guò)速次數(shù)、室性期前收縮次數(shù)均少于治療前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；說(shuō)明效果顯著，并能有效降低室性心律失常的發(fā)生率。左西孟旦無(wú)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，因此無(wú)明顯致心律失常作用，也不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)能，故具有節(jié)省能量的優(yōu)點(diǎn)[19]。左西孟旦還能促進(jìn)開(kāi)放三磷酸腺苷敏感性鉀通道，導(dǎo)致外周血管和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，降低肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和外周血管阻力，使心輸出量增加[20]。藥物使用過(guò)程中需嚴(yán)格關(guān)注患者的臨床指征，加強(qiáng)對(duì)患者的臨床監(jiān)測(cè)，尤其是藥物使用初期，應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血壓、尿量、電解質(zhì)等情況，一旦患者出現(xiàn)異常情況，尤其是發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常時(shí)，需盡早采取有效的措施，避免導(dǎo)致嚴(yán)重后果[21-22]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者室性心律失?？傆行蕿?4.34%，高于對(duì)照組的60.38%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者心功能總有效率為90.57%，高于對(duì)照組的58.49%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；提示左西孟旦明顯改善血流動(dòng)力學(xué)及呼吸困難等臨床癥狀，但不增加惡性心律失常的發(fā)生，因此具有良好的安全性。

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（收稿日期：2015-12-03 本文編輯：李亞聰）