艾帥兵 王賀 司春嬰 孫丹 羅明華 關(guān)懷敏

[摘要] 血管支架尤其是藥物洗脫支架的使用很大程度上解決了冠狀動(dòng)脈管腔丟失的問題，然而支架術(shù)后仍有10%～20%的患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，藥物洗脫支架的晚期血栓發(fā)生率亦呈上升趨勢，極大地影響著接受支架置入治療患者的生存率和生活質(zhì)量。研究顯示支架術(shù)后再內(nèi)皮化延遲與支架內(nèi)再狹窄及晚期血栓的發(fā)生密切相關(guān)，而內(nèi)皮覆蓋率是重要的預(yù)測指標(biāo)。因此如何促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)及功能改變，成為當(dāng)今心內(nèi)科基礎(chǔ)和臨床領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)從加速再內(nèi)皮化的藥物、內(nèi)皮祖細(xì)胞相關(guān)研究以及基因治療三方面就血管支架再內(nèi)皮化的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 藥物涂層支架；再內(nèi)皮化；內(nèi)皮細(xì)胞；內(nèi)皮祖細(xì)胞；基因

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（c）-0055-04

[Abstract] The use of vascular stent， especially durg-eluting stent has dramatically reduced the luminal losing of coronary artery. However， 10%-20% patients caused in-stent restenosis after stenting， late thrombosis rate of drug-eluting stent showed an upward trend， it influenced the survival rate and life quality of patients under carotid angioplasty and stenting. Researches showed that endothelial progenitor cell was closely to in-stent restenosis and late thrombosis， and endothelial cells coverage was a vital predictor of re-endothelial. As a consequence， how to repair endothelial cells and change function becomes the hot issue of cardiology basic and clinical aspects， this article reviews vascular scaffold re-endothelialization from 3 aspects of endothelial drugs acceleration， research on endothelial progenitor cell and gene therapy.

[Key words] Drug-eluting stent； Re-endothelial； Endothelial cells； Endothelial progenitor cells； Gene

藥物洗脫支架（drug eluting-stent，DES）的問世及應(yīng)用成為介入治療史上的里程碑事件，DES置入后，包被于支架高分子聚合物表面的抗腫瘤或免疫抑制藥物，通過洗脫方式有控制地釋放，顯著降低支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的發(fā)生率，其臨床應(yīng)用日益廣泛[1]。然而，一項(xiàng)為期2年的冠脈支架置入病例隨訪研究顯示[2]，支架術(shù)后2年仍有12%的DES組患者支架小梁無完整內(nèi)皮覆蓋，并有微血栓附著和突出的黃色斑塊存在，其中85%的患者發(fā)生晚期支架內(nèi)血栓（late stent thrombosis，LST）或支架內(nèi)再狹窄，其發(fā)生率明顯高于裸金屬支架置入組。因此修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，恢復(fù)血管內(nèi)膜完整性，是預(yù)防支架術(shù)后不良事件發(fā)生的關(guān)鍵因素。

1 完整血管內(nèi)皮的功能

血管內(nèi)皮細(xì)胞是襯貼于血管腔面的單層扁平上皮細(xì)胞，它沿著血管內(nèi)壁有序排列成內(nèi)皮層，并與內(nèi)皮下層共同構(gòu)成血管內(nèi)膜層，為血液的正常液態(tài)流動(dòng)提供光滑平面，并構(gòu)成物理化學(xué)屏障把血液和血管外組織隔開。內(nèi)皮細(xì)胞亦可分泌十余種作用各異的生物活性物質(zhì)，如一氧化氮（NO），內(nèi)皮素（ET），前列環(huán)素I2（PGI2）、成纖維細(xì)胞生長因子（VEGF），轉(zhuǎn)化生長因子（TGF），肝素（heparin），重組組織型纖溶酶原激活物（t-PA），血管性假血友病因子（vWF）等[3]。血管內(nèi)皮在正常情況下，生物活性物質(zhì)的合成和分泌處在動(dòng)態(tài)平衡之中，以維持血管舒縮功能正常，使受損內(nèi)皮修復(fù)穩(wěn)定有序[4]。因此形態(tài)和功能完整的血管內(nèi)皮是預(yù)防血管支架置入后ISR和LST發(fā)生的重要先決條件。

2 支架置入術(shù)后再內(nèi)皮化正常進(jìn)程

研究發(fā)現(xiàn)，支架置入后受損的血管內(nèi)皮即啟動(dòng)自我修復(fù)程序[5]，首先是血漿纖維蛋白在受損部位沉積，內(nèi)皮細(xì)胞釋放VEGF、TGF等吸引血小板、中性粒細(xì)胞浸潤，逐漸形成可吸收的膜狀血栓，繼之多糖、蛋白和蛋白聚糖等細(xì)胞外基質(zhì)成分在局部填充，基質(zhì)層不斷加強(qiáng)，內(nèi)皮細(xì)胞逐漸完整覆蓋受損部位[6]，最終完成再內(nèi)皮化過程。

3 延遲再內(nèi)皮化的發(fā)生機(jī)制

支架置入引起再內(nèi)皮化延遲的機(jī)制研究眾多，但仍不清楚。目前研究較為透徹的是藥物對內(nèi)皮細(xì)胞的直接抑制作用，一項(xiàng)旨在比較以高分子聚合物為載體的不同藥物洗脫支架在兔動(dòng)脈粥樣硬化模型髂動(dòng)脈支架置入術(shù)的系統(tǒng)研究顯示[7]，支架置入術(shù)后28 d，佐他莫司（ZES）內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋率為（70.0±24.0）%，而BMS為[（87.0±17.0）%，P=0.001]，藥物洗脫支架的新生內(nèi)膜面積顯著小于裸金屬支架。研究[8]發(fā)現(xiàn)低劑量佐他莫司對平滑肌細(xì)胞存在抑制作用，高劑量在抑制平滑肌細(xì)胞增殖和遷移的同時(shí)，也抑制了內(nèi)皮細(xì)胞的再生，內(nèi)皮細(xì)胞對平滑肌細(xì)胞增殖的負(fù)向調(diào)控減弱，血管平滑肌細(xì)胞繼續(xù)增殖并逐漸導(dǎo)致狹窄。此外，無內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的支架小梁成為持續(xù)性致血栓因素，誘發(fā)血小板黏附，活化凝血過程，在局部形成微血栓，逐漸進(jìn)展至晚期支架內(nèi)血栓形成[9]。

此外，既往研究表明[10]，病變部位特點(diǎn)，支架小梁的組織相容性致支架上纖維蛋白降解機(jī)制受損等因素可能影響再內(nèi)皮化。糖尿病、高脂血癥、抽煙、飲酒等冠心病常見危險(xiǎn)因素也可能通過氧化應(yīng)激、一氧化氮活性改變等直接影響內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移[11]。因此，多種因素導(dǎo)致延遲愈合，增加了研究延遲再內(nèi)皮化形成機(jī)制的難度。

4 再內(nèi)皮化延遲與支架內(nèi)再狹窄

支架內(nèi)再狹窄是指DES置入術(shù)后6個(gè)月局部管腔丟失不小于50%。其發(fā)生機(jī)制并不明確，目前普遍認(rèn)為ISR由血管對損傷的過度修復(fù)所致。

無論藥物洗脫支架還是裸金屬支架，支架置入過程都會(huì)造成EC的機(jī)械損傷，DES的藥物釋放同時(shí)是持續(xù)性的化學(xué)損傷。受損的EC分泌NO和PGI 2減少，炎癥細(xì)胞侵潤，吸引血小板在局部聚集，同時(shí)血管舒縮功能失調(diào)，EC的屏障作用消失，SMC在內(nèi)皮缺失的部位移行增殖，同時(shí)再內(nèi)皮化延遲使EC對SMC的抑制弱化。SMC在增殖同時(shí)分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，引起血管重構(gòu)，最終導(dǎo)致ISR的發(fā)生。

5 再內(nèi)皮化延遲與支架內(nèi)血栓形成

DES植入損傷了EC的完整性，并抑制EC的修復(fù)和增殖，裸露的支架小梁使纖維蛋白降解機(jī)制受損，并成為持續(xù)性的致血栓因素。研究顯示，支架內(nèi)血栓形成后，30 d死亡率達(dá)20%～45%，非致命性心肌梗死發(fā)生率高達(dá)60%～70%，因此LST的結(jié)果是災(zāi)難性的。

6 防治再內(nèi)皮化延遲的研究進(jìn)展

為了提高DES術(shù)后的生存率和生活質(zhì)量，人們進(jìn)行了多方面的嘗試和努力，發(fā)現(xiàn)藥物治療、促進(jìn)內(nèi)外源性內(nèi)皮祖細(xì)胞聚集、基因治療等，可顯著促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)和改善，為防治延遲再內(nèi)皮化提供了新思路。

6.1 藥物促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的功能恢復(fù)

羥基紅花黃色素A（HSYA）是從活血化瘀中藥紅花中提取的查爾酮單體，韓海玲等[12]研究紅花黃色素A可增加缺血缺氧組織的一氧化氮含量，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及凋亡變化。張嶺等[13]發(fā)現(xiàn)在低氧條件下，HSYA可通過低氧誘導(dǎo)因子-1（hypoxia inducible factor-1，HIF-1）途徑增強(qiáng)VEGF蛋白的表達(dá)，增加VEGF蛋白分泌，從而對損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞起保護(hù)作用。

他汀類藥物具有減少脂質(zhì)在血管局部沉積以及穩(wěn)定粥樣硬化斑塊的作用。張坡[14]研究顯示，辛伐他汀選擇性抑制平滑肌細(xì)胞增殖、遷移和黏附，而不影響內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移。伏蕊等[15]研究表明他汀類藥物還能提高內(nèi)皮細(xì)胞對NO的利用率，清除氧自由基，抑制炎性反應(yīng)，抑制延遲再內(nèi)皮化進(jìn)程。

普羅布考為貝特類抗高膽固醇血癥類藥物，能增加血漿6-酮-前列腺素F la（6-Keto-PGF la）和t-PA含量，提高血管內(nèi)膜的抗血栓能力，具有抑制血小板聚集，調(diào)整血漿纖溶活性，保護(hù)EC的作用。Tanous等[16]給新西蘭白兔連續(xù)6周高膽固醇飲食后去除血管內(nèi)膜，置入支架后分為普羅布考干預(yù)組和對照組，發(fā)現(xiàn)飲食中含1%普羅布考的干預(yù)組較空白組的內(nèi)皮化程度明顯增加，ISR發(fā)生率下降。

曲格列酮為新型抗糖尿病藥物。Blindt等[17]通過大鼠實(shí)驗(yàn)表明曲格列酮可促進(jìn)EC增殖，并抑制SMC的增殖和移行。胡志偉等[18]研究顯示，曲格列酮可激活過氧化物酶增殖體激活受體（PPARγ），抑制凝血酶誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）增加，對內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用。

6.2 內(nèi)皮祖細(xì)胞與血管再內(nèi)皮化

內(nèi)皮祖細(xì)胞（endothelial progenitor cells，EPCs）首先由Asahara于1997年進(jìn)行描述，是一類能增殖并定向分化成血管內(nèi)皮細(xì)胞的前體干細(xì)胞。生理情況下，循環(huán)血中EPCs數(shù)量很少，但在局部損傷或組織快速增生時(shí)，缺血缺氧及相關(guān)細(xì)胞因子可刺激EPCs從骨髓中釋放至外周血，并在趨化因子作用下逐漸遷移到病變部位，參與損傷血管修復(fù)及新生血管形成。因此EPCs在臨床上為防治血管損傷提供了新的可能，一些新近研究結(jié)果也令人鼓舞。

Werner等[19]將內(nèi)皮祖細(xì)胞注入接受頸動(dòng)脈球囊損傷術(shù)的小鼠體內(nèi)，14 d后熒光標(biāo)記檢測示EPCs主要聚集于受損血管內(nèi)皮附近，免疫組化檢查發(fā)現(xiàn)血管損傷局部的EPCs歸巢增加，細(xì)胞移植組內(nèi)皮覆蓋率為（86.4±5.0）%，空白組為（71.3±6.0）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

人重組促紅細(xì)胞生成素（TPO）可促進(jìn)骨髓中EPC的增殖及向外周血中動(dòng)員，加速損傷血管再內(nèi)皮化。Urao等[20]向小鼠體內(nèi)注射臨床常用劑量兩倍的TPO，3 d后進(jìn)行股動(dòng)脈導(dǎo)絲損傷術(shù)，而對照組則不注射TPO，14 d后處死小鼠，結(jié)果顯示試驗(yàn)組較對照組血管的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋率高1.4倍。

CD34是內(nèi)皮祖細(xì)胞特異性標(biāo)志物。Cui等[21]將EPCs特異性抗體CD34種植在Genous支架上，發(fā)現(xiàn)支架能夠有效捕獲循環(huán)中EPCs。Gian等[22]將包被CD34和VEGFR-2的生物支架置入兔腹主動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)EPCs的靶向歸巢量和歸巢率增加，支架置入2個(gè)月后的內(nèi)皮化程度顯著高于裸金屬支架組，再狹窄率也明顯低于對照組。

葛根素是野葛根的干燥提取物，其有效成分是4，7 -二羥基8-β-D葡萄苷異黃酮，葛根素具有擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)血管平滑肌凋亡等特性。柴欣樓等[23]將不同濃度葛根素加入細(xì)胞培養(yǎng)基中，發(fā)現(xiàn)葛根素對體外培養(yǎng)血管內(nèi)皮細(xì)胞有明顯的促增殖作用，并呈劑量依賴性。張明宇等[24]研究顯示，葛根素可能通過提高血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及一氧化氮（NO）含量而促進(jìn)EPCs的功能改善。

6.3 基因治療

再內(nèi)皮化延遲基因治療的理論基礎(chǔ)在于將外源正?；?qū)雰?nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。

Walter等[25]將phVEGF-2洗脫支架植入血管內(nèi)，局部導(dǎo)入phVEGF-2質(zhì)粒。10 d后phVEGF-2支架組（98.7±1.0）%的血管實(shí)現(xiàn)再內(nèi)皮化，而對照組僅為（79.0±6.0）%，3個(gè)月后冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲（IVUS）檢查顯示ph VEGF-2支架組血管的橫截面積為（4.2±0.4）mm2，對照組為（2.27±0.30）mm2。

Thoru等[26]先制造ApoE基因敲除小鼠血管內(nèi)再狹窄模型，再以一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）基因轉(zhuǎn)染腺病毒，導(dǎo)入損傷血管節(jié)段，對照組僅導(dǎo)入腺病毒。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組再狹窄的發(fā)生率為（33.6±4.1）%，對照組為（74.6±14.0）%。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)[27]，eNOS基因轉(zhuǎn)染EC后可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的再生，有望成為防治DES置入后ISR和LST的有效途徑。

7 小結(jié)

藥物洗脫支架的應(yīng)用成為冠心病治療領(lǐng)域繼裸金屬支架之后的又一里程碑事件，是支架內(nèi)再狹窄向前邁出的一大步，DES也迅速成為前沿研究的熱點(diǎn)。隨著DES適應(yīng)證不斷拓展，其在人群中的應(yīng)用更加廣泛，然而隨之而來的再內(nèi)皮化延遲所致的ISR和LST卻愈加突出，并引起了廣泛關(guān)注。為此人們進(jìn)行了大量相關(guān)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)通過藥物治療，促進(jìn)內(nèi)外源性內(nèi)皮祖細(xì)胞聚集以及基因治療等可促進(jìn)損傷血管愈合，成為解決再內(nèi)皮化延遲問題的突破口，使加速損傷血管再內(nèi)皮化成為可能，但迄今為止仍未有循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的切實(shí)可行、副作用小、機(jī)制明確的藥物，各種方法長期治療的安全性及其心血管臨床獲益尚需大量的基礎(chǔ)研究及臨床研究加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2015-12-24 本文編輯：趙魯楓）