趙冬梅　蔡珍玲　鐘賽瓊　翟燕珍

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改良封閉負(fù)壓引流在慢性傷口患者中的應(yīng)用

趙冬梅蔡珍玲鐘賽瓊翟燕珍

目的：探討基層醫(yī)院、家庭慢性傷口患者有效可行的傷口治療護(hù)理管理模式，提高慢性傷口患者治療效果及生活質(zhì)量。方法：選取2014年8月～2015年8月慢性傷口患者200例，將其隨機(jī)等分為觀察組與對(duì)照組，觀察組以我院傷口小組為中心，建立患者檔案及傷口治療聯(lián)絡(luò)站，創(chuàng)面管理以改良封閉式負(fù)壓引流(VAC)為主，輔以點(diǎn)狀植皮或濕性敷料治療并騎跨椅康復(fù)鍛煉。住院患者聯(lián)合會(huì)診，出院延續(xù)治療由門診或社區(qū)傷口治療護(hù)士換藥治療。對(duì)照組由醫(yī)師清創(chuàng)聯(lián)合無菌敷料換藥治療，出院患者由當(dāng)?shù)亻T診傷口治療護(hù)士同法治療。比較兩組患者創(chuàng)面治愈時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥時(shí)數(shù)、換藥費(fèi)用及對(duì)治療護(hù)理滿意度和不良事件發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，創(chuàng)面換藥次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，治愈時(shí)間、換藥時(shí)數(shù)短于對(duì)照組(P<0.05)，治療費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.05)，患者治療效果滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：改良VAC輔以點(diǎn)狀植皮或濕性敷料治療并騎跨椅康復(fù)鍛煉護(hù)理干預(yù)模式下的慢性傷口患者護(hù)理效果顯著，適用于基層醫(yī)院和家庭推廣使用。

慢性傷口；封閉負(fù)壓引流；影響因素doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.061

隨著交通、工業(yè)的發(fā)展以及人口老齡化加劇，基層醫(yī)院中存在大量慢性難愈性傷口患者。慢性傷口是因傷口感染、異物殘留等多種因素阻礙傷口愈合過程，導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間超過兩周，包括壓瘡、糖尿病足潰瘍、下肢慢性潰瘍、外傷所形成的肉芽創(chuàng)面損傷、慢性感染性傷口、燒傷創(chuàng)面等[1]。然而，基層醫(yī)院傷口治療護(hù)理以傷口清創(chuàng)聯(lián)合無菌敷料(紗塊或棉墊)換藥及紅外線理療為主要治療模式，治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、效果差[2]，多數(shù)患者由于經(jīng)濟(jì)原因或護(hù)理?xiàng)l件受限導(dǎo)致傷口預(yù)后不良，造成關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮，使肺部感染發(fā)生率、病死率增高[3]。慢性傷口患者數(shù)量逐年增加，基層醫(yī)院及家庭慢性傷口患者治療難問題嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，加重了社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)，同時(shí)消耗了大量醫(yī)療資源。因此，探索基層醫(yī)院、家庭慢性傷口患者有效可行的傷口治療護(hù)理管理模式刻不容緩。本研究嘗試改良VAC輔以點(diǎn)狀植皮或濕性敷料聯(lián)合騎跨椅康復(fù)鍛煉護(hù)理治療基層醫(yī)院慢性傷口患者，取得滿意效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年8月～2015年8月住院及好轉(zhuǎn)出院的家庭慢性傷口患者200例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面超過2周，無愈合傾向。患者依從性好，可以完成臨床觀察治療清創(chuàng)換藥。慢性難愈性傷口類型主要包括壓瘡、術(shù)口愈合不良、糖尿病足、慢性感染性傷口等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：血管裸露創(chuàng)面者及癌癥傷口。其中男102例，女98例。年齡53～76歲。將其隨機(jī)等分為觀察組與對(duì)照組，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組首先建立高級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院及患者家庭聯(lián)絡(luò)網(wǎng)站。以我院傷口小組為中心，建立患者檔案及傷口治療聯(lián)絡(luò)站住院患者醫(yī)護(hù)聯(lián)合會(huì)診，制定治療計(jì)劃并實(shí)施；延續(xù)性傷口治療患者，聯(lián)系門診傷口治療護(hù)士換藥治療。(1)清創(chuàng)時(shí)機(jī)與方法。行改良封閉式負(fù)壓引流(VAC)治療，待黑期創(chuàng)面的痂皮軟化后，清除壞死組織，一般可于3～5 d內(nèi)將創(chuàng)面壞死組織清除完全。(2)對(duì)于壞死組織殘留多、傷口創(chuàng)面大及傷口滲液多的慢性傷口患者行改良VAC治療。將引流管有孔端用無菌紗布包裹，包裹完成后填充于創(chuàng)面, 繼之用醫(yī)用薄膜封閉，從創(chuàng)緣下引出引流管，根據(jù)患者傷口創(chuàng)面大小及滲液量的多少來調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引裝置的負(fù)壓。滲液多者，持續(xù)高負(fù)壓(300～400 mmHg)吸引，每天或隔2～3 d換藥1次，并且測(cè)量記錄傷口愈合情況。 對(duì)于創(chuàng)面較小、淺表新鮮的傷口，人工清創(chuàng)后可直接涂重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠優(yōu)拓保護(hù)，外層覆泡沫敷料，每2～3 d換藥1次。(3)點(diǎn)狀植皮。選擇肉芽組織生長(zhǎng)快、新鮮創(chuàng)面進(jìn)行。首次換藥時(shí)間在植皮后48 h，間隔2～3 d換藥1次。定位消毒后，局麻下剪皮膚至0.3 cm大小，用生理鹽水浸泡后點(diǎn)狀植于創(chuàng)面上，皮片間距0.5 cm，涂重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠于創(chuàng)面優(yōu)拓保護(hù)負(fù)壓引流。(4)騎跨椅鍛煉。可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的慢性臥床壓瘡患者，可行上肢上舉及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、腹部按摩與按壓、臂跑運(yùn)動(dòng)、大腿分開與按壓、原地籃球拍球運(yùn)動(dòng)；在騎跨椅上進(jìn)行簡(jiǎn)單的生活自理，包括刷牙、洗臉、吃飯、聊天、做游戲等。此類活動(dòng)可3～4次/日，25～30 min/次。(5)延續(xù)性治療方法。好轉(zhuǎn)出院慢性傷口患者，由該科傷口治療護(hù)士做好延續(xù)治療安排。方便就醫(yī)的患者，發(fā)放傷口治療卡，聯(lián)系門診傷口治療護(hù)士為患者治療護(hù)理，定期用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠+濕性敷料換藥治療；治療不便的家庭患者，由傷口小組成員或社區(qū)護(hù)士定期上門用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠+濕性敷料治療。設(shè)立傷口治療記錄單，每次換藥記錄傷口轉(zhuǎn)歸情況。電話隨訪每月1～2次，必要時(shí)預(yù)約來院復(fù)查。

1.2.2對(duì)照組醫(yī)師清創(chuàng)聯(lián)合無菌敷料換藥治療。(1)清創(chuàng)時(shí)機(jī)。先治療基礎(chǔ)疾病及抗感染治療，病情穩(wěn)定后黑期黃期按外科感染性傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)。(2)換藥方法與護(hù)理。用無菌敷料(紗塊或棉墊)換藥，視滲液量每天換藥1～3次，觀察、測(cè)量傷口并記錄；紅外線理療每天2次。(3)傷口好轉(zhuǎn)出院的家庭患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診行無菌敷料換藥治療。(4)建立慢性傷口患者檔案，電話隨訪每月1～2次，必要時(shí)預(yù)約來院復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)(1)傷口治愈時(shí)間。從傷口清創(chuàng)換藥開始到創(chuàng)面完全愈合的時(shí)間。(2)換藥次數(shù)。從傷口清創(chuàng)換藥開始到創(chuàng)面愈合時(shí)的換藥次數(shù)。(3)換藥時(shí)數(shù)。計(jì)算從本課題開始換藥到傷口愈合時(shí)的換藥時(shí)間。(4)換藥費(fèi)用。計(jì)算從本課題開始換藥到傷口愈合時(shí)的換藥費(fèi)用。(5)滿意度。包括患者對(duì)操作方法、治療效果、護(hù)理的滿意情況。(6)記錄兩組患者不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件， 傷口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥時(shí)數(shù)以及換藥費(fèi)用比較采用計(jì)量資料的t’檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥時(shí)數(shù)、換藥費(fèi)用的比較(表1)

表1　兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥時(shí)數(shù)、換藥費(fèi)用的比較±s)

2.2兩組患者對(duì)護(hù)理治療滿意度比較(表2)

表2　兩組患者對(duì)護(hù)理治療滿意度比較(例)

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(表3)

表3　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 (例)

3　討　論

基層醫(yī)院慢性傷口治療形勢(shì)嚴(yán)峻，特別是出院傷口延續(xù)治療及家庭慢性傷口治療問題急待解決。本研究采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)，探索基層醫(yī)院、家庭慢性傷口患者有效可行的傷口治療護(hù)理管理模式， 從而提高慢性傷口患者生活質(zhì)量。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)基于在傳統(tǒng)的臨床負(fù)壓引流方法上，引流管放置于創(chuàng)面上，但不直接接觸創(chuàng)面組織，利用生物透明膜進(jìn)行封閉，使引流系統(tǒng)形成一個(gè)密閉空間。這種密閉系統(tǒng)可以防止外界細(xì)菌入侵，改善創(chuàng)面血運(yùn)，從而達(dá)到創(chuàng)面快速愈合的目的[4]。我國(guó)引進(jìn)VAC技術(shù)應(yīng)用于治療壓瘡、糖尿病足潰瘍、下肢慢性潰瘍、外傷所形成的肉芽創(chuàng)面損傷、慢性感染性傷口、燒傷創(chuàng)面等創(chuàng)面治療中，在部分醫(yī)院中應(yīng)用于慢性傷口發(fā)現(xiàn)，VAC可以加速肉芽組織生長(zhǎng)及上皮爬行，有效清除創(chuàng)面滲液，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，取得明顯治療效果[5-7]。由于VAC費(fèi)用相對(duì)較高，在基層醫(yī)院大規(guī)模開展應(yīng)用較為困難，因此聯(lián)合應(yīng)用點(diǎn)狀植皮或濕性敷料治療并騎跨椅康復(fù)鍛煉，來提高慢性傷口患者的生活質(zhì)量。我院引進(jìn)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院難愈性傷口治療技術(shù)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行治療方法改進(jìn)，用無菌紗塊替代醫(yī)用海棉；用病房壁式中心負(fù)壓吸引裝置替代低負(fù)壓吸引機(jī)；用一次性吸痰內(nèi)膽替代W-Ⅱ型傷口負(fù)壓引流瓶引流；將點(diǎn)狀植皮手術(shù)移至患者病床進(jìn)行，改良后的VAC治療費(fèi)用30～50元/次，低于廣州市醫(yī)院改良VAC治療費(fèi)用(300～680元/次)，治療效果無明顯差別，治療費(fèi)用低[7]。

點(diǎn)狀植皮通過選取患者創(chuàng)面附近健康皮片，將患者健康皮面種植于傷口創(chuàng)面，通過皮片的生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合。健康皮片的生長(zhǎng)可以使機(jī)體的壞死組織加快脫落排出，當(dāng)皮片成活后，其邊緣細(xì)胞繼之分裂生長(zhǎng)覆蓋創(chuàng)面周圍皮膚。VAC可以促進(jìn)移植的健康皮片的生長(zhǎng)存活，其負(fù)壓吸引可以使皮片與創(chuàng)面附著良好，改善創(chuàng)面血運(yùn)，促進(jìn)新生血管生長(zhǎng)及血液流動(dòng)，提高皮片存活率[8-9]。

目前，慢性傷口濕性敷料(生物活性敷料)的優(yōu)勢(shì)在于可以保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)環(huán)境，加速機(jī)體傷口肉芽組織形成、提高上皮形成率。濕性敷料目前主要應(yīng)用于壓瘡，可以加速壞死物質(zhì)的降解，抑制外界細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體繁殖、擴(kuò)散，縮短愈合時(shí)間，降低細(xì)菌感染率。應(yīng)用濕性敷料可以明顯減少換藥次數(shù)，節(jié)省換藥時(shí)間，節(jié)約人力資源[10]。

騎跨椅康復(fù)鍛煉在慢性傷口患者的整個(gè)治療過程可有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和退用性萎縮。騎跨椅是一種四輪可移動(dòng)式座椅，使用安全、實(shí)用、方便?；颊咴隍T跨椅上可以自行運(yùn)動(dòng)上肢，進(jìn)行簡(jiǎn)單的生活自理，同時(shí)可以進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成，也能有效預(yù)防上肢肌肉退化性萎縮及墜積性肺炎。在騎跨椅上患者采取前傾坐位，可以避免自身骶尾、背部等部位受壓迫，有利于預(yù)防和治療壓瘡。

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性傷口患者采用改良VAC輔以點(diǎn)狀植皮或濕性敷料治療并騎跨椅康復(fù)鍛煉護(hù)理模式，與醫(yī)師先治療基礎(chǔ)疾病及抗感染治療，繼之清創(chuàng)聯(lián)合無菌敷料換藥治療方法相比，效果顯著。試驗(yàn)組慢性傷口患者傷口治愈時(shí)間縮短，換藥次數(shù)相對(duì)較少，可2～3 d換藥1次；對(duì)照組換藥次數(shù)較多、根據(jù)傷口滲出情況每天換藥2～3次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組換藥時(shí)數(shù)短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在換藥費(fèi)用方面，試驗(yàn)組換藥次數(shù)少、濕性敷料應(yīng)用少，總體花費(fèi)較少；對(duì)照組因換藥次數(shù)增多、醫(yī)用敷料等應(yīng)用多，總體費(fèi)用多于試驗(yàn)組(P<0.05)。而且，試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，改良VAC輔以點(diǎn)狀植皮或濕性敷料治療并騎跨椅康復(fù)鍛煉護(hù)理干預(yù)模式下的慢性傷口患者護(hù)理方法效果顯著，在愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥時(shí)數(shù)、換藥費(fèi)用等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理治療方法，適用于基層醫(yī)院推廣使用。

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(本文編輯崔蘭英)

Application of modified vacuum assisted closure of patients with chronic wounds

ZHAO Dong-mei,CAI Zhen-ling,ZHONG Sai-qiong,et al

(The Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou510900)

Objective:To explore the effective and practical wound treatment nursing management pattern of patients with chronic wounds in primary hospitals and families, and enhance the treatment effects and life quality of patients with chronic wounds. Methods: Selected 200 patients with chronic wounds from August 2014 to August 2015, randomly divided them into observation group and control group. The observation group centered on the wound team of our hospital, established patient files and wound therapy contact station. The wound surface management based on the modified vacuum assisted closure (VAC), assisted with skin grafting or moist dressing therapy and chair straddling rehabilitation exercise. Inpatients were conducted with joint consultation, and patients treated with continuing therapy after discharge received dressing change by clinics or nurses in community conducting wound therapy. The control group received debridement and dressing change with sterile dressing by physicians, and discharged patients were treated with the same method by nurses conducting wound therapy in local clinics. Compared the healing time of wound surface, time of dressing change, hour of dressing change, charge of dressing change, satisfaction on therapy and nursing and adverse event incidence. Results: The adverse event incidence of patients in the observation group was lower than that of the control group (P<0.05), the time of wound surface dressing change was lower than that of the control group (P<0.05), healing time and hour were shorter than that of the control group (P<0.05), the treatment charge was lower than that of the control group (P<0.05), and patients’ satisfaction on treatment effect was higher than that of the control group (P<0.05).Conclusion: Under the nursing intervention pattern of modified VAC with skin grafting or moist dressing therapy and chair straddling rehabilitation exercise, patients with chronic wounds have outstanding nursing effects, for which the pattern is worth to be promoted and used in primary hospitals and families.

Chronic wounds;Vacuum assisted closure;Influence factors

510900廣州市南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院護(hù)理部

趙冬梅:女，本科，主管護(hù)師

董蘭菊，副主任護(hù)師

2015-10-09)