陳煥紅　余少玲　黎嘉雯

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早期綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者短期預(yù)后的影響

陳煥紅余少玲黎嘉雯

目的：探討綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者進(jìn)行短期預(yù)后的影響。方法：選取86例腦卒中患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期綜合康復(fù)護(hù)理。療程21 d，測(cè)定比較兩組患者日常生活活動(dòng)能力(BI評(píng)分)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(ALB，Hb，TG)。結(jié)果：干預(yù)后試驗(yàn)組的BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組；研究第1天兩組的ALB，Hb，TG之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，至第10天兩組各項(xiàng)指標(biāo)較第1天均有所下降，至第21天，對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)繼續(xù)下降，試驗(yàn)組呈回升趨勢(shì)，且試驗(yàn)組的各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論：對(duì)腦卒中患者實(shí)施早期綜合康復(fù)護(hù)理聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可更好的促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有助于良好預(yù)后。

康復(fù)護(hù)理；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腦卒中；生活活動(dòng)能力doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.066

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或由于血管阻塞導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙性疾病[1]。近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，腦卒中的病死率得到控制，但其致殘率不容小覷，特別是肢體偏癱的發(fā)生率高達(dá)75%[2-3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中易導(dǎo)致患者吞咽困難和進(jìn)食障礙，從而使人體發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至免疫力下降，嚴(yán)重影響康復(fù)[4]，因此，重視腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)其發(fā)病后的預(yù)后具有重要作用[5]。本研究我們對(duì)腦卒中患者實(shí)施早期綜合康復(fù)護(hù)理聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年7月～2015年7月我院收治的腦卒中患者86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷要點(diǎn)，經(jīng)CT或MRI證實(shí)確診。(2)首次發(fā)病，72 h內(nèi)入院。(3)吞咽困難即洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)。(4)格拉斯哥評(píng)分>8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性腦缺血、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。(2)嚴(yán)重心肝腎功能障礙者。(3)伴有免疫功能障礙者。(4)惡性腫瘤患者。(5)伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌和代謝性疾病者。(6)伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。(7)先天性殘疾者。將患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組中男22例，女21例；年齡(64.1±15.6)歲；發(fā)病時(shí)間(2.04±0.85)d；病變性質(zhì)：腦梗死30例，腦出血13例。對(duì)照組男23例，女20例；年齡(63.3±12.1)歲；發(fā)病時(shí)間(2.31±0.80)d；病變性質(zhì)：腦梗死28例，腦出血15例，兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均接受神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：于入院第2天留置鼻飼管，給予鼻飼內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采用本院營(yíng)養(yǎng)師和臨床醫(yī)師配置的高能營(yíng)養(yǎng)液，熱量以125.70～209.50 J標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，初始滴速為40～60 ml/h，若患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、反流等，即在2～3 d后將滴速提至100～125 ml/h，營(yíng)養(yǎng)液用量由每日500 ml逐漸增加到1000～1500 ml。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期綜合康復(fù)護(hù)理。具體干預(yù)措施如下：(1)心理護(hù)理。腦卒中起病急，患者經(jīng)歷突如其來的病變及病變后的生理功能障礙，常感到恐懼、煩躁等消極情緒，因此心理護(hù)理尤其重要。護(hù)理人員給予患者安慰，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者通過聽音樂、靜坐等放松療法穩(wěn)定情緒。心理護(hù)理貫穿于整個(gè)干預(yù)過程中。(2)康復(fù)教育。面向患者及家屬開展康復(fù)知識(shí)的宣傳教育，重點(diǎn)講解自我護(hù)理的技巧，包括洗漱、穿衣、進(jìn)食、挪動(dòng)等。(3)康復(fù)護(hù)理。在患者入院時(shí)即開始?？祻?fù)小組評(píng)估患者病情，并制定個(gè)體化康復(fù)措施及各階段康復(fù)方案，由護(hù)理人員具體執(zhí)行?；謴?fù)早期康復(fù)：盡早建立與患者交流的渠道，包括語(yǔ)言、圖片、寫字、手勢(shì)等各種方法。運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練包括：①良性肢位的擺放，定時(shí)變換體位。②患肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練臥-坐位轉(zhuǎn)換、坐位平衡等，每天2次，每次20 min。③指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，充分利用健側(cè)肢體幫助患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)量以患者耐受為度?；謴?fù)中期以降低肌張力以解除痙攣和訓(xùn)練分離運(yùn)動(dòng)為目的，主要采用坐位平衡 1，2，3級(jí)的訓(xùn)練； 坐位與站位轉(zhuǎn)換的訓(xùn)練； 坐位屈膝與踝背屈的訓(xùn)練； 站位平衡1，2，3級(jí)的訓(xùn)練； 扶持或輔助下的步行訓(xùn)練； 獨(dú)立的步行訓(xùn)練； 上下臺(tái)階的實(shí)用步行訓(xùn)練，每天2次，每次20 min。恢復(fù)中后期：在痙攣基本控制之后，在繼續(xù)糾正步態(tài)和姿勢(shì)的基礎(chǔ)上，使身體的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步接近正常；上肢和手的分離性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每天2次，每次20 min。

1.3 觀察指標(biāo)(1)日常生活活動(dòng)能力(ADL)：21 d后比較試驗(yàn)組和對(duì)照組在干預(yù)前后的日常生活活動(dòng)能力(ADL)。采用Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行評(píng)定[5]，滿分為100分，≤40分為差，41～60分為中，>60分為良。(2)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。比較兩組患者在研究第1天、第10天、第21天的血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、甘油三酯(TG)水平。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者BI指數(shù)評(píng)分變化比較(表1)

表1　兩組患者BI指數(shù)評(píng)分的比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后BI評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化(表2)

表2　兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化±s)

注：兩組患者干預(yù)1 d、10 d、21 d后ALB、Hb、TG評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3　討　論

近年來，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率居高不下，嚴(yán)重威脅著人們的健康[6]。腦卒中的臨床治療主要以藥物為主，重在搶救患者的生命，而當(dāng)生命體征平穩(wěn)后，往往已經(jīng)出現(xiàn)肢體偏癱、強(qiáng)直，甚至營(yíng)養(yǎng)不良[7-8]。因此，重視早期康復(fù)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)改善腦卒中患者的預(yù)后具有重要意義。

本結(jié)果表明，干預(yù)后兩組患者BI評(píng)分均較干預(yù)前有所提高，但試驗(yàn)組的提高更為明顯。筆者推測(cè)這可能是因?yàn)樾睦碜o(hù)理貫穿于整個(gè)綜合康復(fù)干預(yù)過程中，通過護(hù)理人員的心理安慰、放松指導(dǎo)等使患者以正確的態(tài)度認(rèn)識(shí)疾病，積極訓(xùn)練，主動(dòng)參與康復(fù)治療，對(duì)康復(fù)護(hù)理的實(shí)施起到了良好的推動(dòng)作用，與張翠花等[9]的研究結(jié)果一致。康復(fù)教育指導(dǎo)患者與家屬共同領(lǐng)會(huì)康復(fù)的意義。相關(guān)資料表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)并影響人腦的功能重組，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)活動(dòng)能力，使神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性都得以改善[10]。因此在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施以心理護(hù)理、康復(fù)教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)護(hù)理能有效促進(jìn)腦卒中患者ADL的改善。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明，急性腦卒中患者中有9%～35%的比例可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致腦卒中不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-12]。營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生原因主要是急性腦卒中后機(jī)體呈應(yīng)激狀態(tài)、能量消耗增加、吞咽功能障礙等導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)攝入不足[13]。因此，促進(jìn)并加強(qiáng)腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)攝入是改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)鍵。近年來，早期實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持越來越引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于保護(hù)并改善腸黏膜的屏障機(jī)制，有效促進(jìn)腸絨毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能的發(fā)揮，恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能，從而保障營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[14-15]，進(jìn)而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)果表明，在干預(yù)后的第10天，兩組各項(xiàng)指標(biāo)較第1天均有所下降，分析原因可能為腦卒中后的早期腦干及下丘腦功能紊亂，影響胃腸道的吸收功能，同時(shí)能量消耗增加，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解代謝旺盛[16]。至第21天，對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)繼續(xù)下降，但試驗(yàn)組的各項(xiàng)指標(biāo)較第10天相比呈回升趨勢(shì)，且試驗(yàn)組的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組。結(jié)果提示與胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比，試驗(yàn)組采取的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法更有助于腦卒中患者胃腸功能的恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善。

綜上所述，早期實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于恢復(fù)腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，短期預(yù)后良好，值得進(jìn)一步推廣。

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(本文編輯馮曉倩)

Influence of early comprehensive rehabilitation nursing on short-term prognosis of stroke patients

CHEN Huan-hong，YU Shao-ling，LI Jia-wen

(Shunde District Jun’an Hospital of Foshan,Foshan528329)

Objective：To explore the influence of comprehensive rehabilitation nursing on short-term prognosis of stroke patients. Methods: Selected 86 stroke patients, and randomly divided them into experimental group and control group. The control group implemented routine nursing and enteral nutrition, and the experimental group implemented early comprehensive rehabilitation nursing on the basis of the control group, the treatment course lasted for 21 days, tested and compared daily living abilities (BI score) and nutrition indicators (ALB, Hb and TG) of patients in the two groups. Results: After the intervention, the BI score of the experimental group was significantly higher than that of the control group;on the 1st day,there was no statistical difference between the two groups’ of ALB, Hb and TG (P>0.05);on the 10th day, all indicators of the two groups decreased from those of the 1st day; on the 21st day, all indicators of the control group continued to decline, while those of the experimental group showed a rebounding trend, with all indicators higher than those of the control group. The difference was of statistical significance (P<0.05).Conclusion: Implementing early comprehensive rehabilitation nursing and enteral nutrition on stroke patients can better propel the recovery of patients' daily living abilities, improve their nutrition state and be beneficial for fine prognosis.

Rehabilitation nursing; Enteral nutrition; Stoke;Daily living abilities

528329佛山市廣東省佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院內(nèi)二科

陳煥紅:女，本科，主管護(hù)師

2015年度廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)項(xiàng)目(A2015502)

2016-03-11)