龐海云，穆景頌，倪朝民，汪 澄

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強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練對腦卒中后非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙患者的影響

龐海云，穆景頌，倪朝民，汪 澄

目的觀察強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練對腦卒中后非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙(VCIND)的影響。方法選取2013年11月—2015年9月在安徽省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后VCIND患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各30例。兩組患者均給予常規(guī)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能等藥物治療及進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練；研究組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行由專業(yè)人員指導(dǎo)的強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練，患者家屬也接受專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，并一起參加訓(xùn)練。強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練60 min/次，1次/d，5次/周。比較兩組患者訓(xùn)練前、訓(xùn)練1個(gè)月后蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)和Barthel指數(shù)(BI)評分。結(jié)果訓(xùn)練前對照組、研究組MoCA評分分別為(19.1±2.4)分、(19.5±2.5)分，訓(xùn)練1個(gè)月后對照組、研究組MoCA評分分別為(21.4±2.4)分、(23.7±2.3)分；訓(xùn)練前對照組、研究組BI評分分別為(73.2±11.9)分、(74.3±13.2)分，訓(xùn)練1個(gè)月后對照組、研究組BI評分分別為(77.7±11.3)分、(85.8±8.2)分。訓(xùn)練前兩組患者M(jìn)oCA、BI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.633、0.359，P>0.05)；訓(xùn)練后研究組患者M(jìn)oCA、BI評分均高于對照組(t值分別為3.774、3.215，P<0.01)。結(jié)論強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練能有效改善腦卒中后VCIND患者的認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力。

卒中；認(rèn)知障礙；癡呆，血管性；視頻互動(dòng)訓(xùn)練

龐海云，穆景頌，倪朝民，等.強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練對腦卒中后非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙患者的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(27)：3371-3374.[www.chinagp.net]

PANG H Y，MU J S，NI C M，et al.Impact of enhanced video interactive training on patients with vascular cognitive impairment no dementia after cerebral apoplexy[J].Chinese General Practice，2016，19(27)：3371-3374.

非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitiveimpairment no dementia，VCIND)指所有由血管因素導(dǎo)致的尚未達(dá)到癡呆的早期認(rèn)知功能障礙。VCIND是血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)中最常見的一個(gè)亞型[1]，2年內(nèi)約40%的患者會(huì)發(fā)展為癡呆[2]。有腦卒中史者，血管性癡呆(vascular dementia,VD)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]，而腦血管疾病及相關(guān)血管性危險(xiǎn)因素是可以預(yù)防的，因此早期進(jìn)行相關(guān)干預(yù)十分重要。本研究對腦卒中后VCIND患者進(jìn)行強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練，以探討強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練對認(rèn)知功能及日常生活能力改善的效果。

1　對象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT/MRI檢查證實(shí)為首次腦卒中患者，符合1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)病程<3個(gè)月；(3)文化程度為小學(xué)以上，可以配合研究；(4)家庭成員愿意配合醫(yī)療人員完成對患者的康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第4版(Diagnosic and Statistic Manual of Mental Disorder,Fourth Edition,DSM-Ⅳ)與美國國立神經(jīng)疾病和腦卒中研究所及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(National Institute for Neurological Disorders and Stroke，NINCDS-ADRDA)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)由其他非血管性因素引起的認(rèn)知功能障礙患者；(3)有嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如心力衰竭、腎功能不全、嚴(yán)重出血性疾病、惡性腫瘤等患者；(4)意識(shí)障礙、失語、視力或聽力明顯減退、癲癇、精神疾病患者。

1.2研究對象選取2013年11月—2015年9月在安徽省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后VCIND患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各30例。兩組患者性別、年齡、受教育時(shí)間、腦卒中發(fā)病時(shí)間、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分、飲酒率、吸煙率、腦卒中類型、腦卒中病變部位及合并疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。其中飲酒的標(biāo)準(zhǔn)為每日飲酒量>60 ml、吸煙的標(biāo)準(zhǔn)為每日吸煙支數(shù)>10支。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3研究方法兩組患者均給予常規(guī)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能等藥物治療及進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練包括早期良肢位擺放、肢體被動(dòng)訓(xùn)練、健肢主動(dòng)活動(dòng)指導(dǎo)訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移、平衡功能、步態(tài)訓(xùn)練及作業(yè)治療；均對患者及家屬進(jìn)行導(dǎo)致VCI的相關(guān)知識(shí)康復(fù)宣教。

研究組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行由專業(yè)人員指導(dǎo)的強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練，患者家屬也接受專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，并一起參與訓(xùn)練。強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練60 min/次，1次/d，5次/周。每次訓(xùn)練完畢后給患者布置相關(guān)的認(rèn)知訓(xùn)練作業(yè)，由家屬參與完成并加以強(qiáng)化。

1.3.1強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練方法把制作配有語言講解的關(guān)于抗痙攣體位的擺放、床上翻身、肢體的被動(dòng)訓(xùn)練、健肢主動(dòng)活動(dòng)的指導(dǎo)訓(xùn)練、深呼吸及腰腹肌的訓(xùn)練、坐臥轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移、坐位平衡、站起訓(xùn)練、穿脫衣等專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的視頻拷貝到患者或家屬的手機(jī)、多功能播放器或平板電腦，以方便患者及家屬觀看?；颊咄ㄟ^觀看視頻進(jìn)行體位訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行有針對性的認(rèn)知訓(xùn)練，主要包括視覺空間與執(zhí)行功能、記憶力、注意力、計(jì)算能力、命名能力、定向力、語言、思維邏輯等8項(xiàng)認(rèn)知域的訓(xùn)練，以上強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練均以柔和音樂為背景。根據(jù)正確與否，以贏硬幣、唱歌或講簡短故事等由家屬共同參與的娛樂互動(dòng)方式鼓勵(lì)患者。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值；MMSE=簡易智力狀態(tài)檢查量表

1.3.2強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容

1.3.2.1視覺空間與執(zhí)行功能訓(xùn)練訓(xùn)練過程中加強(qiáng)多方面的感覺輸入,給予視、聽覺等針對基本能力和行為的訓(xùn)練，如(1)看完穿脫衣服的視頻后，讓患者說出穿脫衣服的順序，根據(jù)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，若患者能自行穿衣時(shí)，做一遍穿脫衣訓(xùn)練；(2)根據(jù)輪椅放置位置不同(患者健、患側(cè)不同)，讓患者思考并指揮家屬或工作人員應(yīng)該放置床旁什么位置(是床頭還是床尾才能符合從健側(cè)轉(zhuǎn)移并與床呈45°)。

1.3.2.2記憶力訓(xùn)練如訓(xùn)練坐臥轉(zhuǎn)移時(shí)，患者看過健側(cè)坐起視頻，再按照視頻播放動(dòng)作練習(xí)，然后重復(fù)播放健側(cè)坐起視頻，讓患者辨別自己執(zhí)行的坐臥轉(zhuǎn)移動(dòng)作和視頻中的動(dòng)作有無不同之處，治療者及家屬引導(dǎo)患者執(zhí)行此動(dòng)作直到完全正確為止，并予以鼓勵(lì)。

1.3.2.3注意力訓(xùn)練如觀看健、患側(cè)臥位視頻后，讓患者指出健、患側(cè)臥位時(shí)上、下肢擺放的姿勢有什么不同或墊枕所墊位置的不同點(diǎn)(問題如：健、患側(cè)臥位時(shí)背后墊枕分別靠放角度一樣嗎？)。

1.3.2.4計(jì)算能力訓(xùn)練在訓(xùn)練執(zhí)行功能、記憶力或注意力時(shí)，患者成功1次，即可獲得家屬7元硬幣獎(jiǎng)勵(lì)，讓患者自己數(shù)取硬幣，最后以7元為1個(gè)單位計(jì)算總金額數(shù)，訓(xùn)練患者計(jì)算能力。

1.3.2.5命名能力訓(xùn)練讓患者練習(xí)將物品名稱與影像結(jié)合起來，如指著視頻中播放的某一種物品：床頭柜上的“杯子”、視頻中的“輪椅”、護(hù)士胸前懸掛的“鐘表”等讓其清晰說出所指出的物品名稱。

1.3.2.6定向力訓(xùn)練如開始觀看視頻時(shí)，訓(xùn)練人員或家屬告訴患者訓(xùn)練時(shí)間是1 h，讓其確認(rèn)時(shí)鐘所指示的開始時(shí)間，并把握訓(xùn)練結(jié)束時(shí)間，通過每次訓(xùn)練逐漸增強(qiáng)患者的時(shí)間感；如訓(xùn)練時(shí)地點(diǎn)有變換，讓患者說出所在地點(diǎn)和位置、方向等。

1.3.2.7語言訓(xùn)練如觀看視頻中的某一動(dòng)作時(shí)，視頻動(dòng)作解說完后先暫停，讓患者重復(fù)動(dòng)作解說語句；若在重復(fù)做視頻中的某個(gè)動(dòng)作時(shí)，讓其和視頻中的畫面進(jìn)行對比，患者自身動(dòng)作和視頻不一致時(shí)讓患者唱一首歌(不限歌曲，唱出一兩句即可)或講一個(gè)故事等，患者自身動(dòng)作和視頻動(dòng)作一致時(shí)，訓(xùn)練人員則講故事，之后可讓患者重復(fù),以激勵(lì)性言語再次鼓勵(lì)患者，使其保持良好的情緒。

1.3.2.8邏輯思維訓(xùn)練讓患者觀看床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、床椅轉(zhuǎn)移及坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練后，根據(jù)視頻播放畫面動(dòng)作，讓患者按照正常邏輯思維指出自己從平臥位開始從床上坐到輪椅上，必須先做視頻所播放的哪一個(gè)動(dòng)作(順序：床上翻身→臥坐訓(xùn)練→床椅轉(zhuǎn)移)，回答有無順序顛倒，根據(jù)個(gè)體情況反復(fù)播放強(qiáng)化，并以做游戲獎(jiǎng)勵(lì)的方式鼓勵(lì)患者，使其配合邏輯思維的訓(xùn)練。

1.4觀察指標(biāo)采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評價(jià)患者的認(rèn)知功能，該量表包括視空間執(zhí)行力、命名、注意力(重復(fù)數(shù)字、敲擊桌面、計(jì)算)、語言(復(fù)述，流暢性)、抽象、延遲回憶、定向力7項(xiàng)內(nèi)容，各單項(xiàng)得分相加為總得分，受教育年限≤12年則總得分加1分，MoCA共30分，≥26分為認(rèn)知功能正常，MoCA評分越高，表明患者認(rèn)知功能越好。采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力，該量表包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大小便控制、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、修飾等10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分，≥95分為完全獨(dú)立，75～94分為輕度依賴，50～74分為中度依賴，21～49分為重度依賴，≤20分為完全依賴，BI評分越高表明患者日常生活活動(dòng)能力越好。

比較兩組患者訓(xùn)練前、訓(xùn)練1個(gè)月后MoCA、BI評分。

2　結(jié)果

訓(xùn)練前兩組患者M(jìn)oCA、BI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練1個(gè)月后研究組患者M(jìn)oCA、BI評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；訓(xùn)練1個(gè)月后兩組患者M(jìn)oCA、BI評分均高于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3　討論

我國腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率較高[6]，VCIND作為VCI最常見的一個(gè)亞型，其病情隱匿，且極易被忽略,病情一般呈漸進(jìn)性發(fā)展趨勢，臨床治療效果較差[7]。VCIND的臨床表現(xiàn)為執(zhí)行功能、注意、視覺空間、感知功能、學(xué)習(xí)和記憶力等多領(lǐng)域認(rèn)知受損，額葉-皮質(zhì)下環(huán)路障礙以及病灶因血管性破壞出現(xiàn)與記憶相關(guān)的海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮質(zhì)下功能通路引起的障礙，表現(xiàn)為執(zhí)行功能和延遲記憶損害[8-9]。因此，盡早識(shí)別、干預(yù)、延緩甚至阻止血管性癡呆的發(fā)生尤為重要。本研究采用手機(jī)或播放器進(jìn)行強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練，不受地點(diǎn)限制，方便易行，對于臥床、無法坐立的患者在床邊即可進(jìn)行訓(xùn)練，從而達(dá)到早期干預(yù)的目的，且對深化研究腦卒中后VCIND及開展指導(dǎo)VCI防治工作具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

表2　兩組患者訓(xùn)練前后MoCA、BI評分比較，分)

注：MoCA=蒙特利爾認(rèn)知評估量表,BI=Barthel指數(shù)

相關(guān)臨床研究顯示，以運(yùn)動(dòng)功能再學(xué)習(xí)等神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)為主的物理治療和作業(yè)治療,有利于誘發(fā)來自皮膚、關(guān)節(jié)深淺感受器的大量信息的傳入性活動(dòng)以及來自大腦中樞的大量運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)信息的傳出性活動(dòng),促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能的重組；同時(shí)運(yùn)動(dòng)可增加大腦的血流量、新生的海馬細(xì)胞數(shù)量、海馬區(qū)腦體積，增強(qiáng)腦組織的可塑性，促進(jìn)人腦功能和結(jié)構(gòu)的修復(fù)[10-11]。本研究利用強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練的方式，由患者和家屬共同參與，使患者在娛樂游戲活動(dòng)中進(jìn)行反復(fù)康復(fù)訓(xùn)練，從而達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能再學(xué)習(xí)的目的。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練前兩組患者M(jìn)oCA評分無差異，訓(xùn)練后研究組患者M(jìn)oCA評分高于對照組，表明強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練對腦卒中后VCIND患者認(rèn)知功能的改善效果明顯，原因可能為強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練中愉快的音樂可以刺激額下回和右側(cè)腦島的記憶功能，不同的音樂旋律可以激活海馬旁回、杏仁核和腹側(cè)紋狀體而改善患者的注意力、記憶力、表達(dá)能力及互動(dòng)能力[12]；娛樂游戲活動(dòng)可增加患者顱神經(jīng)活動(dòng)，從而增加額葉的血流情況，激活額葉功能最終提高腦卒中患者的認(rèn)知功能水平[13]。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練前兩組患者BI評分無差異，訓(xùn)練后研究組患者BI評分高于對照組，表明強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練對腦卒中后VCIND患者日常生活活動(dòng)能力改善效果明顯，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14-16]。強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練系采用視、聽、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的形式，集趣味性，進(jìn)而專業(yè)性于一體，避免了形式枯燥,且患者取得成功后及時(shí)給予贊賞和鼓勵(lì),保持了其高度依從性，進(jìn)而主動(dòng)參與肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練?；颊咄ㄟ^觀看視頻反復(fù)學(xué)習(xí)和不斷重復(fù)，將肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)與認(rèn)知訓(xùn)練相結(jié)合，在認(rèn)知訓(xùn)練的同時(shí)，亦改善了患者的日常生活活動(dòng)能力。

本研究不足之處在于僅對住院期間腦卒中后VCIND患者進(jìn)行干預(yù)效果的觀察，但未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期效果觀察，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練能有效改善腦卒中后VCIND患者的認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力，因此，應(yīng)對腦卒中后VCIND患者盡早干預(yù)，對阻止其進(jìn)展為VD有一定預(yù)防作用，值得推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：龐海云進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；穆景頌進(jìn)行試驗(yàn)評估及實(shí)施；汪澄進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、資料收集；倪朝民進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Impact of Enhanced Video Interactive Training on Patients with Vascular Cognitive Impairment No Dementia after Cerebral Apoplexy

PANGHai-yun，MUJing-song，NIChao-min，WANGCheng.

DepartmentofRehabilitationMedicine,AnhuiProvincialHospital,Hefei230036,ChinaCorrespondingauthor:NIChao-min，DepartmentofRehabilitationMedicine,AnhuiProvincialHospital,Hefei230036,China；E-mail：ahslyynchm@163.com

ObjectiveTo observe the effects of enhanced video interactive training on patients with vascular cognitive impairment no dementia(VCIND) after cerebral apoplexy.Methods60 patients with VCIND after cerebral apoplexy in line with inclusion standards in Department of Rehabilitation Medicine,Anhui Provincial Hospital from November 2013 to September 2015 were selected.They were divided into the research group and the control group with random number table method,each of 30 cases.Patients in both groups were treated with conventional therapy,including drug therapy such as trophic nerve and improvement of brain function,and regular exercise functional rehabilitation training;besides the regular therapy,patients in the research group also received enhanced video interactive cognitive training guided by professionals,and their relatives also received professional training and guide to participate in the training.The enhanced video interactive cognitive training was conducted 60 min each time,1 time per day,and 5 times per week.The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) scores and Barthel Indexes (BI) scores of patients in the two groups before the training and one month after the training were compared.ResultsMoCA scores of the control group and the research group were (19.1±2.4) and (19.5±2.5) respectively before the training,which became (21.4±2.4) and (23.7±2.3) respectively one month after the training;BI scores of the control group and the research group were (73.2±11.9) and (74.3±13.2) respectively before training,which became (77.7±11.3) and (85.8±8.2) respectively one month after the training;there was no significance difference in the MoCA and BI scores between the two groups(tMoCA=0.633,tBI=0.359,P>0.05);after training,the MoCA and BI scores of the research group were significantly higher than those of the control group(tMoCA=3.774,tBI=3.215,P<0.01).ConclusionEnhanced video interactive training could improve cognitive function and mobility in daily life of patients with VCIND after cerebral apoplexy.

Stroke;Cognition disorders；Dementia,vascular；Video interactive training

230036安徽省合肥市，安徽省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

倪朝民，230036安徽省合肥市，安徽省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科；E-mail：ahslyynchm@163.com

R 741 R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.27.022

2015-12-12；

2016-06-30)