楊　洋，李良慶，陳　群，陳思曾

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水囊擴(kuò)張對(duì)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的應(yīng)用評(píng)價(jià)

楊洋，李良慶，陳群，陳思曾

吻合術(shù)，外科/副作用；縮窄，病理性；擴(kuò)張術(shù)；直腸腫瘤；外科手術(shù)

直腸癌是國(guó)內(nèi)外最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，好發(fā)于40歲以上人群，男性多見(jiàn)[1-2]。由于近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的快速進(jìn)步和各種吻合器的廣泛應(yīng)用，使直腸癌手術(shù)得到了不斷完善和發(fā)展，低位直腸癌的保肛率也較以往明顯提高，但術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄的發(fā)生率仍然高達(dá)6%～10%[3-4]。通過(guò)內(nèi)鏡下水囊擴(kuò)張是治療該并發(fā)癥的一種簡(jiǎn)單實(shí)用的方法[5]。本研究收集筆者醫(yī)院2010年1月—2015年6月間直腸癌術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄患者44例，比較水囊擴(kuò)張方法與傳統(tǒng)機(jī)械擴(kuò)肛(包括手指擴(kuò)張和金屬器材如膽道探子、尿道擴(kuò)張器、肛門鏡、婦科窺陰器等)的臨床應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1對(duì)象患者隨機(jī)分為采用內(nèi)鏡水囊擴(kuò)張(研究組，20例)和采用傳統(tǒng)機(jī)械擴(kuò)肛(對(duì)照組，24例)。研究組男性12例，女性8例，年齡(67.8±14.1)歲(50～82歲)；其中腹腔鏡手術(shù)12例，開(kāi)腹手術(shù)8例，吻合口距離肛管齒狀線5 cm以上6例、以下14例。對(duì)照組男性14例，女性10例，年齡(67.0±13.8)歲(53～80歲)，其中腹腔鏡手術(shù)12例，開(kāi)腹手術(shù)12例，吻合口距離肛管齒狀線5 cm以上8例、以下16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合直腸癌行經(jīng)腹或腹腔鏡直腸癌切除術(shù)(Dixon)，術(shù)前未行輔助放化療，術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄。吻合口狹窄定義：患者有排便困難、大便變細(xì)等癥狀，部分有腸梗阻表現(xiàn)。鋇劑灌腸造影提示腸腔狹窄，鋇劑通過(guò)緩慢，并經(jīng)結(jié)腸鏡證實(shí)，鏡身無(wú)法順利通過(guò)。剔除CT、病理證實(shí)的吻合口復(fù)發(fā)，屬良性狹窄。2組間性別、年齡、手術(shù)方式、吻合口與肛管齒狀線距離比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2操作方法內(nèi)鏡水囊擴(kuò)張：腸鏡下找到直腸吻合口狹窄處，經(jīng)活檢孔插入水囊擴(kuò)張導(dǎo)管，置于狹窄處，直視下酌情注水加壓球囊，一般球囊直徑達(dá)到15～25 mm，壓力約300～500 kPa?？蓴U(kuò)張吻合口至球囊壓跡消失，每次持續(xù)擴(kuò)張1～3 min，間隔1周再治療。傳統(tǒng)機(jī)械擴(kuò)肛：包括手指擴(kuò)張和金屬器材如膽道探子、尿道擴(kuò)張器、肛門鏡、婦科窺陰器等，器材尺寸由小到大循序漸進(jìn)，每次保持?jǐn)U張10 min以上，間隔1～4周再治療。

1．3觀測(cè)指標(biāo)觀察2組治療次數(shù)、總療程、有效率、并發(fā)癥等指標(biāo)。有效率定義為：治療結(jié)束3月后，患者無(wú)臨床癥狀，并且腸鏡檢查可見(jiàn)吻合口直徑較初次診斷時(shí)擴(kuò)大1.0 cm以上。并發(fā)癥包括大出血、腸穿孔、大便失禁和短期再發(fā)。所有患者均隨訪1年以上。

1.5結(jié)果研究組在平均治療次數(shù)、總療程時(shí)間、治療有效率與對(duì)照組比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組除2例并發(fā)吻合口出血外，其余均恢復(fù)良好且無(wú)狹窄再發(fā)；對(duì)照組共3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例為吻合口出血，1例為狹窄再發(fā)(表1)。

表1　2組觀察指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，△：P<0.05.

2　討　論

隨著生活水平的提高，全世界結(jié)直腸癌的發(fā)病率也逐年上升。Dixon是直腸癌的主要治療方式之一，其中吻合口狹窄是該手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[6]，其實(shí)質(zhì)就是在一期愈合后的肉芽組織形成和伴隨的疤痕纖維化。吻合口狹窄按狹窄長(zhǎng)度可分為管狀狹窄和膜狀狹窄兩種，其常見(jiàn)原因有以下幾方面：(1)吻合口血運(yùn)不良和張力過(guò)大，引起局部缺血。(2)吻合口漏和局部感染，包括無(wú)明顯癥狀的微小漏。(3)吻合器的規(guī)格、故障及使用不當(dāng)?shù)取?4)腫瘤距離肛緣位置。直腸吻合口越低，出現(xiàn)吻合口狹窄的可能就越大[7]。(5)預(yù)防性腸造瘺術(shù)后吻合口暫時(shí)廢用的影響[8]。本組44例中，由于低位直腸癌行保肛手術(shù)，加做預(yù)防性末段回腸造瘺引起的廢用性狹窄為主要原因，占68.2%。

治療吻合口狹窄主要包括非手術(shù)方法和手術(shù)治療，其中常見(jiàn)的非手術(shù)方法有手指擴(kuò)肛或者利用膽道探子、尿道擴(kuò)張器、肛門鏡、婦科窺陰器等金屬器材擴(kuò)肛。經(jīng)內(nèi)鏡行水囊擴(kuò)張解除消化道管腔狹窄性病變是近年來(lái)出現(xiàn)的一種簡(jiǎn)單實(shí)用的內(nèi)鏡技術(shù)[9-10]，其操作簡(jiǎn)單易行，凡有電子結(jié)腸鏡的醫(yī)院均可開(kāi)展，不需要其他輔助設(shè)施。水囊中液體的可塑性大、柔軟，使狹窄口四周受力均衡，同時(shí)球囊無(wú)彈性，充水到一定量后，只增加球囊的硬度及壓強(qiáng)，不增加球囊的直徑，故對(duì)狹窄的擴(kuò)張力不小于其他方法，且不易導(dǎo)致腸穿孔。整個(gè)操作過(guò)程均在直視下進(jìn)行，能準(zhǔn)確將擴(kuò)張作用于腸腔狹窄處，并能根據(jù)內(nèi)鏡所見(jiàn)的吻合口狹窄程度選擇適合的球囊，由小到大循序漸進(jìn)，不盲目不暴力。本研究中，研究組在治療次數(shù)、總療程和有效率上，均優(yōu)于采用傳統(tǒng)機(jī)械擴(kuò)肛的對(duì)照組。水囊擴(kuò)張每次操作時(shí)間短，患者痛苦小，成功率高，本組患者有效率高達(dá)95%，一般擴(kuò)張2次即可改善癥狀，如效果欠佳，還可隔周繼續(xù)擴(kuò)張。機(jī)械擴(kuò)肛每次操作時(shí)間較長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效較差，往往需要多次重復(fù)擴(kuò)張，再發(fā)率較高，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且給患者帶來(lái)很大的創(chuàng)傷痛苦。有報(bào)道低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口膜狀狹窄，采用各種物理機(jī)械擴(kuò)張，療程約3月至1年[11]。本研究中，5例機(jī)械擴(kuò)肛?zé)o效者，3例經(jīng)內(nèi)鏡水囊擴(kuò)張?jiān)俅沃委?，成功地解決了狹窄；2例改行永久性腸造瘺手術(shù)。水囊擴(kuò)張無(wú)效的1例患者，改行腸鏡及X線下暫時(shí)性的金屬支架植入處理。

2組患者存在的并發(fā)癥主要是吻合口撕裂出血，經(jīng)內(nèi)鏡下噴灑止血藥物或者凡士林紗布填塞均能解決，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明內(nèi)鏡水囊擴(kuò)張與傳統(tǒng)機(jī)械擴(kuò)肛有同樣安全性。腸鏡直視下行水囊擴(kuò)張時(shí)需注意：(1)若直腸吻合口的吻合釘明顯外露，應(yīng)避免注水后過(guò)多移動(dòng)球囊，否則有刺破球囊導(dǎo)致漏水的可能。(2)操作期間患者暫時(shí)無(wú)法耐受球囊張力時(shí)，應(yīng)停止注水或者吸出部分囊內(nèi)液體，必要時(shí)一周內(nèi)再行水囊擴(kuò)張術(shù)。

此外，內(nèi)鏡下植入金屬支架也可治療直腸癌術(shù)后吻合口狹窄，文獻(xiàn)報(bào)道大多應(yīng)用于吻合口腫瘤復(fù)發(fā)的病例，但其里急后重等直腸刺激癥狀發(fā)生率高達(dá)14%～40%[12]。支架留置時(shí)間越長(zhǎng)，支架移位以及梗阻發(fā)生率越高。該副作用對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，嚴(yán)重者需取出支架。對(duì)于嚴(yán)重的吻合口狹窄或伴有重度的肛管狹窄，反復(fù)保守治療無(wú)效后，可采用多種手術(shù)方法，包括狹窄組織切開(kāi)松解、內(nèi)括約肌切開(kāi)及永久性腸造瘺等。

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(編輯:張慧茹)

2016-05-09

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福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院胃腸外科一區(qū)，福州350005

楊洋(1980-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

李良慶.Email：lqli@msn.com

R615；R735；R735.37

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1672-4194(2016)04-0270-02