張文山,沈國義

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新輔助化療聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療局部晚期食管癌療效觀察

張文山,沈國義

目的探討新輔助化療聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)在局部晚期食管癌的應(yīng)用價值。方法收集120例臨床分期Ⅲ期的食管癌患者，隨機分為對照組和觀察組各60例。觀察組術(shù)前采用2周期的紫杉醇聯(lián)合奈達鉑方案化療，化療結(jié)束后3周手術(shù)；對照組直接行手術(shù)治療。結(jié)果觀察組化療后完全緩解2例，部分緩解26例，穩(wěn)定28例，進展4例，緩解率46.67%；緩解及穩(wěn)定的56例行微創(chuàng)手術(shù)，4例進展患者未手術(shù)行同步放化療。2組患者的手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)時間比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組與對照組R0切除率分別為88.33%和73.33%，2組比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論新輔助化療可降低食管癌腫瘤分期，提高根治性切除率，聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)安全可行，遠期生存率尚需進一步隨訪。

食管腫瘤；化學(xué)療法,輔助；外科手術(shù),微創(chuàng)性；治療結(jié)果

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一。目前，對早期食管癌，其主要治療方法是外科手術(shù)切除。然而大多數(shù)食管癌患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為局部晚期，單行手術(shù)患者的中位生存時間僅13.3～24.0月[1-2]。越來越多的局部晚期食管癌患者采用以外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。筆者對局部晚期食管癌患者行新輔助化療聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1對象收集筆者醫(yī)院2009年7月-2014年3月收治的120例符合入組標準的Ⅲ期食管癌患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60例，一般資料見表1。2組患者一般資料比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均有不同程度吞咽不適感，病程0.5～10月。術(shù)前經(jīng)胃鏡或超聲胃鏡及病理活檢明確診斷并行胸部增強CT及頸部淋巴結(jié)彩超判斷腫瘤浸潤情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。按2009年國際抗癌聯(lián)盟(union for international cancer control，UICC)分期標準，均為臨床Ⅲ期。

入組標準：(1)經(jīng)食管鏡活檢確診為鱗癌;(2)既往未經(jīng)抗腫瘤治療;(3)Karnofsky(KPS)評分≥70分;(4)年齡18～75歲。排除標準：合并嚴重的重要臟器疾病及有化療禁忌的患者。

1.2化療方法觀察組于明確診斷簽署同意書后采用新輔助化療2個療程，化療方法采用紫杉醇聯(lián)合奈達鉑。第1天采用紫杉醇175 mg/m2及奈達鉑80 mg/m2聯(lián)合化療，21 d為1周期?；熐耙笱Ｒ?guī)及肝腎功能大致正常。第2個療程結(jié)束后休息3周手術(shù)。

1.3手術(shù)方法2組均行右胸、左頸、上腹三切口手術(shù)，雙腔氣管插管，90°側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。首先切斷奇靜脈弓，沿右側(cè)迷走神經(jīng)打開食管床上縱膈胸膜，清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)及縱膈淋巴結(jié)，采用吸引器頭、超聲刀、電凝鉤等器械做鈍性及銳性交替分離，沿食管系膜包括食管及周圍淋巴結(jié)整塊切除，腫瘤較大時可先分離腫瘤上下緣(若腫瘤為T3以上，則在胸腔鏡用直線切割縫合器切除腫瘤離斷食管)。分離食管上至胸廓入口處，下至膈水平，完成胸腔內(nèi)縱膈淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃。腹部(腹腔鏡或開放方式)：首先沿著胃網(wǎng)膜右動脈弓外側(cè)游離胃大彎，分別離斷胃結(jié)腸韌帶、胃短血管、胃網(wǎng)膜左動脈及脾胃韌帶，小彎側(cè)切斷肝胃韌帶，游離并離斷胃左動脈，游離胃上至膈肌食管裂孔，下至幽門遠端，清掃腹腔各組淋巴結(jié)，最后游離并擴大膈肌裂孔至5 cm左右。制作管狀胃。頸部：左側(cè)胸鎖乳突肌前緣約6 cm切口，游離食管頸段，注意保護喉返神經(jīng)，清掃頸部淋巴結(jié)，將管胃經(jīng)裂孔沿食管床提至頸部與頸段食管吻合。

1.4療效評價RECIST標準評價療效的方法包括胸部增強CT、超聲胃鏡、上消化道造影及正電子發(fā)射計算機斷層掃描等[3]。

2　結(jié)　果

觀察組經(jīng)化療后完全緩解2例，部分緩解26例，穩(wěn)定28例，進展4例，緩解率46.67%，緩解及穩(wěn)定的56例患者行微創(chuàng)手術(shù)，4例腫瘤進展患者未手術(shù)行同步放化療。化療反應(yīng)主要是骨髓抑制31例(51.67%)，脫發(fā)24例(40%)及消化道反應(yīng)20例(33.33%)，對癥處理后好轉(zhuǎn)。R0切除53例(88.33%)；探查1例，R2切除2例。對照組R0切除44例(73.33%)，探查5例，R2切除11例。2組均無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后并發(fā)癥見表2。2組的手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)個數(shù)及術(shù)后住院時間比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。通過門診隨訪，對照組治療2年后生存46例，2年生存率為76.67%；觀察組2年后生存42例，2年生存率為70%，觀察組2年生存率略高于對照組，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1　一般資料

表中數(shù)據(jù)除年齡外，均為n.

表2　2組術(shù)中術(shù)后情況比較

3　討　論

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，死亡率在所有惡性腫瘤中居第4位。研究顯示，對于局部晚期食管癌患者，單純手術(shù)治療，其5年生存率不超過20%[4]，因此以外科手術(shù)為主的綜合治療是局部晚期食管癌治療的熱點。新輔助化療的優(yōu)勢為可使腫瘤縮小，分期降低，易于手術(shù)及消滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶并抑制手術(shù)中癌細胞的擴散[5-6]。在安全性方面，新輔助化療的患者比術(shù)后化療的患者更易于接受化療，并可評估化療效果及在化療期間協(xié)調(diào)手術(shù)相關(guān)事宜，避免治療上的延誤。大多數(shù)文獻報道不增加手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥[7-8]。而劣勢在于新輔助化療會導(dǎo)致腫瘤縮小、從而低估病變分期。新輔助化療后再手術(shù)與直接手術(shù)比較，可能增加手術(shù)潛在風(fēng)險。此外，如果化療無效(或療效極小)而導(dǎo)致的手術(shù)延遲可能導(dǎo)致病變擴散[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，紫杉醇聯(lián)合奈達鉑的新輔助化療可以提供46.67%的緩解率，使部分腫瘤降期，并提高R0切除率，而手術(shù)時間、出血、術(shù)后并發(fā)癥無明顯差別，無嚴重化療并發(fā)癥。觀察組的2年生存率略高，但與對照組比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能存在一些選擇偏倚以及隨訪時間不足。

筆者認為，對于局部晚期食管癌患者如腫瘤T3、T4a、N1-2，如果無化療禁忌，可以首先進行新輔助化療。但對于高齡、合并多臟器疾患或KPS評分<60分的患者，則應(yīng)謹慎考慮應(yīng)用化療。在手術(shù)時機上，國內(nèi)外指南對于新輔助化療后手術(shù)的最佳時機均未明確說明。由于新輔助化療勢必造成對機體的損傷，降低機體的免疫力，筆者選擇化療結(jié)束后3周手術(shù)。而在化療藥物的選擇上，以往氟尿嘧啶、甲氨喋呤、絲裂霉素、博來霉素被認為是食管癌化療有效率較高的藥物，其單藥的有效率可達15%～30%[11]。近年來，包括多西紫杉醇、紫杉醇、伊立替康等抗腫瘤藥物用于晚期食管癌的化療，聯(lián)合鉑類治療局部晚期食管癌的有效率可達50%以上，而且不增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率[3]。本研究結(jié)果顯示，紫杉醇聯(lián)合鉑類的化療緩解率為46.67%，而且化療副反應(yīng)在可接受范圍，在新輔助化療方面顯示出優(yōu)勢。

胸腔鏡的適應(yīng)癥一般是Ⅰ、Ⅱ期的早期病例。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對于技術(shù)熟練者，腔鏡手術(shù)能達到開放手術(shù)一樣的腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃，因此，越來越多經(jīng)過新輔助化療后降期的Ⅲ期食管癌也選擇腔鏡手術(shù)。經(jīng)過新輔助化療，腫瘤細胞變性、壞死，減輕與周圍組織的水腫及粘連，腫瘤縮小后與正常組織的解剖間隙重新出現(xiàn)，從而利于腔鏡下的完整切除。但手術(shù)應(yīng)以R0切除及安全為前提，若術(shù)中解剖困難，尤其是腫瘤或淋巴結(jié)侵犯大血管或氣管，特別是化療后組織水腫，間隙不清，無法達到R0切除，或出血難以控制，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

新輔助化療可使腫瘤縮小，分期降低，在不增加手術(shù)難度及并發(fā)癥前提下，有望提高腫瘤5年生存率；但也存在可能延誤手術(shù)時機，造成患者喪失手術(shù)機會的風(fēng)險。故如何篩選新輔助化療患者并使之受益是進一步研究方向。 當然本文還存在著非嚴格的前瞻性隨機對照研究及隨訪時間不夠長的缺點，對化療方案及劑量、手術(shù)時機的把握尚需進一步研究。

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(編輯:張慧茹)

Clinical Analysis of Preoperative New Adjuvant Chemotherapy Plus Minimally Invasive Esophagectomy in Local Advanced Esophageal Carcinoma

ZHANG Wenshan,SHEN Guoyi

Department of Cardiothoracic Surgery,Zhangzhou City Hospital,Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Zhangzhou 363000,China

ObjectiveTo evaluate the effect of endoscopic surgery following neoadjuvant chemotherapy for locally advanced esophageal cancer.Method120 cases of clinical stage Ⅲ esophageal cancer were randomly divided into experimental group of 60 cases and 60 cases of control group in our center.The patients in the experimental group underwent 2 cycles of chemotherapy with combination of paclitaxel and nedaplatin followed by surgery.Surgery was performed three weeks after chemotherapy.The patients in the control group underwent surgery alone.Results2 cases in the experimental group showed complete response,26 cases partial response,28 cases stable disease and 4 cases showed progressive disease.The response rate was 46.67%.Four patients undergoing surgery who showed progress underwent concurrent chemoradiotherapy.There was no significant difference in postoperative complications and surgical time between the two groups.The R0 resection rate was 88.33% vs 73.33%,and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionNeoadjuvant chemotherapy can reduce esophageal cancer staging,increase radical resection rate,and when combined with minimally invasive esophagectomy the treatment is safe and feasible.However,the further follow-up is needed for a long-term survival analysis.

esophageal neoplasms；chemotherapy,adjuvant；surgical procedures,minimally invasive；treatment outcome

2016-03-09

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬漳州市醫(yī)院 心胸外科，漳州363000

張文山(1968-),男,副主任醫(yī)師

沈國義.Email:175722185@qq.com

R45；R73；R735.2

A

1672-4194(2016)04-0252-04