阮　寧，徐卓犖

?

dPPH手術(shù)與TST STARR+術(shù)治療直腸黏膜脫垂的臨床對比研究

阮寧，徐卓犖

目的比較雙吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(dPPH手術(shù))與選擇性吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜部分切除術(shù)(TST STARR+手術(shù))治療直腸黏膜脫垂的可行性、有效性、安全性及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。方法直腸黏膜脫垂患者89例，經(jīng)術(shù)前評估隨機(jī)分為2組，分別進(jìn)行dPPH手術(shù)(A組)和TST STARR+手術(shù)(B組)治療，記錄術(shù)中情況，并觀察和評估2組的手術(shù)療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果所有患者均成功施行了手術(shù)。2組術(shù)中情況比較，在手術(shù)時間、追加手工縫合次數(shù)及標(biāo)本體積方面差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而術(shù)中失血量差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；并發(fā)癥方面，A組的吻合口狹窄和慢性疼痛發(fā)生率均高于B組(P<0.05),而尿潴留、術(shù)后出血、急性疼痛及直腸刺激征等2組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論dPPH手術(shù)和TST STARR+手術(shù)治療直腸黏膜脫垂的療效相當(dāng)，但后者術(shù)后并發(fā)癥更少，安全性較好。

脫垂，直腸，黏膜；手術(shù)后并發(fā)癥；手術(shù)后期間

直腸黏膜脫垂又稱不完全性直腸脫垂，表現(xiàn)為直腸黏膜層下移，伴或不伴黏膜脫出肛門外，發(fā)病率約占肛腸科疾病的0.58%[1-2]。直腸黏膜脫垂雖為良性疾病，但可引起肛門不適、墜脹、排便困難，病程長者可出現(xiàn)黏膜潰瘍、糜爛、肛門周圍皮膚濕疹、肛門括約肌功能受損等，應(yīng)引起重視。手術(shù)是治療直腸黏膜脫垂的重要方法，1998年Longo教授首次提出采用經(jīng)肛門環(huán)形吻合器直腸黏膜切除釘合術(shù)[3]。目前，吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedures for prolapse and hemorrhoids，PPH)已廣泛用于治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及環(huán)狀混合痔。因有效的直腸內(nèi)減容效應(yīng)和經(jīng)肛門這一自然孔道的微創(chuàng)手術(shù)徑路，PPH近年已逐漸成為治療直腸黏膜脫垂的較好術(shù)式[4]。但由于常規(guī)PPH切除的直腸黏膜體積有限，對程度較嚴(yán)重的直腸黏膜脫垂患者療效不夠滿意。因此，筆者采用雙吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(double procedures for prolapse and hemorrhoids，dPPH)和加強(qiáng)的選擇性吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜部分切除術(shù)(tissue selective therapy，stapled transanal rectal resection plus，TST STARR+)2種能增加切除直腸黏膜體積的經(jīng)肛門術(shù)式，用于治療常規(guī)PPH療效不佳的直腸黏膜脫垂，同時比較2種術(shù)式的有效性、安全性和并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1對象2012年4月-2015年1月，筆者科室采用dPPH和TST STARR+治療直腸黏膜脫垂患者共89例，男性29例，女性60例，年齡(52±4.7)歲(28～75歲)。經(jīng)術(shù)前評估，89例隨機(jī)分為2組，分別進(jìn)行dPPH手術(shù)(A組)和TST STARR+手術(shù)(B組)治療，其中A組45例，男性16例，女性29例，年齡(49±7.1)歲(28～75歲)，病程(5.2±2.8)年(1～15年)；B組44例，男性13例，女性31例，年齡(47±8.6)歲(33～72歲)，病程(4.7±3.4)年(2～13年)。2組一般資料差別無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸黏膜脫出肛門外、肛門墜脹感、梗阻性排便困難，有上述癥狀之一且經(jīng)肛門指診及排糞造影檢查證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肺、肝、腦等全身疾病或精神異常不能耐受手術(shù)者，合并肛瘺、肛裂、直腸前突、恥骨直腸肌痙攣綜合征、慢傳輸型便秘、孤立性直腸潰瘍等，既往有肛門手術(shù)史及結(jié)直腸腫瘤患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前處理行血液常規(guī)、生化、傳染病篩查，評估心肺功能以排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前常規(guī)口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準(zhǔn)備。麻醉采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，麻醉生效后轉(zhuǎn)截石位，消毒肛周皮膚及肛管直腸，術(shù)前0.5 h常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2dPPH手術(shù)步驟(1)麻醉生效后取折刀體位，肛管擴(kuò)張器輕柔擴(kuò)肛。4把無創(chuàng)Allis鉗夾住齒狀線并將其外翻，觀察直腸黏膜病變情況。(2)置入并固定肛門鏡，在半弧形縫扎器引導(dǎo)下，用2-0可吸收縫線在距齒狀線2 cm的直腸黏膜處行荷包縫合，深度達(dá)黏膜下層，避免縫入肌層。(3)將一次性使用痔上黏膜環(huán)切吻合器(PLUS33，蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司)旋開至最大限度，將吻合器頭端置入到荷包縫合處的遠(yuǎn)端同時收緊并結(jié)扎荷包縫線，用持線器將荷包縫線的尾端自吻合器側(cè)孔道引出。(4)術(shù)者牽拉荷包縫線同時收緊吻合器，保持牽引張力，使欲切除直腸黏膜進(jìn)入吻合器釘合區(qū)內(nèi)。女性患者常規(guī)檢查陰道后壁，避免被夾入吻合器。待吻合器指示窗指針進(jìn)入安全區(qū)域后，壓迫組織15 s后擊發(fā)吻合器，完成環(huán)形切割與釘合，輕柔退出吻合器，常規(guī)檢查吻合口。(5)完成第1次切割與釘合后，再用同樣方法在吻合口上方2 cm處直腸黏膜行荷包縫合，使用同種型號吻合器按前述的方法完成第2次切割與釘合，2個吻合口之間的距離約為1 cm。(6)仔細(xì)檢查2個吻合口，如發(fā)現(xiàn)搏動性出血時予縫扎止血。止血完畢后在直腸內(nèi)放置直腸黏膜保護(hù)劑(復(fù)方角菜酸酯)，再次消毒術(shù)區(qū)和肛周，無菌紗布覆蓋肛門口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3TST STARR+手術(shù)步驟(1)麻醉生效后取折刀位，用吻合器配套的直徑36 mm的肛管擴(kuò)張器輕柔擴(kuò)肛。外翻齒狀線及檢查直腸黏膜步驟同dPPH手術(shù)。(2)同前方法固定肛門鏡，選擇3-0可吸收帶針縫線在齒狀線上約3 cm處直腸黏膜的1，3，5，7，9，11點(diǎn)鐘方位處縫合牽引線，縫針深度為黏膜下層。(3)將TST STARR+專用肛腸吻合器(TST36-S180，蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司)旋開至最大，將吻合器頭伸到牽引線縫合處的遠(yuǎn)端，術(shù)者用持線器將牽引線尾通過吻合器側(cè)孔道引出，并妥善固定6組12根牽引線。(4)術(shù)者保持牽引張力的同時收緊吻合器，通過吻合器的直視孔觀察，使欲切除的直腸黏膜進(jìn)入吻合器釘倉，常規(guī)檢查陰道后壁。(5)擊發(fā)和退出吻合器、檢查吻合口、縫扎止血、應(yīng)用黏膜保護(hù)劑及再消毒術(shù)野等操作均同dPPH組。

1.2.4術(shù)后處理及觀察指標(biāo)常規(guī)術(shù)后當(dāng)天靜臥休息，進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天可普通飲食，常規(guī)給予潤腸通便藥物，避免術(shù)后用力排便。術(shù)后使用廣譜抗生素48 h預(yù)防感染。囑患者3月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動、用力排便。觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、吻合口處追加縫合的次數(shù)、切除標(biāo)本的容積。切除標(biāo)本的容積測量方法如下：將環(huán)狀黏膜從吻合器取下后擦凈血跡，將標(biāo)本置入盛有生理鹽水的量筒內(nèi)，讀出升高的體積。

1.2.5術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥分為嚴(yán)重并發(fā)癥和其他并發(fā)癥，前者包括：直腸陰道瘺、會陰部感染性筋膜炎、敗血癥、直腸穿孔以及其他需要再次手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重并發(fā)癥；其他并發(fā)癥包括：尿潴留、術(shù)后出血、急性肛門疼痛(1周內(nèi))、慢性肛門疼痛(超過1月)、直腸刺激征(術(shù)后1周以上仍有便頻、里急后重等不適)、吻合口狹窄、大便失禁等，疼痛的評估采用VAS評分。

1.2.6隨訪及療效評估標(biāo)準(zhǔn)隨訪6月，囑患者定期到醫(yī)院復(fù)診并填寫問卷，或通過電話、短信回訪。療效評估標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：癥狀或體征全部消失。(2)好轉(zhuǎn)：術(shù)后癥狀及體征較術(shù)前好轉(zhuǎn)，如用力排便時偶有直腸黏膜脫垂，程度較術(shù)前減輕，或術(shù)后肛門墜脹感較術(shù)前改善，但仍有輕度不適，可耐受。(3)無效：術(shù)后癥狀及體征較術(shù)前無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，與術(shù)前比較無改善或改善不明顯。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)療效A組治愈37例，有效7例，無效1例；B組治愈37例，有效4例，無效3例，2組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.174，P=0.86)。

2.2術(shù)中情況比較2組術(shù)中情況比較，在手術(shù)時間、追加手工縫合次數(shù)及標(biāo)本體積方面差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而術(shù)中失血量差別則無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況(1)術(shù)后出血：術(shù)后出血2組各有4例，均表現(xiàn)為術(shù)后1周內(nèi)突發(fā)肛門出血，均急診在腰麻下行肛門探查，其中A組3例、B組2例發(fā)現(xiàn)吻合口附近動脈搏動性出血，縫扎后出血止；余3例未見活動性出血，表現(xiàn)為肛管黏膜糜爛滲血或痔核表面血管出血，予電凝止血及黏膜保護(hù)劑局部應(yīng)用后出血止。無再次出血患者。(2)術(shù)后疼痛：1周內(nèi)急性疼痛評分2組比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義；1月后慢性疼痛2組比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(3)吻合口狹窄：A組發(fā)生輕度狹窄9例，癥狀為糞便條變細(xì)，肛門指診可觸及吻合口稍緊，經(jīng)擴(kuò)肛處理后癥狀均緩解；B組未發(fā)生。2組比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(4)直腸刺激征及尿潴留發(fā)生情況見表2。2組均無大便失禁、直腸陰道瘺、會陰部感染性筋膜炎、敗血癥、直腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1　2組患者術(shù)中情況比較

A組：雙吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)組；B組：加強(qiáng)的選擇性吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜部分切除術(shù).與A組比較，☆：P<0.01.

表2　2組并發(fā)癥比較

A組：雙吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)組；B組：加強(qiáng)的選擇性吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜部分切除術(shù).表中術(shù)后出血、直腸刺激征、吻合口狹窄數(shù)據(jù)為n(%).與B組比較，☆：P<0.05.

3　討　論

隨著PPH的廣泛開展，該術(shù)式被逐漸推廣應(yīng)用于直腸黏膜脫垂手術(shù)[5]。在直腸黏膜脫垂患者中，直腸黏膜與肌層之間的結(jié)締組織過于松弛，臨床上常表現(xiàn)為直腸黏膜明顯堆積、冗長。而常規(guī)PPH則受限于吻合器固定的釘倉高度，不足以完全切除脫垂的黏膜，從而影響療效。劉志強(qiáng)等采用直腸黏膜分段縱行縫合術(shù)，用以彌補(bǔ)常規(guī)PPH療效的不足，但仍受吻合器釘倉高度的限制而不能切除更大容積的直腸黏膜[6]。因此，需要尋求更為安全有效的直腸減容術(shù)。

3.1dPPH和TST STARR+術(shù)式的有效性理論上，dPPH可切除2倍于常規(guī)PPH容積的直腸黏膜，適用于程度較嚴(yán)重的直腸黏膜脫垂患者。本研究顯示，dPPH切除的黏膜體積均較大，能夠滿足患者的治療需要。TST STARR+使用TST36-S180型號的肛腸吻合器，擁有較大的釘倉容積(35 cm3)、釘倉長度(6 cm)和較大的吻合器直徑(外直徑36 mm，刀片環(huán)直徑28 mm)，且手術(shù)醫(yī)師可通過可視窗觀察手術(shù)區(qū)，避免誤操作[7]。雖TST STARR+手術(shù)切除的直腸黏膜體積小于dPPH組，但術(shù)后療效提示，其治愈率與dPPH組相當(dāng)。原因如下：本研究中脫垂的直腸黏膜長度均<2 cm，而TST STARR+切除的直腸黏膜長度一般不小于5 cm，且吻合口周圍無菌性炎癥性粘連可進(jìn)一步增強(qiáng)直腸黏膜的懸吊效應(yīng)，其斷流效應(yīng)也使痔區(qū)的曲張組織逐漸萎縮，從而達(dá)到消除肛門墜脹的目的。經(jīng)對比觀察，dPPH組與TST STARR+組的臨床療效均較滿意。

3.2dPPH和TST STARR+術(shù)式的安全性因dPPH同時阻斷了2個吻合口即直腸口側(cè)及肛側(cè)的黏膜下血管，故應(yīng)注意觀察2個吻合口間黏膜的血運(yùn)情況。直腸、肛管的動脈血供豐富，除受直腸上動脈供血外，直腸下動脈、肛門動脈、骶中動脈都有發(fā)出分支呈直角穿過直腸壁到達(dá)黏膜下，終末支存在相互吻合，直腸下動脈與肛門動脈的分支在齒狀線上亦有吻合[8]。即使同時阻斷了平行于腸管長軸方向的黏膜下血供，該段直腸黏膜仍可由垂直的穿支小動脈及側(cè)支循環(huán)獲得血供而不至于發(fā)生缺血壞死，理論上能保證dPPH的安全性。至于TST STARR+手術(shù)，筆者采取降落傘式縫合牽引線，充分的牽拉、游離脫垂組織，可在直視下觀察收緊、擊發(fā)吻合器的全過程，保證切除的直腸黏膜環(huán)的均勻、完整及腸黏膜下血管的完全釘合，避免切除過深而引起血腫形成、吻合不全或開裂，同樣具有較好的安全性。

3.3dPPH和TST STARR+術(shù)式的局限性和并發(fā)癥dPPH術(shù)式尚存在一些不足：第2個荷包縫合難度較大、部分患者切除的直腸黏膜環(huán)不均一、吻合口易滲血需多次手工縫合、術(shù)后肛門疼痛發(fā)生率較高、部分患者可發(fā)生肛門狹窄。dPPH組術(shù)后疼痛及肛門狹窄發(fā)生率均較高，原因如下：第2次切割釘合時操作空間狹小、位置深在，使得縫合荷包的平面較難掌控；2個靠近的吻合口加重了瘢痕增生，且加倍的吻合釘殘留也可刺激直腸神經(jīng)末梢。而TST STARR+只有1個吻合口，由于使用了直徑為36 mm的吻合器，故吻合口較為寬大，術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率較dPPH組明顯降低，因此手工補(bǔ)充縫合次數(shù)也較dPPH組明顯減少。此外TST STARR+術(shù)后只留有1排吻合釘于直腸內(nèi)，較dPPH減少了約一半，故術(shù)后由于吻合釘?shù)拇碳?dǎo)致急性和慢性疼痛的程度均較dPPH組輕。而TST STARR+組的多點(diǎn)式縫合和降落傘樣牽拉對術(shù)者操作要求較高，且需要直徑更大的肛門鏡擴(kuò)肛，是其不足之處。

綜上所述，通過對dPPH和TST STARR+的近期療效觀察，證實了吻合器直腸內(nèi)減容手術(shù)治療直腸黏膜脫垂的有效性。然而，不可忽視的是，隨著吻合器直腸切除術(shù)的廣泛開展，術(shù)后各種并發(fā)癥甚至嚴(yán)重并發(fā)癥，如進(jìn)行性腹盆腔血腫、吻合口開裂、會陰部壞死性筋膜炎甚至死亡等已有報道[9]。雖然本次研究并未發(fā)生，但仍應(yīng)警惕。直視下精細(xì)規(guī)范的手術(shù)操作、盡量減少吻合釘殘留和手工縫合次數(shù)，對減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，TST STARR+術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥較少，相對于傳統(tǒng)PPH術(shù)式具有安全性更好的優(yōu)勢，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。由于本次研究入組病例數(shù)較少，隨訪時間尚短，遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥情況還有待評估。因此，多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究還需進(jìn)一步開展。

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會.肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)[J].中醫(yī)雜志,2003,10(44):313-314.

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會.痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中國肛腸病雜志,2004,24(6):42-43.

[3]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with circular suturing device:a new procedure[C].Rome：6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998:777-784.

[4]Leal V M,Regadas F S,Regadas S M,et al.Clinical and functional evaluation of patients with rectocele and mucosal prolapse treated with transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with a single circular stapler (TRREMS)[J].Tech Coloproctol,2010,14(4):329-335.

[5]Pescatori M,Aigner F.Stapled transanal rectal mucosectomy ten years after[J].Techniques in Coloproctology,2007,11(1):1-6.

[6]劉志強(qiáng),楊軍,申青,等.PPH加直腸黏膜分段縱行縫合術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂126例療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科,2013,19(6):369-370.

[7]Naldini G,Martellucci J,Rea R,et al.Tailored prolapse surgery for the treatment of haemorrhoids and obstructed defecation syndrome with a new dedicated device:TST STARR Plus[J].Int J Colorectal Dis,2014,29(5):623-629.

[8]李世擁.實用結(jié)直腸癌外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:13.

[9]Naldini G.Serious unconventional complications of surgery with stapler for haemorrhoidal prolapse and obstructed defaecation because of rectocoele and rectal intussusception[J].Colorectal Dis,2011,13(3):323-327.

(編輯：何佳鳳)

Clinical Comparative Study of the Double PPH and TST STARR Plus in the Treatment of Rectal Mucosal Prolapse

RUAN Ning,XU Zhuoluo

Department Ⅱ of Gastrointestinal Surgery,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China

ObjectiveTo compare double procedures for prolapse and hemorrhoids (dPPH) with tissue selective therapy,stapled transanal rectal resection plus (TST STARR+) operation for their feasibility,efficacy,safety and postoperative complications in the treatment of rectal mucosal prolapse.MethodsAfter a careful assessment before operation,89 patients who suffered from rectal mucosal prolapse were divided into two groups.The patients in Group A underwent dPPH operation while those in Group B underwent TST STARR+ operation.The clinical data of all patients with rectal mucosal prolapse were analyzed retrospectively.The treatment effect and complications were also observed.ResultsAll patients underwent surgery successfully.The results revealed that the volume of the resected mucosa in Group A was greater than that in Group B.The operation time and the number of manual suture of Group A were also greater than those of Group B,while when comparing the amount of bleeding during operation and the therapeutic effect,the results was not significantly different.Thepostoperative morbidity,the incidence of anastomotic stenosis and chronic pain in Group A were significantly higher than that in Group B (P<0.05).However,the incidence of urinary retention,postoperative bleeding,acute pain,and rectal irritation between the two groups had no statistical difference.ConclusionBoth double PPH operation and TST STARR plus operation have good therapeutic effect in rectal mucosal prolapse,while TST STARR plus operation has less postoperative complications and better safety profile.

prolapsed,rectum,mucous membrane; postoperative complications; postoperative period

2015-12-21

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院胃腸外科2區(qū)，福州350005

阮寧(1968-)，男，副主任醫(yī)師.Email：476006754@qq.com

R322.45；R322.992；R364；R657.19

A

1672-4194(2016)04-0256-04