常艷華，陳　勇，梁加貝，陳文凱，楊樹東

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嬰兒纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤7例臨床及病理分析

常艷華1，陳勇2，梁加貝1，陳文凱1，楊樹東1

錯(cuò)構(gòu)瘤；軟組織腫瘤；纖維瘤；腫瘤/病理學(xué)

嬰兒纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤(fibrous hamartoma of infancy，F(xiàn)HI)是一種少見的嬰幼兒表淺軟組織腫瘤，多見于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，約15%～25%的患兒出生時(shí)即被發(fā)現(xiàn)，偶見于年齡較大的兒童，但不發(fā)生在青春期后[1]。目前，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為是胚胎發(fā)育不良或錯(cuò)構(gòu)瘤性良性間質(zhì)源性病變[2]；臨床上較為罕見，僅占良性軟組織腫瘤的0.02%[3]。2008年1月～2015年12月，筆者醫(yī)院共診治7例FHI，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，并報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料FHI手術(shù)標(biāo)本7例，男性4例，女性3例，患者的年齡及腫塊的部位、質(zhì)地、邊界及皮膚改變見表1。腫塊均為單發(fā)，臨床表現(xiàn)為皮下及真皮內(nèi)結(jié)節(jié)，無(wú)紅、腫、熱、痛，無(wú)皮膚破潰及滲出，術(shù)前無(wú)一例確診。7例均由2位副主任以上的病理醫(yī)師重新閱片，并與皮膚科高年資醫(yī)師討論確診。

表1　7例FHI患兒的臨床特點(diǎn)

1.2方法7例均行手術(shù)治療，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%中性福爾馬林固定24 h，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，常規(guī)H-E染色，光鏡下觀察其組織病理學(xué)特點(diǎn)。免疫組織化學(xué)采用EnVison兩步法，DAB染色。一抗包括vimentin、S-100、SMA、MSA、Desmin、CD68、CD34、Bcl-2及Ki-67(福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司)。Ki-67陽(yáng)性定位于細(xì)胞核，S-100陽(yáng)性定位于細(xì)胞核/質(zhì)，SMA陽(yáng)性定位于細(xì)胞膜，CD68、Desmin、vimentin及MSA陽(yáng)性定位于細(xì)胞質(zhì)，Bcl-2及CD34陽(yáng)性定位于細(xì)胞膜/質(zhì)。7例患者均以電話方式隨訪。

1.3結(jié)果

1.3.1病理檢查結(jié)果7例中，除1例(編號(hào)3)于術(shù)后5月復(fù)發(fā)外，其余均治愈，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。腫瘤平均最大徑為3.4 cm(1.0～6.0 cm)，切面灰白、灰黃色；境界尚清者5例，不清者2例。鏡下7例組織形態(tài)相似，由成熟的脂肪組織、致密的纖維組織及原始間葉組織構(gòu)成，3種成分以不同比例構(gòu)成器官樣結(jié)構(gòu)(圖1A)。部分病變與肌肉組織粘連，鏡下見腫瘤的脂肪組織及原始間葉組織伸至周圍正常肌肉組織中，并見少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1B，編號(hào)3)。大部分腫瘤以成熟脂肪組織為主，內(nèi)見疏松黏液樣基質(zhì)，并見1例伴有皮膚改變者(編號(hào)7)，鏡下表現(xiàn)為腫塊內(nèi)有增生的毛囊及汗腺組織，腫塊表面皮膚基底層見黑色素沉著(圖1C～E)。另有1例非真正意義上皮膚改變者(編號(hào)5)，鏡下示腫瘤組織內(nèi)血管增生、部分血管擴(kuò)張、充血(圖1F)。

1.3.2免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果vimentin在FHI的3種成分中呈均呈陽(yáng)性表達(dá)；S-100在成熟脂肪組織中呈陽(yáng)性表達(dá)；Bcl-2在部分病例的梭形細(xì)胞成分中呈陽(yáng)性表達(dá)；SMA在部分病例的纖維組織成分特別是膠原化的纖維組織中呈陽(yáng)性表達(dá)；CD34在不成熟的原始間葉細(xì)胞成分中呈陽(yáng)性表達(dá)。7例均不表達(dá)Desmin、MSA、CD68。Ki-67的增殖活性較低，主要表達(dá)于不成熟的原始間葉細(xì)胞成分中，約5%的細(xì)胞為陽(yáng)性(圖2)。

2　討　論

2.1臨床特點(diǎn)FHI好發(fā)于2歲以內(nèi)的兒童，平均發(fā)病年齡為10月，多發(fā)于男孩，無(wú)家族史。腫塊最常見于肩部、腋窩和上臂，幾乎都是單發(fā)。臨床表現(xiàn)為皮下或真皮內(nèi)結(jié)節(jié)，可被推動(dòng)，但境界不清，一般無(wú)紅、腫、熱、痛癥狀，無(wú)皮膚破潰及滲出，偶與下方粘連或累及骨骼肌者才會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。結(jié)節(jié)質(zhì)地及影像學(xué)改變與其病理組織成分密切相關(guān)。腫塊最大徑一般<5 cm，偶有最大徑>10 cm的報(bào)道[4]。FHI在患兒5歲前生長(zhǎng)較快，以后生長(zhǎng)速度逐漸減緩，但腫塊并不會(huì)自行停止生長(zhǎng)或消失[5]。

極少數(shù)FHI伴有皮膚變化，包括汗腺腺體增加、腫塊表面皮膚色素增加以及體毛增多[6]。本研究7例中，1例皮膚呈暗青色(編號(hào)5)，顯微鏡下并未見皮膚表皮及附屬器的變化，故并非真正意義上的皮膚改變，其皮膚色澤的改變考慮與皮下腫瘤組織中血供豐富有關(guān)。編號(hào)7為唯一1例FHI伴有皮膚改變者，顯微鏡下示腫塊內(nèi)有增生的毛囊及汗腺組織、毛囊周圍原始間葉細(xì)胞增生，這可能是誘導(dǎo)腫塊表面皮膚毛發(fā)增生的原因；另外，腫塊表面皮膚基底層可見黑色素沉著，所以腫塊表面皮膚顏色略加深。

2.2診斷因FHI患兒無(wú)典型的臨床表現(xiàn)和特異的輔助檢查，臨床上常被診斷為腫大的淋巴結(jié)、脂肪瘤、血管瘤及其他淺表軟組織腫瘤。術(shù)前易誤診，診斷主要依靠病理檢查。組織學(xué)上，F(xiàn)HI由3種成分混合構(gòu)成特征性器官樣結(jié)構(gòu)：(1)梁狀交叉排列的富含膠原的纖維組織：細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞核狹長(zhǎng)或波浪狀，或不規(guī)則形，膠原成分多少不等，其內(nèi)可見散在的炎細(xì)胞浸潤(rùn)；(2)富含黏液基質(zhì)的原始間葉細(xì)胞島：呈巢狀或漩渦狀排列，細(xì)胞呈星形及卵圓形，核深染，胞質(zhì)少；(3)成熟脂肪組織：灶狀或片狀分布，有時(shí)可為病變的主要成分。細(xì)胞異型性及核分裂像罕見。因FHI具有典型的形態(tài)學(xué)特征，診斷上多無(wú)需免疫組織化學(xué)支持。但3種成分在不同病例的比例不同，發(fā)生年齡越小，腫瘤組織中未分化的原始間葉細(xì)胞成分含量就相對(duì)越多；發(fā)生于較大嬰幼兒或兒童時(shí)，未分化的原始間葉成分較少，診斷較困難，需要多取材，并仔細(xì)尋找每種成分，必要時(shí)需行免疫組織化學(xué)進(jìn)一步確定腫瘤中所包含的各種成分，進(jìn)而明確診斷。

2.3鑒別診斷(1)脂肪瘤：好發(fā)于40～60歲體形肥胖的男性，兒童少見，分為淺表性和深部脂肪瘤，為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，界清，多有菲薄的纖維性包膜，呈球形、類圓形、結(jié)節(jié)形或分葉狀，直徑多<5 cm，切面呈淡黃色或黃色，質(zhì)軟。鏡下表現(xiàn)：由成熟的脂肪細(xì)胞組成，與周圍正常脂肪組織相似；瘤細(xì)胞排列緊密，并由纖維間隔分成大小不等的小葉。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示S-100陽(yáng)性。(2)脂肪纖維瘤病：好發(fā)于嬰幼兒，發(fā)病的年齡為1歲(11 d～12歲)，男性多見。臨床表現(xiàn)為局部緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，外形不規(guī)則，周界不清，直徑1～7 cm，切面呈黃色或灰白色，質(zhì)地堅(jiān)韌，常可見脂肪組織。鏡下表現(xiàn)：內(nèi)含大量脂肪組織，其間可見穿插的條索狀纖維結(jié)締組織，內(nèi)可見少至中等量的膠原纖維，少數(shù)病例可伴有黏液樣變性。免疫組織化學(xué)結(jié)果：梭形細(xì)胞表達(dá)vimentin，灶性表達(dá)CD34、Bcl-2、S-100、actins或CD99。(3)嬰兒纖維瘤?。喊l(fā)生于8歲以內(nèi)，尤以1～2歲多見，男性略多見。常發(fā)生于肌肉筋膜內(nèi)，生長(zhǎng)迅速，觸之質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，邊界不清，無(wú)包膜，1～10 cm，切面灰白色，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，瘢痕樣。分彌漫型和韌帶樣型2種類型，彌漫型由排列雜亂的小細(xì)胞或短梭形細(xì)胞組成，韌帶樣型由束狀排列的較成熟的纖維母細(xì)胞組成[7]。vimentin陽(yáng)性，不同程度表達(dá)α-SMA、MSA及Desmin，S-100及CD34陰性。(4)嬰幼兒肌纖維瘤?。憾喟l(fā)生于新生兒和嬰幼兒，80%的病例<2歲，有家族傾向。腫塊多發(fā)生于頭頸部皮膚，可延伸至皮下、肌肉和骨骼，偶可位于骨內(nèi)，無(wú)包膜，直徑多數(shù)為0.5～1.5 cm，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，瘢痕樣，切面呈灰白色，中央常有黃色壞死區(qū)或囊性變區(qū)。鏡下表現(xiàn)：具有明顯的區(qū)帶現(xiàn)象，周邊區(qū)由結(jié)節(jié)狀或短束狀排列的胖梭形細(xì)胞組成，中央?yún)^(qū)由圓形或多邊形的間葉細(xì)胞組成。腫瘤的間質(zhì)呈纖維黏液樣，可伴有膠原化或玻璃樣變性。肌纖維母細(xì)胞性成分和原始間葉細(xì)胞性成分均可表達(dá)vimentin和α-SMA，肌纖維母細(xì)胞性成分還可表達(dá)MSA，不表達(dá)Desmin和S-100。(5)血管瘤：多見于兒童，常發(fā)生在生后數(shù)年內(nèi)?？砂l(fā)生于任何部位，但好發(fā)于頭面部，尤以口唇及眼瞼部為多見。病變隆起于皮膚，邊界清晰，鮮紅色或紫紅色，直徑數(shù)毫米至2～3 cm，加壓不褪色，也不縮小。瘤體由大小不等的血管構(gòu)成，瘤內(nèi)血管自成體系，不與周圍血管相連。血管內(nèi)皮細(xì)胞CD34陽(yáng)性，平滑肌細(xì)胞SMA陽(yáng)性。(6)嬰兒型纖維肉瘤：發(fā)生于2歲以下，男性略多見[8]。臨床上表現(xiàn)為生長(zhǎng)迅速的無(wú)痛性腫塊，腫塊巨大時(shí)可取代一側(cè)肢體。腫塊周界不清，分葉狀，常浸潤(rùn)至鄰近的軟組織，直徑2～30 cm，切面呈灰白色或淡紅色，體積較大者中央可伴有出血和壞死。鏡下表現(xiàn)：多數(shù)病例腫瘤由交織條索狀或魚骨樣排列的梭形細(xì)胞組成；少數(shù)病例由較為原始的小圓形或卵圓形細(xì)胞組成。腫瘤的局部區(qū)域內(nèi)也可見到所謂的血管外皮瘤樣排列結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞主要表達(dá)vimentin，33%的病例表達(dá)α-SMA，29%表達(dá)MSA，一般不表達(dá)Desmin及CD34。

2.4治療及預(yù)后FHI在臨床上呈良性經(jīng)過(guò)，但由于其界限欠清，手術(shù)切除不徹底時(shí)術(shù)后可能復(fù)發(fā)。對(duì)于未完整切除的腫瘤，復(fù)發(fā)率為15%～16%[9]。本研究7例中，1例(編號(hào)3)于術(shù)后5月復(fù)發(fā)。該病例腫塊位于左頸后，與周圍組織分界不清，鏡下見腫瘤組織伸入到周圍肌肉組織中，使得臨床無(wú)法完整切除，這可能是復(fù)發(fā)的原因。該患者復(fù)發(fā)后再次入院行腫塊切除術(shù)，該次手術(shù)擴(kuò)大切除范圍，并切除部分項(xiàng)脊肌，術(shù)后1～3年電話隨訪均未復(fù)發(fā)。因此，該類腫瘤應(yīng)在術(shù)前行超聲檢查以了解病灶的范圍和浸潤(rùn)深度，術(shù)中應(yīng)沿腫瘤外緣0.5～1 cm處盡可能地切除腫瘤，從而降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。由于該病總體預(yù)后良好，延期手術(shù)不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免侵襲性治療[10]。

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(編輯:何佳鳳)

2016-03-23

南京醫(yī)科大學(xué) 附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院，無(wú)錫214023 1.病理科；2.腎內(nèi)科

常艷華(1981-)，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

楊樹東.Email:ysd-zh@163.com

R365；R739.5；R726.1

B

1672-4194(2016)04-0272-03