平力群　　田慶立

(天津社會(huì)科學(xué)院日本研究所，天津，300191)

?

日本構(gòu)建“地域綜合照護(hù)體系”政策理念的提出及其制度化*

平力群田慶立

(天津社會(huì)科學(xué)院日本研究所，天津，300191)

在財(cái)政惡化、少子老齡化、家庭看護(hù)功能弱化及雇傭的非正式化背景下，為建設(shè)能夠提供高質(zhì)高效服務(wù)的社會(huì)養(yǎng)老保障體制，基于連續(xù)性照護(hù)為目標(biāo)的社區(qū)居家服務(wù)的照護(hù)理念，日本政府提出了以構(gòu)建“地域綜合照護(hù)體系”為政策理念的社會(huì)養(yǎng)老保障制度改革。通過(guò)對(duì)社會(huì)保障制度相關(guān)法律的改革，使構(gòu)筑“地域綜合照護(hù)體系”政策理念得以制度化。目前，各地方政府及公共團(tuán)體在日本厚生勞動(dòng)省的推動(dòng)下依據(jù)《護(hù)理保險(xiǎn)法》及本地特點(diǎn)，正在從充實(shí)強(qiáng)化護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)、強(qiáng)化與醫(yī)療的合作、推進(jìn)護(hù)理預(yù)防、確保生活支援服務(wù)、完善居住環(huán)境等方面推進(jìn)“區(qū)域綜合照護(hù)體系”的構(gòu)筑。

社會(huì)養(yǎng)老保障制度；地域綜合照護(hù)體系；政策理念；制度化

自1865年法國(guó)率先進(jìn)入老齡化社會(huì)，發(fā)達(dá)國(guó)家的老齡化已超過(guò)了百年歷史。經(jīng)過(guò)各早期進(jìn)入老齡化國(guó)家對(duì)如何保證生活不能完全自理的老年人獲得最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人滿(mǎn)足及人格尊嚴(yán)，維持最佳生活品質(zhì)的照護(hù)方式的探索，基本形成了以連續(xù)性照護(hù)為目標(biāo)的社區(qū)居家服務(wù)的照護(hù)理念。[1]日本是進(jìn)入老齡化比較早的國(guó)家，日本政府對(duì)社會(huì)養(yǎng)老保障制度進(jìn)行了長(zhǎng)期探索。日本政府所提出的以構(gòu)建“地域綜合照護(hù)體系”為方向的社會(huì)養(yǎng)老保障制度改革——正是在長(zhǎng)期改革的試錯(cuò)下所得出的一種既能緩解快速老齡化所導(dǎo)致的財(cái)政支出壓力，又能通過(guò)盡可能延長(zhǎng)老年人在家中有尊嚴(yán)的生活，提升老年人的生活質(zhì)量，使不能完全自理的老年人獲得最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人滿(mǎn)足及人格尊嚴(yán)的較為理想的養(yǎng)老模式。而這一構(gòu)想也恰恰是對(duì)“以連續(xù)性照護(hù)為目標(biāo)的社區(qū)居家服務(wù)”照護(hù)理念的具體實(shí)踐?，F(xiàn)在日本厚生勞動(dòng)省正在大力推進(jìn)構(gòu)建“地域綜合照護(hù)體系”?！暗赜蚓C合照護(hù)體系”不僅可以提升老年人的生活品質(zhì)及人格尊嚴(yán)而且可以降低社會(huì)保障支出總成本，保障社會(huì)保障制度的可持續(xù)性，且符合東方文化傳統(tǒng)。因此，特別值得我國(guó)參考與借鑒。

一、構(gòu)建“地域綜合照護(hù)體系”政策理念提出的背景

按照政府對(duì)社會(huì)保障領(lǐng)域的公共資金的投入力度，可以把日本戰(zhàn)后社會(huì)養(yǎng)老保障制度的演變劃分為兩大階段。20世紀(jì)80年代前，日本政府通過(guò)加大公共資金對(duì)社會(huì)保障領(lǐng)域的投入，完善了社會(huì)保障制度及其基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，使國(guó)民整體社會(huì)保障水平得到了迅速的提升，是日本社會(huì)保障快速發(fā)展階段。進(jìn)入20世紀(jì)80年代，在政府對(duì)少子老齡化人口結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)將導(dǎo)致社會(huì)保障開(kāi)支超過(guò)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的預(yù)期下，政府社會(huì)保障政策方向發(fā)生了轉(zhuǎn)變，開(kāi)始實(shí)施抑制公共資金對(duì)社會(huì)福利領(lǐng)域投入，降低社會(huì)保障整體水準(zhǔn)、增加個(gè)人負(fù)擔(dān)，[2]并進(jìn)入通過(guò)規(guī)制放松等合理化、效率化制度改革來(lái)確保國(guó)民安心的社會(huì)保障制度改革階段。進(jìn)入20世紀(jì)80年代中后期，為應(yīng)對(duì)老齡化、家庭、地方等社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化、非正式勞動(dòng)者增加等雇傭環(huán)境變化，社會(huì)養(yǎng)老保障制度改革成為推動(dòng)日本社會(huì)保障制度改革的重要力量。

日本社會(huì)保障體系由公共扶助、*所謂公共扶助也稱(chēng)為生活保護(hù)，是指國(guó)家為保障國(guó)民在健康、文化等方面的最低生活水準(zhǔn)而提供的所得保障制度。社會(huì)保險(xiǎn)、*所謂社會(huì)保險(xiǎn)是利用保險(xiǎn)的形式，通過(guò)實(shí)物或現(xiàn)金支付來(lái)應(yīng)對(duì)生活中出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)有五種，分別為醫(yī)療保險(xiǎn)、年金保險(xiǎn)、看護(hù)保險(xiǎn)、雇用保險(xiǎn)、勞動(dòng)力災(zāi)害補(bǔ)助保險(xiǎn)。社會(huì)福利、*社會(huì)福利是指對(duì)生活上存有各種困難者，通過(guò)提供金錢(qián)、服務(wù)等社會(huì)福利，來(lái)實(shí)現(xiàn)能力的培養(yǎng)、恢復(fù)及增強(qiáng)，如老年福利、傷殘人員福利、兒童福利、母子寡婦福利等。公共衛(wèi)生與醫(yī)療*公共衛(wèi)生與醫(yī)療是通過(guò)預(yù)防活動(dòng)及改善生活環(huán)境來(lái)保護(hù)國(guó)民健康。四大部分構(gòu)成。[3]日本社會(huì)養(yǎng)老保障體系是社會(huì)保障體系的重要組成部分，因此也是由以上四個(gè)部分所構(gòu)成，并特指向老年人提供健康和最基本水準(zhǔn)的文化活動(dòng)的機(jī)制。盡管日本政府對(duì)醫(yī)療、護(hù)理制度進(jìn)行了一系列的改革，但隨著日本少子老齡化這一人口結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)的加劇，養(yǎng)老金、醫(yī)療費(fèi)及包括護(hù)理費(fèi)用的其他社會(huì)福利支出都呈現(xiàn)出了持續(xù)增加的趨勢(shì)(見(jiàn)表1)。以護(hù)理費(fèi)用為例，要看護(hù)率一般是隨著年齡的增加而增加的。從表2可以看出，不僅老年人的人口比例不斷上升，而且75歲以上老年人的比例也在持續(xù)上升。90歲以上的老年人的要看護(hù)率達(dá)到了68%。在現(xiàn)有的護(hù)理保險(xiǎn)制度下，護(hù)理保險(xiǎn)的總費(fèi)用會(huì)不斷增加，這將對(duì)財(cái)政的健全化、社會(huì)保障制度的可持續(xù)性產(chǎn)生負(fù)面影響。

表1　社會(huì)保障支出費(fèi)用的變化

資料來(lái)源：「平成27年版厚生労働白書(shū) -人口減少社會(huì)を考える」、http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/15/、下載日期2015-12-22。

表2　2009年老年人口與要護(hù)理認(rèn)定率

資料來(lái)源：社會(huì)保障審議會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)部會(huì)資料， http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/contents/tokushu/kaigohoken4/04_02.html，下載日期2016-2-10。

在快速老齡化的壓力下，為了滿(mǎn)足不斷擴(kuò)大的對(duì)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)數(shù)量要求的同時(shí)，保障服務(wù)質(zhì)量，減輕財(cái)政壓力，1997年制定了《護(hù)理保險(xiǎn)法》?！蹲o(hù)理保險(xiǎn)法》的實(shí)施雖然實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保障服務(wù)支援由措施制度向契約制度的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)了護(hù)理服務(wù)提供方的多元化與社會(huì)化，為民間企業(yè)進(jìn)入老年護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域提供了可能，但也遇到了無(wú)法同時(shí)實(shí)現(xiàn)降低財(cái)政支出與提升服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)的矛盾。反映出單單依靠護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)無(wú)法解決地區(qū)看護(hù)的問(wèn)題。為研究如何建設(shè)能夠提供高質(zhì)高效服務(wù)的體制，日本厚生勞動(dòng)省在老健局設(shè)置了老年看護(hù)研究會(huì)。該會(huì)于2003年6月發(fā)表了以《2015年老年護(hù)理——確立支持老年人保持尊嚴(yán)的護(hù)理》為題的報(bào)告。該報(bào)告提出了為實(shí)現(xiàn)護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療、福利等制度間的相互協(xié)同，應(yīng)構(gòu)建可以統(tǒng)籌各專(zhuān)業(yè)間的不同職業(yè)合作與地區(qū)居民參加的 “地區(qū)綜合照護(hù)體系”的政策理念。[4]

在財(cái)政惡化、少子老齡化、家庭看護(hù)功能弱化及雇傭的非正式化背景下，日本政府意識(shí)到有必要通過(guò)加強(qiáng)制度間一體化統(tǒng)籌改革來(lái)提升老年人醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的效率與質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)壓縮社會(huì)保障支出，滿(mǎn)足老年人即能獲得在養(yǎng)老院的設(shè)施中生活的安全感又能享受在家中生活的自由自在的需要，從而使構(gòu)建“地域綜合照護(hù)體系”的政策理念逐步得以制度化，并期待“地域綜合照護(hù)體系”發(fā)揮如下作用：第一，實(shí)現(xiàn)normalization(維持本人生活正?；?理念。在居家生活老年人、需要醫(yī)療的老年人、需要護(hù)理老年人、獨(dú)居老年人人數(shù)增加的情況下，“地域綜合照護(hù)體系”成為支持這些老年人安度晚年的有效機(jī)制；第二，推進(jìn)社會(huì)保障的綜合化。僅僅依賴(lài)護(hù)理保險(xiǎn)等公共服務(wù)提供居家生活的支持具有一定的局限性，因此，有必要推動(dòng)公私合作，明確“自助、互助、共助、公助各自的責(zé)任”，特別有必要促進(jìn)鄰里間的“互助”；第三，促進(jìn)自立型看護(hù)管理(自立支持型服務(wù))。提供基于護(hù)理保險(xiǎn)法理念的服務(wù)，重視改善、維持要支援、護(hù)理的現(xiàn)狀；第四，地域看護(hù)會(huì)議。把地域護(hù)理會(huì)議作為實(shí)踐、研修、了解問(wèn)題的場(chǎng)所；第五，強(qiáng)化保險(xiǎn)者作用。作為保險(xiǎn)者的市町村(最基層的地方政府)應(yīng)發(fā)揮全面管理的作用。[5]構(gòu)建“地域綜合照護(hù)體系”的政策理念已經(jīng)成為了日本社會(huì)養(yǎng)老保障制度的改革方向。

二、“地域綜合照護(hù)體系”構(gòu)想的內(nèi)容

最早提出“區(qū)域綜合照護(hù)體系”概念的是廣島縣御調(diào)町公立醫(yī)院的山口升大夫。20世紀(jì)70年代山口大夫注意到有許多腦血管病人在醫(yī)院動(dòng)過(guò)手術(shù)，經(jīng)過(guò)康復(fù)治療出院后，1～2年后癱瘓?jiān)诖膊⒃俅巫≡?。而且這些病人不僅出現(xiàn)了褥瘡，甚至癡呆程度也更加嚴(yán)重。而造成以上問(wèn)題的原因是家庭成員護(hù)理能力不足。山口醫(yī)生為了解決上述問(wèn)題，開(kāi)始開(kāi)展家庭醫(yī)療，醫(yī)生去病人家治療，訪問(wèn)護(hù)理、保健師訪問(wèn)，康復(fù)訓(xùn)練等活動(dòng)。20世紀(jì)80年代在醫(yī)院增設(shè)了健康管理中心。該中心成為御調(diào)町的福利與保健行政中心，社會(huì)福利協(xié)會(huì)也設(shè)在該中心。御調(diào)町利用該中心推動(dòng)保健醫(yī)療護(hù)理一體化體制的構(gòu)建。因此，可以把御調(diào)町的“保健醫(yī)療護(hù)理一體化”稱(chēng)為“地域綜合照護(hù)體系”的先驅(qū)。[6]

所謂“地域綜合照護(hù)體系”是指即使需要護(hù)理，也要盡可能確保老年人依然可以生活在一直居住的已經(jīng)住慣了的地方，并根據(jù)老年人的能力來(lái)支持其生活自立的綜合體制，包括醫(yī)療、預(yù)防、住宅、生活支援等(見(jiàn)圖2)。[7]“地域綜合照護(hù)體系”是由“護(hù)理、康復(fù)”、 “醫(yī)療護(hù)理”、 “保健預(yù)防”、 “福利、生活支持”、 “住所與居住的人”等5個(gè)要素領(lǐng)域構(gòu)成的，并通過(guò)“自助”、“互助”、 “共助”、 “公助”的方式構(gòu)筑的區(qū)域綜合健康護(hù)理管理協(xié)作體制，以避免為社會(huì)做出過(guò)貢獻(xiàn)的人們老年后的不幸，及讓支撐老年人生活的家庭做出犧牲。由于各地方的具體情況不同，因此，具體的實(shí)施方案也會(huì)有差異。所以，構(gòu)筑“區(qū)域綜合照護(hù)體系”重要的是要根據(jù)不同區(qū)域的實(shí)際情況及特點(diǎn)來(lái)實(shí)施適合本地情況的具體政策與措施。[6]

“區(qū)域”強(qiáng)調(diào)了服務(wù)利用圈、基礎(chǔ)自治體、日常生活圈及鄰居所構(gòu)成的以區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)的共同體?！熬C合”考慮到生活整體性，強(qiáng)調(diào)了“支援的綜合化” (多層次的支援與具有連貫性的綜合性看護(hù))、“對(duì)象的綜合化”(老年人、殘疾人、撫養(yǎng)兒童者、生活困難者)、“支援資源的綜合化”(不同職業(yè)的合作，區(qū)域居民的參加，無(wú)縫化支援)等通過(guò)對(duì)與診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、健康增進(jìn)相關(guān)服務(wù)的投入、分配、管理與組織統(tǒng)籌的綜合性支援?！罢兆o(hù)”強(qiáng)調(diào)了在看護(hù)過(guò)程中的自立支援與陪伴支援及保持尊嚴(yán)與自己決定的被看護(hù)者的主體化?！跋到y(tǒng)”強(qiáng)調(diào)了可持續(xù)性的目的的統(tǒng)一，多元主體組織化的合作統(tǒng)一，縱向合作與橫向合作、財(cái)源與制度的統(tǒng)籌等。[8]“區(qū)域綜合照護(hù)系統(tǒng)”政策理念的提出打破了過(guò)去以“輕度要護(hù)理者居家服務(wù)，重度要護(hù)理者到護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)”的為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)的思路，確立了以地理距離為劃分標(biāo)準(zhǔn)的共同體概念，即以中學(xué)學(xué)區(qū)為單位設(shè)立日常生活圈，為使需要服務(wù)的對(duì)象能在30分鐘內(nèi)得到必要的服務(wù)，在每個(gè)區(qū)域共同體內(nèi)均配備醫(yī)療、護(hù)理、居住等全功能服務(wù)。

資料來(lái)源：厚生労働省地域包括ケア推進(jìn)指導(dǎo)者養(yǎng)成研修：「地域包括ケアの理念と目指す姿について」、http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000uivi-att/2r9852000000ujwt.pdf 、下載日期2016-3-24。

圖1區(qū)域綜合照護(hù)體系示意圖

“地域綜合照護(hù)體系”并沒(méi)有停留在護(hù)理保險(xiǎn)制度框架內(nèi)。以居民對(duì)生活方式的選擇為前提，建立多個(gè)關(guān)系主體的網(wǎng)絡(luò)。然而，在財(cái)政的制約下，以行政為中心的公共服務(wù)、單一的主體是無(wú)法承擔(dān)“地域綜合照護(hù)體系”所包含的多項(xiàng)功能的。換言之，為了能構(gòu)筑滿(mǎn)足老年人在居住習(xí)慣的地方生活的多樣化的生活需要的體系，只有“公助”、“共助”是不夠的，必須構(gòu)筑以“自助”為基礎(chǔ)，在多元化主體與自治體協(xié)同下支持地域全體的“互助”機(jī)制。[6]“自助”就是在本人的努力與家庭支持下保持尊嚴(yán)與支持自立；“互助”就是區(qū)域住民間的互相幫助；“共助”是指醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)的支持；“公助”是指福利行政服務(wù)的支援(見(jiàn)圖2)。當(dāng)然，日本政府提出的“自助”是以“全民加入醫(yī)療保險(xiǎn)”、“全民皆年金”為基礎(chǔ)的。且運(yùn)用財(cái)政收入對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)貼。

資料來(lái)源：日本総合研究所：「事例を通じて、我がまちの地域包括ケアを考えよう「地域包括ケアシステム」事例集成～できること探しの素材集～」、2014年3月、http://www.kaigokensaku.jp/chiiki-houkatsu/files/mhlw_care_system_2014.pdf、2016-1-25。

圖2地域綜合照護(hù)體系中的自助、互助、共助、公助

另外，值得指出的是構(gòu)筑“地域綜合照護(hù)體系”也是地方建設(shè)。社會(huì)保障資金通過(guò)地方社會(huì)的循環(huán)，為增加地方活力做貢獻(xiàn)。從這一意義來(lái)說(shuō)應(yīng)把推進(jìn)“地域綜合照護(hù)體系”的構(gòu)筑定位為基礎(chǔ)區(qū)域政策。[6]

三、構(gòu)建“地域綜合照護(hù)體系”的制度化

“地域綜合照護(hù)體系”一詞最早出現(xiàn)在依據(jù)2005年所修訂的《護(hù)理保險(xiǎn)法》制定的《第3期看護(hù)事業(yè)計(jì)劃》中。但使構(gòu)建“地域綜合照護(hù)體系”這一政策理念實(shí)現(xiàn)制度化的是2011年對(duì)《護(hù)理保險(xiǎn)法》的修改。

在2011年修改、2012年實(shí)施的《護(hù)理保險(xiǎn)法》的第5條第3項(xiàng)明確指出了國(guó)家、地方公共團(tuán)體有責(zé)任推進(jìn)“地域綜合照護(hù)體系”的構(gòu)筑。為實(shí)現(xiàn)保持老人的尊嚴(yán)及支持生活自立，要求各市町村構(gòu)筑可以連續(xù)提供醫(yī)療、護(hù)理、居住、生活支援服務(wù)的“地域綜合照護(hù)體制”。為支持“地域綜合照護(hù)體制”的構(gòu)建2011年對(duì)《護(hù)理保險(xiǎn)法》做了如下修改(見(jiàn)表3)。第一，強(qiáng)化醫(yī)療與護(hù)理的合作。為了滿(mǎn)足重度的、單身要護(hù)理人員的需要，創(chuàng)立定期巡回、隨時(shí)應(yīng)對(duì)型訪問(wèn)看護(hù)等綜合型服務(wù)(看護(hù)小規(guī)模多功能型居家護(hù)理)。另外，市町村可以根據(jù)自己的判斷來(lái)決定是否采取預(yù)防給付與生活支援服務(wù)的綜合化管理的“看護(hù)預(yù)防、日常生活支援綜合事業(yè)”以作為開(kāi)展地域支援事業(yè)的重要一環(huán)；第二，確保護(hù)理人才并提升服務(wù)質(zhì)量。允許護(hù)理福利士等受過(guò)一定培訓(xùn)的護(hù)理職員進(jìn)行吸痰的操作。另外護(hù)理服務(wù)事業(yè)所要徹底遵守勞動(dòng)法規(guī)；第三，完善老年人的居所。促進(jìn)提供帶服務(wù)老年人住宅的建設(shè)。追加收費(fèi)老人院預(yù)付金的返回等利用者保護(hù)規(guī)定；第四，推進(jìn)認(rèn)知癥對(duì)策。通過(guò)培養(yǎng)市民監(jiān)護(hù)人，在市町村推進(jìn)保證老年人權(quán)益的同時(shí)，在市町村看護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃中依據(jù)地域的實(shí)際情況制定支持認(rèn)知癥患者的具體對(duì)策。第五，推進(jìn)以市町村為主體的解決方案。確保護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃與醫(yī)療服務(wù)、居住計(jì)劃的協(xié)調(diào)。地域緊密型服務(wù)可以通過(guò)公開(kāi)募集、評(píng)審的方式?jīng)Q定。

表3　為支持構(gòu)建“區(qū)域綜合照護(hù)體制”所進(jìn)行的制度修改

資料來(lái)源：「介護(hù)保険法の改正後の動(dòng)向について」、http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/contents/tokushu/kaigohoken3/06_02.html，下載日期2016-02-27。

2012年8月10日《社會(huì)保障制度改革促進(jìn)法》的通過(guò)進(jìn)一步強(qiáng)化了構(gòu)建“地域綜合照護(hù)體系”的必要性。該法指出了社會(huì)保障制度改革的基本方針。具體包括，第一，實(shí)現(xiàn)自助、共助與公助的最佳組合；第二，自助、共助與公助在社會(huì)保障制度中的基本關(guān)系。以自助為基礎(chǔ)，通過(guò)自助的共同化實(shí)現(xiàn)共助(社會(huì)保險(xiǎn)制度)以支持自助，在自助、共助無(wú)法應(yīng)對(duì)的地方通過(guò)公助進(jìn)行扶助；第三，充實(shí)社會(huì)保障的功能與給付的重點(diǎn)化與效率化，抑制負(fù)擔(dān)的增加；第四，為了用最低費(fèi)用實(shí)現(xiàn)政策效果，必須實(shí)現(xiàn)給付的重點(diǎn)化與效率化；第五，應(yīng)該用現(xiàn)世代的資金滿(mǎn)足現(xiàn)世代的給付，通過(guò)對(duì)自助努力的支持，減少對(duì)公共制度的依賴(lài)；第六，社會(huì)保險(xiǎn)方式的意義及稅金與社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)所承擔(dān)的不同作用。日本社會(huì)保障是以社會(huì)保險(xiǎn)方式為基礎(chǔ)。國(guó)家向社會(huì)保險(xiǎn)投入了大量的公共資金，是為了減輕低收入者負(fù)擔(dān)。保險(xiǎn)者制度間的負(fù)擔(dān)調(diào)整基本是在保險(xiǎn)者之間進(jìn)行，原則上不應(yīng)該依賴(lài)公共資金的投入。綜合考慮給付與負(fù)擔(dān)的兩個(gè)方面，實(shí)現(xiàn)世代間的公平。盡快消除轉(zhuǎn)嫁給下一代的負(fù)擔(dān)。

為了推動(dòng)社會(huì)保障制度改革設(shè)立了作為審議組織的社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議。社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議依據(jù)《社會(huì)保障制度改革法》的基本方針，2013年8月發(fā)表了《社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議報(bào)告書(shū)》，并在該報(bào)告書(shū)中明確了日本社會(huì)保障制度改革的方向。其中醫(yī)療、護(hù)理領(lǐng)域的改革方向?yàn)?第一，實(shí)現(xiàn)從“1970年模式”向“21世紀(jì)(2025年)日本模式”轉(zhuǎn)換；*所謂“1970年代模式”是指以“由正式雇傭、終身雇傭的男性勞動(dòng)者的丈夫、專(zhuān)職主婦的妻子與孩子”構(gòu)成的家庭結(jié)構(gòu)為前提的“由現(xiàn)世代的雇傭?yàn)槔夏耆耸来峁┥鐣?huì)保障的生活保障模式?！薄?1世紀(jì)日本模式”是以不區(qū)分世代的全世代為給付對(duì)象，從“依據(jù)年齡來(lái)承擔(dān)負(fù)擔(dān)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙罁?jù)能力來(lái)承擔(dān)負(fù)擔(dān)”。第二，為構(gòu)建能夠應(yīng)對(duì)持續(xù)的超老齡化、變動(dòng)的家庭、地域、增加的非正式雇傭等雇傭環(huán)境的變化的全世代型“21世紀(jì)(2025年)日本模式”而進(jìn)行制度變革。[9]改革醫(yī)療看護(hù)服務(wù)的提供體制。構(gòu)建醫(yī)療與看護(hù)合作的“地域綜合照護(hù)體系”的網(wǎng)絡(luò)。以“從醫(yī)療至看護(hù)”、“從醫(yī)院、設(shè)施至地域、住宅”為觀點(diǎn)考慮，必須實(shí)施醫(yī)療與看護(hù)一體化改革。為推進(jìn)“地域綜合照護(hù)體系”的構(gòu)建，從2015年開(kāi)始把“看護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃”定位為“地域綜合照護(hù)計(jì)劃”。要對(duì)地域支援事業(yè)進(jìn)行效率化的再構(gòu)建。市町村根據(jù)本地的實(shí)際情況，積極利用以居民為主體的行動(dòng)，在確保提供靈活、效率的服務(wù)的同時(shí)，向新事業(yè)轉(zhuǎn)型。[10]2013年12月《為推進(jìn)確保社會(huì)保障制度可持續(xù)性改革相關(guān)法律》成立。該法第四條第4項(xiàng)明確提出了要通過(guò)構(gòu)筑“地域綜合照護(hù)體系”來(lái)應(yīng)對(duì)老齡化的進(jìn)展。[11]可見(jiàn)構(gòu)建“地域綜合照護(hù)體系”成為了社會(huì)保障制度改革中的重要一環(huán)。而構(gòu)建“地域綜合照護(hù)體系”的政策理念已經(jīng)成為了法律規(guī)定，并得到了相關(guān)法律的配套支持。

2014年“為確保推進(jìn)地域醫(yī)療看護(hù)的綜合化相關(guān)法律的完善等法律”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)療看護(hù)綜合確保推進(jìn)法》)成立。該法為確?！暗赜蚓C合照護(hù)體系”的構(gòu)建與護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性針對(duì)護(hù)理領(lǐng)域列出多項(xiàng)改革內(nèi)容。2015年為推進(jìn)“地域綜合照護(hù)體系”的構(gòu)筑又進(jìn)一步對(duì)《護(hù)理保險(xiǎn)法》進(jìn)行了修改。本次修改內(nèi)容主要包括：第一，充實(shí)推進(jìn)居家醫(yī)療、看護(hù)合作的地域支援事業(yè)，預(yù)防給付(看護(hù)預(yù)防訪問(wèn)護(hù)理、看護(hù)預(yù)防來(lái)所護(hù)理)等業(yè)務(wù)并入地域支援事業(yè)(把需要支援的1、2級(jí)別的輕度人員從護(hù)理保險(xiǎn)體制中分離了出來(lái))并推動(dòng)預(yù)防給付的多樣化；第二，特別養(yǎng)護(hù)養(yǎng)老院要重點(diǎn)為在家生活困難的重度需要護(hù)理人員(要護(hù)理級(jí)別為3、4、5)提供服務(wù)；第三，減輕低收入者的保險(xiǎn)費(fèi)用；第四，增加利用者的負(fù)擔(dān)。針對(duì)一定收入水平以上的利用者，將其自己負(fù)擔(dān)比例提升至20%；第五；對(duì)低收入的設(shè)施利用者提供餐費(fèi)、住宿費(fèi)補(bǔ)貼時(shí)需要進(jìn)行資產(chǎn)調(diào)查。本次護(hù)理保險(xiǎn)法的修改不僅有利于“地域綜合照護(hù)體系”的構(gòu)筑，同時(shí)也增加了構(gòu)筑“地域綜合照護(hù)體系”的必要性。如劃分醫(yī)院的功能、縮短住院時(shí)間的改革就需要提升相應(yīng)居家醫(yī)療、護(hù)理的功能。而隨著作為護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)施的“護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施”的廢止(2018年3月末)、護(hù)理老年福利設(shè)施(特別養(yǎng)護(hù)養(yǎng)老院)的利用對(duì)象原則上為需要護(hù)理3級(jí)以上的規(guī)定，也要為受上述新規(guī)定影響的需要醫(yī)療、護(hù)理的人員建立相應(yīng)的居家服務(wù)提供體系。

四、結(jié)語(yǔ)

為實(shí)現(xiàn)構(gòu)筑有效的國(guó)民安全保障網(wǎng)絡(luò)與抑制社會(huì)保障費(fèi)用增加的雙重目標(biāo)，日本政府開(kāi)始推動(dòng)日本社會(huì)保障制度從“1970年模式”向“21世紀(jì)(2025年)日本模式”的轉(zhuǎn)型。而日本政府所提出的以構(gòu)建“區(qū)域綜合照護(hù)體系”為方向的制度改革正是實(shí)現(xiàn)上述轉(zhuǎn)型的重要一環(huán)。這一政策理念在制度化的過(guò)程中將成為日本新的養(yǎng)老模式。為構(gòu)筑具有地域特色的地域綜合看護(hù)體系，從2012年開(kāi)始市町村按照護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃構(gòu)建“區(qū)域綜合照護(hù)體系”。護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃是市町村等保險(xiǎn)者根據(jù)對(duì)地域的護(hù)理需求的預(yù)測(cè)，為滿(mǎn)足這些護(hù)理需求所制定的計(jì)劃。該計(jì)劃每3年制定一次。目前，各地方政府及公共團(tuán)體在日本厚生勞動(dòng)省的推動(dòng)下依據(jù)《護(hù)理保險(xiǎn)法》及本地方特點(diǎn)，從充實(shí)強(qiáng)化護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)、強(qiáng)化與醫(yī)療的合作、推進(jìn)護(hù)理預(yù)防、確保生活支援服務(wù)、完善居住環(huán)境等方面推進(jìn)“區(qū)域綜合照護(hù)體系”的構(gòu)筑。另外，值得指出的是日本所采取的注重地方分權(quán)主義的福利社區(qū)建設(shè)是以日本經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展已經(jīng)達(dá)到高度均衡為前提的，不然就會(huì)由于“統(tǒng)籌層次太低而導(dǎo)致不公平”。[12]

[1]周春山、李一璇：《發(fā)達(dá)國(guó)家(地區(qū))長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系模式及對(duì)中國(guó)的啟示》，載《社會(huì)保障研究》，2015(2)。

[2]井上英夫：《老齡化與日本的社會(huì)保障》，載《上海金融學(xué)院學(xué)報(bào)》，2011(4)。

[3] 橫山壽一：《日本養(yǎng)老服務(wù)體系及其財(cái)政問(wèn)題爭(zhēng)議》，載《上海金融學(xué)院學(xué)報(bào)》，2011(4)。

[4] 高齢者介護(hù)研究會(huì)：「2015年の高齢者介護(hù)～高齢者の尊厳を支えるケアの確立に向けて～」、2003年6月、http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/kentou/15kourei/，下載日期2016-3-2。

[5]「介護(hù)保険法の改正の動(dòng)向について」、 http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/contents/tokushu/kaigohoken3/01_03.html、下載日期2016-2-27。

[6] 日本総合研究所：「事例を通じて、我がまちの地域包括ケアを考えよう「地域包括ケアシステム」事例集成～できること探しの素材集～」、2014年3月、http://www.kaigokensaku.jp/chiiki-houkatsu/files/mhlw_care_system_2014.pdf、下載日期2016-01-25。

[7] 「平成27年版厚生労働白書(shū) -人口減少社會(huì)を考える」、http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/15/、下載日期2015-12-22。

[8] 三菱総合研究所：「地域包括ケアシステムを効果的に構(gòu)築していくための市町村の地域マネジメント等に係る調(diào)査研究事業(yè)」2015年3月、http://www.mri.co.jp/project_related/roujinhoken/uploadfiles/h26/h26_01.pdf、下載日期2015-12-22。

[9]http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/contents/tokushu/kaigohoken4/02_01.html，下載日期2016-1-25。

[10]社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議：「社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議 報(bào)告書(shū) ～確かな社會(huì)保障を?qū)?lái)世代に伝えるための道筋～」，2013-08-06，https://www.kantei.go.jp/jp/singi/kokuminkaigi/pdf/houkokusyo.pdf，下載日期2016-02-27。

[11] 「持続可能な社會(huì)保障制度の確立を図るための改革の推進(jìn)に関する法律」，2013-12-13，http://law.e-gov.go.jp/htmldata/H25/H25HO112.html，下載日期2016-03-02。

[12]黃萬(wàn)丁、李珍：《日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的理念得失及其對(duì)中國(guó)的啟示》，載《現(xiàn)代日本經(jīng)濟(jì)》，2016(3)，第75頁(yè)。

(責(zé)任編輯：H)

The Policy Principal of Japan Presented the Area Inclusion Care System and Its Institutionalization

PING LiqunTIAN qingli

Under the background of fiscal deterioration,ageing with fewer children,family care function weaken and informal employment,in order to promote high quality and efficient serving social old-age security system,based on the care ideal of continuity community service that occupy the home,Japanese government put forward the policy principal of the area inclusion care system and reformed Japanese social old-age security system.Through the reform of related legal of social security system,Japan made the area inclusion system policy principal institutionalization.At present,by the promoting of Japan's health ministry,local government and public bodies are building the area inclusion care system according to the care insurance law and local characteristics,mainly from these sides such as strength care insurance service,cooperation with medical treatment,promote care prevention,ensure that life support service and improve the living environment.

social old-age security system,the area inclusion care system,policy principal,institutionalization

*國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“國(guó)家創(chuàng)新系統(tǒng)支撐下日本發(fā)展新興產(chǎn)業(yè)制度安排研究”(編號(hào)：13BGJ010)、“日韓兩國(guó)依托產(chǎn)官學(xué)研發(fā)展老齡服務(wù)產(chǎn)業(yè)機(jī)制研究”(編號(hào)：14BGJ007)成果。