李清平　肖波　黎艷

[摘 要] 目的：探討骨髓涂片、骨髓活檢、骨髓活檢聯(lián)合免疫組化對(duì)骨髓增生異常綜合征的診斷價(jià)值。方法：觀察120例MDS患者骨髓涂片及活檢的形態(tài)學(xué)特征，同時(shí)利用免疫組織化學(xué)檢測(cè)CD34在所有樣本石蠟切片中的表達(dá)情況。結(jié)果：骨髓活檢單項(xiàng)診斷符合率明顯高于骨髓涂片單項(xiàng)診斷符合率，骨髓活檢聯(lián)合免疫組化的診斷符合率最高。三系病態(tài)造血骨髓涂片對(duì)紅系檢出率高，骨髓活檢對(duì)粒系檢出率高，而免疫組化可以排除骨髓活檢中的假陽性率。增生程度Ⅲ級(jí)以上者，骨髓切片比骨髓涂片的檢出率更高。尤其是增生程度IV、V，骨髓切片檢出能力明顯優(yōu)于骨髓涂片。結(jié)論：骨髓活檢聯(lián)合免疫組化在診斷符合率、粒系病態(tài)造血和增生程度檢出能力均高于骨髓涂片，而骨髓涂片對(duì)紅系病態(tài)造血檢出能力更具優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 骨髓增生異常綜合征；骨髓涂片；骨髓活檢；免疫組織化學(xué)

中圖分類號(hào)：R551 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）04-069-03

DOI：10.11876/mimt201604026

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一組以外周血細(xì)胞減少、骨髓無效造血及骨髓發(fā)育異常為主要特征的細(xì)胞惡性克隆性疾病[1-2]。臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性貧血常見，粒細(xì)胞降低或缺乏時(shí)表現(xiàn)為反復(fù)感染，血小板生成不足則表現(xiàn)為各臟器的出血，嚴(yán)重者可能進(jìn)展為急性髓細(xì)胞白血病[3-4]。骨髓涂片、骨髓活檢是診斷MDS最常用的細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)手段[5-7]。CD 34是一種跨膜糖蛋白，在正常干細(xì)胞、定向祖細(xì)胞和淋巴性前體細(xì)胞上均有表達(dá)[8-9]，在正常人骨髓細(xì)胞中不表達(dá)或者低表達(dá)，在MDS 中表達(dá)增加，尤其可以識(shí)別帶有強(qiáng)烈髓系前體細(xì)胞標(biāo)記的真性“幼稚前體細(xì)胞異常定位”（ALIP）。本研究通過對(duì)比確診的120例MDS患者骨髓涂片及活檢的形態(tài)學(xué)特征，利用免疫組織化學(xué)檢測(cè)CD34表達(dá)情況，探討骨髓活檢聯(lián)合免疫組織化學(xué)法對(duì)MDS的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年1月至2015年7月我院臨床資料完整、經(jīng)臨床、血象、骨髓涂片、骨髓活檢，參照 WHO造血組織和淋巴系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（2008年）確診的MDS患者共120例。其中，男 87例，女33例，年齡15～85歲，中位年齡52歲。

1.2 材料與方法

1.2.1 骨髓涂片及切片 利用B65-01型骨髓活檢針在患者髂后上棘局部麻醉后抽取骨髓液，立即推片制成涂片，晾干后進(jìn)行瑞氏染色，光鏡下觀察有核細(xì)胞增生程度及紅系、粒系和巨核系細(xì)胞是否發(fā)育異常，計(jì)數(shù)分類500 個(gè)有核細(xì)胞。

取骨髓組織塊，經(jīng)固定、脫鈣、脫水、浸透、石蠟包埋、切片，所有切片HE染色，光鏡下觀察粒系A(chǔ)LIP 現(xiàn)象及紅系、巨核系細(xì)胞是否發(fā)育異常。

1.2.2 免疫組織化學(xué)染色 樣本切片脫蠟和水化，抗原修復(fù)，免疫組織化學(xué)染色，操作按照說明書要求，結(jié)果判讀：CD34以胞漿出現(xiàn)黃色或棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞。陽性結(jié)果判斷按照染色程度和顯色細(xì)胞的數(shù)量結(jié)合進(jìn)行歸類：細(xì)胞顯色比例<5%（-）；細(xì)胞顯色比例在 5%～25%之間，淡黃色（+）；細(xì)胞顯色比例在25%～ 50%之間，黃色（++）；細(xì)胞顯色比例>50%，棕黃色（+++）。以（ ++ ）、（ +++ ）者為免疫組化陽性表達(dá)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS11.0軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或Fishers確切概率法檢驗(yàn)，相關(guān)比較采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷符合率

骨髓涂片單項(xiàng)診斷符合率64.2%（77/120），骨髓活檢單項(xiàng)診斷符合率87.5%（105/120），骨髓活檢聯(lián)合免疫組化診斷符合率93.3%（112/120）。骨髓活檢單項(xiàng)診斷符合率明顯高于骨髓涂片單項(xiàng)診斷符合率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。骨髓活檢聯(lián)合免疫組化的診斷符合率最高。

2.2 三種方法在MDS病態(tài)造血檢出率比較

如表1所示，骨髓活檢及骨髓活檢+免疫組化粒系檢出率高于骨髓涂片，紅系檢出率低于骨髓涂片，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 增生程度

120例患者中，骨髓活檢檢出增生程度Ⅲ級(jí)以上檢出率95.8%，骨髓涂片Ⅲ級(jí)以上者檢出率70.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。增生程度IV、V者， 骨髓活檢的檢出率分別為21.7%和24.2%，骨髓涂片的檢出率分別為9.2%和13.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

MDS是起源于造血干細(xì)胞的高度異質(zhì)性血液系統(tǒng)疾病，發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，而臨床特征缺乏特異性，預(yù)后情況比較差[10-12]。MDS在老年人中高發(fā)，但是老年患者本身身體素質(zhì)差，可能掩蓋了MDS的部分癥狀，因此臨床易誤診及漏診[13-14]。

本研究通過對(duì)比骨髓涂片單項(xiàng)、骨髓活檢單項(xiàng)、骨髓活檢聯(lián)合免疫組化的診斷符合率，發(fā)現(xiàn)骨髓活檢單項(xiàng)診斷符合率明顯高于骨髓涂片單項(xiàng)診斷符合率，骨髓活檢聯(lián)合免疫組化的診斷符合率最高。說明免疫組織化學(xué)法能提高骨髓活檢的診斷水平。

骨髓病態(tài)造血是診斷MDS的關(guān)鍵[15]，紅系病態(tài)造血在涂片的特征包括巨大嗜多色（堿性）紅細(xì)胞 、多核及分葉核幼紅細(xì)胞、類巨幼樣變紅細(xì)胞、環(huán)鐵粒幼紅細(xì)胞等形態(tài)，骨髓涂片對(duì)細(xì)胞形態(tài)的觀察優(yōu)于活檢切片，因此骨髓涂片在紅系病態(tài)造血檢出率比骨髓活檢更具優(yōu)勢(shì)。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)骨髓活檢對(duì)粒系病態(tài)造血檢出率高于骨髓涂片。粒系病態(tài)造血在骨髓活檢的特征是“ALIP ”陽性：原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞3～5 個(gè)聚集成簇位于骨小梁間區(qū)稱為“ALIP”，一張切片中“ALIP ”≥3個(gè)則為“ALIP ”陽性。本組所觀察的120例MDS患者有88例檢出“ALIP”現(xiàn)象，占73.3%。而粒系病態(tài)造血在骨髓活檢易檢出的原因可能是骨髓切片的取材范圍廣，未破壞原始細(xì)胞以集簇或集叢的結(jié)構(gòu)存在，而在涂片制作過程中可能破壞了原始細(xì)胞這種結(jié)構(gòu)。但是活檢中“ALIP”現(xiàn)象是由髓系前體細(xì)胞（真性）或巨核系和紅系前體細(xì)胞（假性）兩類細(xì)胞組分構(gòu)成，因此活檢切片診斷中存在假陽性現(xiàn)象。而CD34可以特異性識(shí)別髓系前體細(xì)胞標(biāo)記的真性“ALIP”，從而提高骨髓活檢的診斷水平[16-17]。

總之，骨髓活檢聯(lián)合免疫組化在診斷符合率、粒系病態(tài)造血檢出率高和Ⅲ級(jí)以上增生檢出能力優(yōu)于骨髓涂片，而骨髓涂片在紅系病態(tài)造血檢出率更高。骨髓活檢、骨髓涂片、免疫組織化學(xué)三者各具優(yōu)勢(shì)，互相補(bǔ)充，可提高M(jìn)DS診斷的準(zhǔn)確性。

參 考 文 獻(xiàn)

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