王敏

[摘 要] 目的：探討對復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉采用修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（Revision endoscopic sinus surgery，RESS）配合激素綜合治療的臨床效果。方法：觀察我院2011年10月—2014年10月43例復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者接受RESS及激素治療的療效及12個月并發(fā)癥發(fā)生率，比較術(shù)前、術(shù)后6個月VEGF、COX-2陽性率變化。結(jié)果：43例患者總有效率為93.0%，術(shù)中出血量為（216.53±57.14）mL，術(shù)后6個月VEGF、COX-2陽性率均顯著下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉采用修正性手術(shù)關(guān)鍵在于系統(tǒng)規(guī)范的治療方案及術(shù)中對解剖位置的掌握，手術(shù)后長期系統(tǒng)綜合治療可降低VEGF及COX-2表達，降低復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉；修正性手術(shù)；功能性鼻內(nèi)窺鏡

中圖分類號：R 765.9 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-047-03

DOI：10.11876/mimt201604018

An analysis of the revision surgery for recurrent sinusitis and nasal polyps and its comprehensive effect WANG Min. （Department of ENT，Yanan University Affiliated Hospital ，Yanan 716000 China）

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of Revision Endoscopic Sinus Surgery， RESS in combination with hormone on curing recurrent sinusitis and nasal polyps. Methods： Observe the effect of RESS and hormone treatment on 43 patients suffering recurrent sinusitis and nasal polyps hospitalized from October 2011 to October 2014， calculate the incidence of complications in 12 months and compare the positive rate of VEGF and COX-2 before and after surgery. Results： The overall effective rate stood at 93%； the amount of blood loss during operation was 216.53±57.14 mL； the positive rates of VEGF and COX-2 both decreased remarkably and had significant differences from those before the surgery. Conclusions： The key to cure recurrent sinusitis and nasal polyps through RESS is a systematic and standardized treatment scheme and a mastery of the anatomical position. A long-term， systematic and comprehensive treatment after surgery can reduce the expression of VEGF and COX-2， thereby lowering the recurrence rate.

[Key words] recurrent sinusitis and nasal polyps；revision surgery；functional nasal endoscope

鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻喉科常見疾病，鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合激素治療是改善患者預(yù)后的有效手段，但仍有10%～20%的患者會出現(xiàn)鼻息肉復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)治療[1]。修正性手術(shù)需針對復(fù)發(fā)性鼻息肉再次或多次手術(shù)，但首次手術(shù)對鼻腔、鼻竇正常結(jié)構(gòu)的破壞可導(dǎo)致常用手術(shù)標(biāo)志變形或辨認(rèn)模糊，往往導(dǎo)致再手術(shù)難度增加、風(fēng)險上升，眶周血腫、腦脊液鼻漏甚至失明等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率上升且手術(shù)效果受限[2-3]。本文觀察修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（Revision endoscopic sinus surgery，RESS）配合激素治療復(fù)發(fā)性鼻息肉療效，對圍術(shù)期綜合治療方法進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

以我院2011年10月—2014年10月收治的43例復(fù)發(fā)性鼻息肉患者為研究對象，所有病例均參照中華耳鼻咽喉科學(xué)會制定的復(fù)發(fā)性鼻息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診為Ⅲ期鼻竇炎鼻息肉，有1次及以上鼻腔或鼻竇手術(shù)史。43例患者中，男26例（60.5%），女17例（39.5%），年齡35～57歲，平均（41.95±8.32）歲，病程4～9年，平均（5.71±2.06）年，手術(shù)史1～3次，平均（1.42±0.53）次；鼻竇CT冠狀位示鼻竇炎合并鼻息肉，伴鼻中隔偏曲7例（16.3%），中鼻甲肥大22例（58.1%）。排除合并免疫系統(tǒng)病變，手術(shù)前即存在明顯鼻腔解剖變異患者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物3～5 d，血管收縮劑或類固醇皮質(zhì)激素噴霧劑噴鼻3～5 d，癥狀嚴(yán)重者術(shù)前加用地塞米松，每日1次，每次10 mg[5]。

術(shù)中操作：行鼻腔表面加神經(jīng)阻滯麻醉，鼻中隔偏曲者先行0°鏡下同期或分期鼻中隔矯正術(shù)，中鼻甲肥大者先行中鼻甲外側(cè)切除術(shù)。而后采用Messerklinger術(shù)或Wigand術(shù)，術(shù)中注意對篩前動脈的保護[6]：Messerkinger術(shù)：以中鼻道前穹窿、中鼻甲根部為標(biāo)志，于0°鏡下開放鼻丘氣房及前組篩竇，并將鼻額管疏通，而后開放中鼻甲基板、殘存篩竇氣房，檢查中鼻甲完整性并將竇內(nèi)病變清除，最后開放后組篩竇，檢查蝶篩隱窩，清除上鼻甲病變組織，暴露蝶竇自然孔并擴大，清除蝶竇內(nèi)病變。Wigand術(shù)：（1）暴露后鼻孔：在0°鏡下使用切割吸引器或圈套器切除鼻腔息肉及息變組織，若息肉對后鼻孔暴露未造成影響，可不予切除，以減少出血量；（2）上頜竇造口：銳性切除中前端息變，30°鏡下一次性完整切除鉤突，使用切割吸引器清除病變組織，使眶下壁顯露；（3）由前至后開放蝶竇/后篩；（4）由后向前切除篩竇；（5）由后向前處理額隱窩及額竇。本研究35例患者以Messerkinger術(shù)治療，8例患者以Wigand術(shù)治療。

術(shù)后處理：術(shù)畢使用凡士林紗布填塞鼻腔，術(shù)后使用類固醇激素類噴劑噴鼻6個月。囑患者1年內(nèi)定期復(fù)查，每次復(fù)查時使用生理鹽水沖洗鼻腔，而后檢查鼻腔、鼻竇，對出現(xiàn)的鼻腔黏膜水腫或早期息肉復(fù)發(fā)行及時清理。

1.3 觀察指標(biāo)

參照鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（SNOT-20）量表，結(jié)合鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果，于患者術(shù)后6個月復(fù)查時行臨床療效評價[7]：治愈：臨床癥狀體征消失，竇口開放良好，術(shù)腔黏膜上皮化，未見膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征改善，術(shù)腔黏膜部分水腫或可見肉芽組織形成，可見少量膿性分泌物；無效：臨床癥狀體征未見明顯變化或加重，竇口閉鎖，術(shù)腔粘連明顯并可見大量息肉形成，可見大量膿性分泌物?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。對患者隨訪12個月，記錄復(fù)發(fā)率。

記錄患者術(shù)中出血量，并觀察其術(shù)后眶紙板損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。取患者術(shù)前、術(shù)后6個月鼻黏膜組織，使用免疫組化Envision法對其血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、環(huán)氧酶-2（COX-2）表達進行檢測，并比較其手術(shù)前后VEGF、COX-2陽性率變化。VEGF陽性細胞為胞漿黃色著染，COX-2陽性細胞為胞質(zhì)或胞核內(nèi)可見陽性顆粒，計算400倍視野下5個視野陽性細胞比例，進行陽性表達判定，判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：（-）陽性細胞占比≤10%；（+）陽性細胞占比10%～25%；（++）陽性細胞占比25%～50%；（+++）陽性細胞占比>50%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS18.0軟件，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，t檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組患者術(shù)中平均出血量為（216.53±57.14）mL，均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。43例患者治愈31例，有效9例，無效3例，總有效率為93.0%，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為7.5%（3/40）。

術(shù)后6個月免疫組化檢測顯示患者VEGF、COX-2陽性率均顯著下降，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉與感染、細胞因子、免疫功能等多種因素均具有密切關(guān)聯(lián)，亦有學(xué)者指出，首次手術(shù)操作不當(dāng)或圍手術(shù)期處理不當(dāng)也是導(dǎo)致鼻息肉復(fù)發(fā)的重要原因之一[8]。在鼻息肉的分期中，Ⅲ期鼻息肉具有病變范圍廣泛、病情復(fù)雜多變等特點，復(fù)發(fā)率較高。

修正性手術(shù)是根治鼻息肉病灶的首選方案，但首次手術(shù)對鼻腔結(jié)構(gòu)的破壞往往導(dǎo)致局部疤痕殘留，大大增加了修正性手術(shù)的操作難度及風(fēng)險。因此，近年來在復(fù)發(fā)性鼻息肉修正性手術(shù)中，術(shù)前完善鼻竇CT檢查已成為共識。作為一種無創(chuàng)性診斷工具，術(shù)前冠狀位及水平位CT掃描能夠明確患者術(shù)前病變情況及結(jié)構(gòu)變化，包括中鼻甲、篩板、上頜竇口、蝶竇、額竇位置及與前鼻孔的相對距離，亦可了解患者Hallers氣房、Onodii氣房等解剖學(xué)變異存在情況。通過術(shù)前檢查及對手術(shù)失敗原因進行分析，可制定針對性更高的手術(shù)方案，有助于臨床療效的提高及并發(fā)癥的控制[9-10]。本研究43例患者均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且出血量均在800 mL以下，表明嚴(yán)格遵循手術(shù)操作規(guī)范、強化圍手術(shù)期綜合治療能夠有效確保修正性手術(shù)的安全性。

在確保手術(shù)安全性的前提下，如何進一步提高治療效果也是臨床關(guān)注的主要方向。與首次手術(shù)相比，修正性手術(shù)需要面對手術(shù)標(biāo)志變形、解剖位置缺失等問題，解剖位置定位困難，手術(shù)操作易造成正常組織結(jié)構(gòu)損傷加劇，且效果欠佳[11]。以中鼻道前彎隆、上領(lǐng)竇開口和后鼻孔上彎隆等解剖標(biāo)志作為內(nèi)鏡手術(shù)的參考，辨清標(biāo)志，對再次手術(shù)成功非常重要。在修正性手術(shù)中可借助鼻內(nèi)窺鏡良好的照明效果，保證手術(shù)視野清晰，先去除病變的軟組織，這樣能更好地辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，避免損傷鄰近器官，手術(shù)過程中在配套器械的輔助下，手術(shù)操作可更為精細，在降低鼻腔及鼻竇正常黏膜和結(jié)構(gòu)損傷的前提下，能夠有效清除病灶，改善通氣及引流，促進鼻腔、鼻竇黏膜生理功能的恢復(fù)[12]，從而保證治療效果，改善患者預(yù)后質(zhì)量。本研究43例患者總有效率達到93.0%，體現(xiàn)出RESS在復(fù)發(fā)性鼻息肉的治療中創(chuàng)傷小、痛苦少、手術(shù)徹底、操作精細等優(yōu)勢 [13]。

VEGF是一種誘導(dǎo)血管生長的多態(tài)性生長因子，COX-2催化產(chǎn)物具有擴血管、抑制血小板聚集、趨化炎性細胞浸潤作用，是導(dǎo)致局部組織水腫的重要介質(zhì)。最新研究表明，VEGF與COX-2可協(xié)同作用，在鼻息肉發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)過程中扮演重要角色[14]。在本次研究中，患者術(shù)前VEGF、COX-2陽性率均較高，提示VEGF、COX-2高表達是導(dǎo)致鼻息肉反復(fù)發(fā)作的主要原因。術(shù)后鼻腔局部應(yīng)用類固醇激素類噴劑，可改善VEGF、COX-2高表達狀態(tài)，從而降低患者復(fù)發(fā)率[15]。

綜上所述，對復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉采用修正性手術(shù)關(guān)鍵在于系統(tǒng)規(guī)范的治療方案及術(shù)中對解剖位置的掌握，手術(shù)后長期系統(tǒng)綜合治療在降低復(fù)發(fā)率、抑制VEGF及COX-2表達方面均發(fā)揮了作用。

參 考 文 獻

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