殷喆

[摘 要] 目的：比較腹腔鏡與開腹左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)特點。方法：回顧分析2010年8月—2015年8月收治確診左肝區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石患者資料。按照治療方案，40例為腹腔鏡組，37例為開腹組，比較兩組患者圍術(shù)期情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結(jié)局，分析兩種治療方案的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)特點。結(jié)果：腹腔鏡組手術(shù)時間高于對照組，其腹腔引流量、止痛藥物使用量、肛門排氣時間、下床活動時間、引流管拔除時間、拆線時間、住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于開腹組的40.54%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者結(jié)石清除率、手術(shù)療效、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組費用效用（CUR）、增量費用效用（ICUR）均低于開腹組，其衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)優(yōu)于后者。結(jié)論：與開腹左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石相比，腹腔鏡術(shù)式能夠在保證臨床療效的前提下進(jìn)一步提高患者恢復(fù)速度、降低治療風(fēng)險，且經(jīng)濟性更佳。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；開腹；左半肝切除；肝內(nèi)膽管結(jié)石；衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)

中圖分類號：R 657.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-050-03

DOI：10.11876/mimt201604019

Comparison between laparoscope and left hepatectomy in curing hepatolithiasis in terms of effect and health economics YIN Zhe. （Department of general surgery，Chengdu Western Hospital，Chengdu 610000，China）

[Abstract] Objective： To compare laparoscope and left hepatectomy in curing hepatolithiasis in terms of effect and health economics. Methods： Make a retrospective analysis of the information of patients with hepatolithiasis in the left half liver hospitalized from August， 2013 to August， 2015. Laparoscope group has 79 cased and left hepatectomygroup has 75 cases. Compare the two groups in terms of perioperative period， complication and follow-up visits and analyze the health economics of these two treatment plans. Results： Compared with control group， laparoscope group has longer operation time， and less abdominal drainage volume， use of pain killer， anal exsufflation time， out of bed time， drainage tube removal time， stitches removal time and in-hospital time. The differences were statistically significant （P<0.05）. In terms of blood loss during operation， the difference is not statistically significant（P>0.05）.The incidence of complications of laparoscope group was 7.59% while the left hepatectomy group was 39.19%. The difference is statistically significant（P<0.05）. The two group had no statistically significant differences in calculus removal rate， effect of operation， recurrence rate（P>0.05）. Cost Utility Ratio（CUR）and Increase Cost Utility Ratio （ICUR） both were lower than left hepatectomy group， representing better health economics indicators. Conclusions： Compared with left hepatectomy in curing hepatolithiasis， laparoscope can further improve recovery speed， reduce operational risk and save money apart from guaranteeing clinical effects.

[Key words] laparoscope；laparotomy；left hepatectomy；hepatolithiasis；health economics

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見病，規(guī)則左半肝切除術(shù)被認(rèn)為是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的較佳方案[1]，近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，使得腹腔鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中受到了廣泛關(guān)注[2]。但有學(xué)者認(rèn)為，由于肝內(nèi)膽管解剖復(fù)雜，結(jié)石常分布于多個肝葉，腹腔鏡手術(shù)的操作難度較高且結(jié)石清除率受限，其應(yīng)用價值有待商榷[3]。本研究就腹腔鏡與開腹左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，旨在明確兩種方案治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2010年8月—2015年8月收治確診左肝區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石[4]患者資料，排除腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹治療、合并肝外膽道梗阻、膽總管下段結(jié)石嵌頓，或右肝內(nèi)大量結(jié)石及術(shù)中行膽總管空腸吻合術(shù)者。77例符合要求，腹腔鏡左半肝切除40例，接受開腹左半肝切除37例。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、肝功能Child-pugh分級、并發(fā)癥等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

開腹組及腹腔鏡組，具體操作步驟參照文獻(xiàn)[5]。

比較兩組患者圍術(shù)期情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及療效，分析兩種治療方案的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)特點。于術(shù)后3個月實施隨訪，評價其手術(shù)療效[6]：優(yōu)：臨床癥狀完全消失，生活狀態(tài)恢復(fù)正常；良：偶見發(fā)熱、上腹不適、嘔吐等癥狀，但對生活狀態(tài)無明顯影響；差：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，但常見發(fā)熱、上腹不適等癥狀，對生活狀態(tài)造成明顯影響甚至需住院治療；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。術(shù)后隨訪6個月，復(fù)查腹部彩超判斷結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)包括治療直接成本及住院時間導(dǎo)致的間接成本，參照文獻(xiàn)[7]將患者圍術(shù)期情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結(jié)局轉(zhuǎn)化為效用值，計算其費用效用（CUR）、增量費用效用（ICUR）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件包，并發(fā)癥及療效以（n/%）表示，χ2檢驗，圍術(shù)期及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)以（x±s）表示，t檢驗或校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

腹腔鏡組手術(shù)時間高于對照組，其腹腔引流量、止痛藥物使用量、肛門排氣時間、下床活動時間、引流管拔除時間、拆線時間、住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

腹腔鏡組切口感染3例、膽瘺1例，開腹組切口感染9例、膽瘺3例、切口出血3例。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，低于開腹組的40.54%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 隨訪結(jié)局

兩組患者結(jié)石清除率、手術(shù)療效、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)

腹腔鏡組CUR、ICUR均低于開腹組，其衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)優(yōu)于后者。見表3。

3 討論

過往研究證實，規(guī)則性左半肝切除能夠有效保證結(jié)石清除率、手術(shù)療效，降低術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)風(fēng)險，其確切的臨床療效值得肯定[8]，故開腹左半肝切除術(shù)一直是過往臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方案。

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的成熟及手術(shù)機械的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)療效及安全性得到提高[9]。本研究分析結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)所需時間明顯高于開腹手術(shù)，這主要與腹腔鏡手術(shù)不僅需實施肝切除，還需完成腹腔鏡膽道探查、取石、肝斷面膽管縫合等操作，操作步驟相對繁雜有關(guān)；此外，由于肝外膽管炎癥導(dǎo)致第一肝門粘連致密，不易分離，進(jìn)一步增加了腹腔鏡下第一肝門解剖難度，導(dǎo)致手術(shù)所需時間增加[10-11]。但腹腔鏡組患者腹腔引流量、止痛藥物使用量、肛門排氣時間等圍術(shù)期指標(biāo)均低于對照組，體現(xiàn)出腹腔鏡手術(shù)在促進(jìn)患者早期恢復(fù)方面的積極作用，主要是由于腹腔鏡微創(chuàng)、直觀等特點，能夠避免因術(shù)中大量出血或應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的術(shù)野模糊、操作受限，有利于手術(shù)的順利實施[12]。Kim等[13]指出多數(shù)結(jié)石無法超過3級膽管，便于膽道鏡探查取石的成功，所以腹腔鏡取石在結(jié)石清除率、手術(shù)療效、術(shù)后復(fù)發(fā)率方面可達(dá)到開腹手術(shù)水平。

在并發(fā)癥的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.00%，低于開腹組的40.54%，說明腹腔鏡手術(shù)切口較小、對周圍組織器官刺激較輕，且對患者身心狀態(tài)及免疫功能的早期恢復(fù)具有積極意義[14-15]，故具有更高的安全性。

腹腔鏡手術(shù)費用偏高，其經(jīng)濟性也是造成其臨床應(yīng)用爭議較大的原因之一[16]。本研究比較的結(jié)果是腹腔鏡組衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)優(yōu)于開腹組，這是由于雖然腹腔鏡手術(shù)費用偏高，但其在縮短住院時間、促進(jìn)患者早期恢復(fù)方面發(fā)揮的積極作用能夠明顯降低患者治療總費用，并且降低了醫(yī)療資源占用，符合醫(yī)療經(jīng)濟性要求[17]。

總體而言，腹腔鏡與開腹左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石均具有良好的臨床療效，腹腔鏡手術(shù)對患者的早期恢復(fù)具有更為積極的意義且衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)更佳、安全性更高，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證的前提下，實施腹腔鏡手術(shù)可兼顧安全性、有效性、經(jīng)濟性。需要注意的是，由于目前腹腔鏡左半肝切除仍處于學(xué)習(xí)曲線較長，若患者為復(fù)雜膽管內(nèi)結(jié)石或既往有多次膽道手術(shù)史，當(dāng)前腹腔鏡技術(shù)尚無法滿足切除要求，應(yīng)及時實施開腹手術(shù)，避免盲目實施腹腔鏡手術(shù)[18]。

參 考 文 獻(xiàn)

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