王海玉

【摘要】 目的 研究乳腺浸潤性微乳頭狀癌（IMPC）臨床病理特征。方法 對44例IMPC組織標本進行組織病理和免疫組化檢測， 觀察其病理改變、淋巴轉移情況。結果 IMPC共44例， 隨訪10～65個月， 局部復發(fā)24例， 遠處轉移8例， 死亡12例。44例中有32例淋巴結轉移， 轉移率達72.7%， 轉移癌灶與原發(fā)灶癌巢形態(tài)相同。24例脈管淋巴管內(nèi)見癌栓， 侵犯率達54.5%。結論 IMPC具有高度的淋巴結轉移， 組織學形態(tài)及免疫組化相結合可有效診斷。

【關鍵詞】 乳腺浸潤性微乳頭狀癌；病理；免疫組織化學

IMPC不常見， 占所有浸潤性乳腺癌的2%以下， 易造成誤診和漏診。局灶性IMPC更多見于其他組織學類型之中， 尤其是浸潤性導管癌（IDC）， 約75%患者就診時已有腋下淋巴結轉移， 預后相對較差。通過對工作中確診的44例IMPC進行分析總結， 以期對臨床病理診斷提供信息， 為IMPC的診治及預后評估提供幫助?，F(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本溪市中心醫(yī)院病理科2006年9月～ 2015年1月在本院門診或住院行手術切除的存檔病歷資料。嚴格按照診斷標準， 去除診斷有爭議的病例， 最終確診44例IMPC患者。

1. 2 診斷標準 ①腫瘤細胞簇呈微乳頭或小管腺泡狀， 懸浮于透亮區(qū)域內(nèi)。乳頭缺乏纖維血管軸心。②微乳頭狀簇中的細胞呈“里面朝外”的排列方式， EMA免疫染色可突出顯示這一特征。③據(jù)報道33%～67%的病例具有真正的淋巴管血管侵犯甚或廣泛的淋巴管血管侵犯。④細胞學上， IMPC常有低到中級別核， 高達70%的腫瘤伴有導管原位癌成分（微乳頭型和篩狀亞型）。免疫組織化學陽性判斷標準：大約75%雌激素（ER）陽性， 45%孕激素（PR）陽性， 約1/3患者c-erbB-2蛋白過表達和基因擴增。EMA呈“里面朝外”的表達方式。

1. 3 方法 標本均經(jīng)4%的中性甲醛液充分固定， 石蠟包埋， 常規(guī)制片和蘇木精-伊紅染色法（HE染色）及免疫組織化學染色。免疫組化所用抗體包括EMA、 ER、 PR、c-erbB-2、ki-67， 免疫組織化學試劑均購自中杉公司， 工作濃度1∶100。陽性結果判定：ER、PR和ki-67為細胞核陽性；EMA和c-erbB-2為細胞膜陽性。組織學參考《乳腺病理活檢解讀》[1]。

2 結果

2. 1 臨床特點 IMPC共44例， 占2006～2015年8萬余例病理標本的0.046%， 約占乳腺浸潤性腫瘤的1.8%。44例患者平均年齡53.8歲， 絕經(jīng)前32例， 絕經(jīng)后12例。其中28例位于乳腺外上象限， 10例外下象限， 4例內(nèi)上象限， 2例內(nèi)下象限；2例乳頭內(nèi)陷。40例行改良根治術， 4例行保乳根治術， 淋巴結轉移32例。隨訪10～65個月， 局部復發(fā)24例， 遠處轉移8例， 死亡12例。

2. 2 病理學特點 大體觀察：IMPC的平均腫瘤大小3.4 cm。44例均為實性包塊， 呈分葉狀或結節(jié)狀外觀。無包膜， 切面灰白， 實性， 質硬， 界限不清， 有4例肉眼可見壞死灶。鏡下觀察：①41例為伴有IDC的混合性病變， 均為典型的非特殊性浸潤性導管癌， 局部逐漸移行為微乳頭狀癌。②3例為單純性IMPC。鏡下表現(xiàn)：腫瘤細胞呈簇狀聚集， 可見瘤細胞簇存在于人工空隙內(nèi)， 乳頭狀結構缺乏纖維血管軸心， 間質空隙無內(nèi)皮襯覆。細胞呈柱狀或立方狀， 核中度多形性， 染色較深， 核分裂較為常見， 0～1/10高倍視野（HPF）， 核仁偶見， 胞漿多少不等， 淡染至強嗜伊紅， 有時呈細顆粒狀， 4例見壞死。免疫組織化學：44例均見病灶處EMA呈“里面朝外”的反表達， ki-67表達率29.2%， ER陽性率80.8%， PR陽性率69.7%， c-erbB-2陽性率（+++）17.2%。44例中有32例淋巴結轉移， 轉移率達72.7%， 轉移癌灶與原發(fā)灶癌巢形態(tài)相同。24例脈管淋巴管內(nèi)見癌栓， 侵犯率達54.5%。IMPC是一種具有特殊形態(tài)學表現(xiàn)的高增值、高轉移潛能的乳腺癌。

3 討論

伴有明顯微乳頭狀生長方式的癌占所有浸潤性乳腺癌的2%[2]。單純型IMPC罕見， 但在3%～6%的普通型浸潤性癌中存在局灶性微乳頭狀生長方式[3]。組織學上：IMPC分為單純性和混合性， 單純性IMPC罕見。本組患者中， 3例為單純性， 其余41例均為伴有IDC的混合性癌?；旌闲园┏膳cIDC混合， 少數(shù)患者可與黏液癌伴發(fā)。IMPC需與某些IDC鑒別， 具體與以下四類癌鑒別：①乳腺黏液癌， 此類癌發(fā)病年齡較大， 腫瘤大體境界清楚， 切面呈膠凍狀， 有黏液感， 鏡下特點：癌細胞懸浮于黏液湖中， 不存在無軸心的微乳頭狀結構， 細胞輕微異型， 核分裂象罕見。而IMPC的癌巢與間質之間缺乏黏液。②乳腺浸潤性乳頭狀癌：此種癌的浸潤成分為真性乳頭或呈浸潤性導管癌形態(tài)， 缺乏無軸心的微乳頭狀結構。③管狀腺癌：癌的管腔是真性腺管腔， 不呈現(xiàn)“里面朝外”的反表達。④乳腺轉移性乳頭狀癌：包括甲狀腺乳頭狀癌轉移和卵巢漿液性乳頭狀癌轉移， 還應與原發(fā)于肺及膀胱的某些具有微乳頭狀結構的轉移癌鑒別。轉移癌有原發(fā)病灶， 且無導管原位癌成分， 而IMPC的邊緣具有導管原位癌成分。同時轉移性癌多表達原發(fā)部位腫瘤的某些特異性免疫組化抗體。結合組織學特點及免疫組化等輔助方法， IMPC的診斷率大大提高， 誤診及漏診已經(jīng)大大減少。IMPC是一類預后較差的腫瘤， 有研究表明， 微乳頭狀癌成分即使<10%， 其轉移傾向也明顯高于不伴有微乳頭狀癌成分的病例， 故更應該引起臨床醫(yī)生的充分關注， 因此只要腫瘤組織中有IMPC成分， 就應該在病理診斷報告上體現(xiàn)， 同時還要注明IMPC所占比例， 以引起臨床醫(yī)生的充分關注和重視[4]。

綜上所述， IMPC的預后與脈管淋巴管浸潤、腋窩淋巴結轉移情況、TMN分期、患者的ER和c-erbB-2表達狀態(tài)有關。由于72%～77%的IMPC在首診時就有淋巴結轉移， 故臨床以手術根治切除為主要治療方式， 輔以放療、化療及內(nèi)分泌治療等輔助治療。

參考文獻

[1] 石群立， 張榮， 馬捷， 等. 乳腺浸潤性微乳頭狀癌. 臨床與實驗病理學雜志， 2004， 20（3）：371-372.

[2] 付麗， 松山郁生， 付笑影， 等. 乳腺浸潤性微乳頭狀癌的形態(tài)改變與生物學行為的關系. 中華病理學雜志， 2004， 33（1）：21-25.

[3] 范宇， 郎榮剛， 王穎， 等. 乳腺浸潤性微乳頭狀癌上皮性鈣黏附素的表達及意義. 中華病理學雜志， 2004， 33（4）：308-311.

[4] 付麗. 重視乳腺浸潤性微乳頭狀癌的診斷. 中華病理學雜志， 2004， 33（4）：305-307.

[收稿日期：2015-11-30]