戴兵，梅長林

血液透析充分性的評價

戴兵，梅長林

自從開展透析以來，尿毒癥患者長期生存成為可能。為了提高維持性血液透析（HD）患者的生存質(zhì)量，必須做到透析充分。如何判斷HD充分與否，是近來研究的熱門課題。在20世紀(jì)六七十年代，判斷HD的充分性全憑臨床經(jīng)驗，即若HD能夠保證患者體內(nèi)毒素的有效清除和水、電解質(zhì)平衡，并減少長期并發(fā)癥，可判為充分透析。但在臨床實踐中很快發(fā)現(xiàn)這一觀念存在較大局限性，透析工作者對于透析充分性的臨床評價和患者轉(zhuǎn)歸之間的相關(guān)性較差，并且無法進(jìn)行透析質(zhì)量的評價及指導(dǎo)透析處方的調(diào)整。20世紀(jì)80年代初期，美國透析研究協(xié)作組（NCDS）提出尿素動力學(xué)模型（UKM），并開始用尿素清除指數(shù)（Kt/V）來量化透析劑量，制定HD治療方案。1993年美國腎臟醫(yī)師協(xié)會（RPA）制定了第一個血液透析充分性的臨床指南。隨著透析技術(shù)的發(fā)展和研究不斷深入，美國腎臟病基金會（K/DOQI）分別于1997年、2000年、2006年和2015年制定、修訂和補充了血液透析充分性的臨床實踐指南。歐洲和澳大利亞分別在2002年和2005年也推出血透充分性的臨床實踐指南。

近年來一項大型的國際性、多中心血液透析研究（HEMO study）的數(shù)據(jù)顯示：終末期腎臟病（ESRD）患者接受充分的血液透析治療可降低并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，但臨床癥狀和體征并不是判斷血液透析充分性的可靠指標(biāo)。為了確保ESRD患者得到充分的血透治療和最佳的轉(zhuǎn)歸，應(yīng)該使用精確的透析充分性測定方法定期監(jiān)測并及時調(diào)整血液透析劑量。本文針對這一重要問題進(jìn)行闡述。

1　概念

血液透析充分性是指與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。

2　尿毒癥毒素及測定的代表物

尿毒癥出現(xiàn)全身各系統(tǒng)癥狀與體內(nèi)一些代謝物質(zhì)的潴留密切相關(guān)，這種尿毒癥患者體內(nèi)異常升高的對機(jī)體正常生理功能有確定或潛在危害的物質(zhì)可定義為尿毒癥毒素。要合理制定透析量，必須了解尿毒癥的毒素組成。目前已知的尿毒癥毒素組成分類見表1、2。透析的目的就是清除體內(nèi)毒素，使其維持在一定水平，保持身體最佳狀態(tài)。那么清除多少才是最佳？由于不可能常規(guī)測定所有尿毒癥毒素，所以，目前公認(rèn)以測定尿素（UN）及2微球蛋白（2-MG）變化來反映體內(nèi)毒素清除情況。UN是一種小分子毒素，分子量60，占含氮產(chǎn)物90%，具有在體內(nèi)分布均勻、轉(zhuǎn)運迅速、易于透析清除及測定方便等特點，故NCDS和DOQI指南均將其作為衡量透析充分與否的溶質(zhì)清除指標(biāo)；而2-MG是一種中分子毒素，分子量11818，測定方便，可以反映大、中分子清除情況。

3　血液透析充分性測定方法

3.1尿素清除率測定 （1）通過測定血液UN濃度變化計算尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）。目前已有一系列相對簡單的公式來計算Kt/V。在所有這些公式中，由Daugirdas提供的方式是較為精確而廣泛使用，其公式如下。Kt/V=－ln（R －0.008t）+（4－3.5R）UF/W。式中l(wèi)n為自然對數(shù)；R為透析后BUN濃度/透析前BUN濃度；t為透析時間（h）；0.008t為透析過程中UN生成量對Kt/V的影響；UF為超濾量（L）；W為透析后體質(zhì)量（kg）。URR與Kt/V之間存在密切關(guān)系。URR計算公式：URR=100×（1－C1/C0）。式中C1為透析后BUN濃度，C0為透析前BUN濃度。（2）通過測定透析液尿素清除量計算Kt/V。測定透析液尿素清除量有兩種方法：一是收集透析液總量或部分透析液，測定UN含量；二是利用紫外光譜在線檢測透析液中的尿素清除量。

3.22-MG下降率測定2-MG流清除大于彌散清除，2-MG下降率測定反映中、大分子物質(zhì)的清除效率。

4　影響血液透析充分性的因素

4.1蛋白分解率（PCR） HD患者nPCR變化依賴于Kt/V的變化，Kt/V的增加將有效地清除尿毒癥毒素，從而改善食欲，提高DPI和nPCR，減少并發(fā)癥及死亡率，并提高患者的生存質(zhì)量。

4.2殘余腎功能（RKF） 幾乎所有慢性腎衰竭（CRF）患者，開始透析時都存在一定的RKF。近年研究發(fā)現(xiàn)RKF對于HD患者具有重要意義，通過合理的預(yù)防和干預(yù)可保護(hù)HD患者RKF，見表3。

4.3透析頻率每周透析次數(shù)直接影響Kt/V，見表4。2015年K/DOQI推薦每周3次透析患者單次血液透析單室Kt/V（spKt/V）目標(biāo)值為1.4，最小spKt/V值為1.2。對于不是每周3次透析患者，建議其每周總Kt/V目標(biāo)值為2.3，最小值應(yīng)為2.1。

4.4透析器復(fù)用透析器總血室容積（TCV）少于基礎(chǔ)值80%時，尿素清除率會下降10%，應(yīng)不再復(fù)用。

4.5血管通路再循環(huán)（AR） AR是指靜脈端已透析過的血液沿血管通路逆流至動脈端，再次進(jìn)入體外循環(huán)的過程。由于存在AR，已透析過的血液未經(jīng)體循環(huán)而進(jìn)入透析器，造成無效透析，降低HD效果。高效短時透析20%患者會出現(xiàn)AR，降低透析效率。

表1　腎衰竭時在體內(nèi)積蓄的物質(zhì)

表2　尿毒癥毒素的分類及其理化特性

4.6透析后尿素反跳（PDUR）及雙室模型效應(yīng)Kt/V和R值的計算均是根據(jù)透析前后的BUN濃度比值求得的，特別是透析后的BUN值應(yīng)力求準(zhǔn)確，否則會使Kt/V和R值明顯偏離實際值，導(dǎo)致錯誤的判斷。近年來，持續(xù)監(jiān)測HD過程中UN濃度的變化發(fā)現(xiàn)，透析結(jié)束前30min與結(jié)束后30min采血所測的BUN濃度密切相關(guān)（=0.996），其分別計算的Kt/V值也高度相關(guān)（=0.93），因此，應(yīng)在透析結(jié)束前30min采血測定血尿素氮濃度。

4.7透析處方包括：（1）血流量及透析液流量：血流量不足將影響充分性，一般要求每分鐘血流量至少達(dá)體質(zhì)量的4倍。透析液流量一般常規(guī)為500ml/min，透析液流量增加，清除率也相應(yīng)升高，高通量透析時將透析液流量增加至 800 ml/min，清除率可增加10%。（2）透析器的效率。（3）透析器的生物相容性。（4）透析方式。（5）超濾量。（6）透析時間。（7）透析頻率等。

4.8容量及血壓控制血液透析充分性臨床實踐指南要求采取以下措施控制容量負(fù)荷和血壓達(dá)標(biāo)：（1）優(yōu)化超濾，尋找合適的干體質(zhì)量。（2）限制水鈉攝入：每天鈉鹽攝入量應(yīng)限制氯化鈉≤5.0 g（鈉≤2.0 g或85mmol）。（3）使用利尿劑：當(dāng)RKF存在，每天尿量超過100 ml，可使用大劑量袢利尿劑促進(jìn)透析患者水鈉排泄。使用時應(yīng)注意利尿劑的耳毒性。（4）調(diào)整透析處方：如傳統(tǒng)每周3次，每次4 h透析超濾仍不能達(dá)到理想的容量和血壓水平，應(yīng)增加透析時間和頻率，改為延長每次透析時間、每日短時透析、夜間透析，這些治療都可以很好地控制血壓。

4.9其他因素包括透析時機(jī)、患者依從性差及透析質(zhì)量等，可采取下列措施：（1）適時透析；（2）提高患者依從性；（3）嚴(yán)格控制透析質(zhì)量；（4）對特殊人群實行個體化透析治療。

表3　殘余腎功能的損害因素和保護(hù)措施

表4　透析頻率所對應(yīng)最低Kt/V值

5　血標(biāo)本采集方法

分別在血透前后采集血樣本，所有標(biāo)本一起送檢，同批測定。

6　血液透析充分性評價頻率

至少每月評價1次。出現(xiàn)下列情況，應(yīng)增加評價次數(shù)。（1）患者對血液透析治療順應(yīng)性差（遲到、早退或中斷透析）；（2）透析中不斷出現(xiàn)問題（如血流量不足或低血壓、心絞痛發(fā)作提前中斷透析），而原血液透析劑量未改變；（3）透析方案未變時，尿素動力學(xué)模型的結(jié)果出現(xiàn)較大變化；（4）調(diào)整了血液透析方案。

7　血液透析充分性的標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者自我感覺良好；（2）適當(dāng)?shù)募∪饨M織（肌酐產(chǎn)生率至少125 mmol·kg－1·d－1）；（3）血壓得到良好控制 ［＜140/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）］；（4）沒有明顯的液體負(fù)荷（＜3%體質(zhì)量）；（5）輕微酸中毒（血HCO3－≥22 mmol/L）；（6）血清白蛋白≥40 g/L；（7）血紅蛋白＞110 g/L，但＜130 g/L；（8）輕微腎性骨?。唬?）周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常；（10）Kt/V≥1.4，URR≥70%，nPCR＞1.0g· kg－1·d－1。

8　現(xiàn)有血透充分性評價方法的不足

首先，血透充分性的評價均選擇小分子毒素尿素氮Kt/V作為主要衡量指標(biāo)，事實上中、大分子毒素，血磷水平及水分清除對于評價透析充分性和提高長期生存率同樣非常重要。盡管臨床實踐指南已開始重視非小分子毒素在透析充分性評價的地位，但目前尚未找到可以量化的理想指標(biāo)。其次，傳統(tǒng)血液透析充分性評價都是建立在穩(wěn)態(tài)的尿素動力學(xué)模型上，即尿素氮的產(chǎn)生和清除相平衡。但是對于急性腎衰竭和出現(xiàn)合并癥（感染、高分解代謝、消化道出血）的患者，這一穩(wěn)態(tài)尿素動力學(xué)模型被打破，需要更為復(fù)雜的動力學(xué)模型加以計算評估。此外，雖然一些新的透析技術(shù)如高通量透析、每天短時透析和夜間透析已被證明可改善患者的臨床預(yù)后，但受經(jīng)濟(jì)和技術(shù)條件所限并未得到廣泛開展，其長期療效和安全性尚需要大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗（RCT）加以證明。最后，一些新的簡便的透析充分性評價方法如在線測定法已經(jīng)開始應(yīng)用，廣大透析工作者還需要更多簡便易行的新技術(shù)、新方法，比如干體質(zhì)量評價方法，以使得他們對血透充分性的評價更為科學(xué)全面。

9　結(jié)束語

我國血液透析質(zhì)量有待提高，除了社會經(jīng)濟(jì)因素外，醫(yī)護(hù)人員透析實際水平也是影響透析充分性和患者生活質(zhì)量的重要因素，我們必須重視血液透析充分性的評價，掌握新技術(shù)，新方法，提高血液透析質(zhì)量，實現(xiàn)最佳預(yù)后。

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.002

R459.5

C

1671-0800（2016）04-0422-04

2016-03-07

（本文編輯：孫海兒）

200003上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

梅長林，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任上海市醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會會長，上海市腎臟病臨床質(zhì)量控制中心主任，中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會副會長，中國非公醫(yī)協(xié)腎臟病透析專業(yè)委員會主任委員，曾任中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會副主任委員。享受國務(wù)院政府特殊津貼。Email：chlmei1954@126.com