王愛玲，　解楊婧，　吳永貴，　王春苗，　楊青松

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)科教研室，合肥　230000)

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臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能培養(yǎng)質(zhì)量調(diào)查

——以安徽醫(yī)科大學(xué)為例

王愛玲，解楊婧，吳永貴，王春苗，楊青松

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)科教研室，合肥230000)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的招生規(guī)模不斷擴大，其培養(yǎng)質(zhì)量成為目前醫(yī)學(xué)教育工作者廣泛關(guān)注的問題。為探討提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能的方法，文章通過兩個方面進行調(diào)查。首先考察了臨床專業(yè)學(xué)位研究生技能操作的實際水平，其次對教師和學(xué)生雙方進行了問卷調(diào)查，以客觀評估目前教學(xué)中的主要問題；提出建設(shè)性對策，以期提高專業(yè)學(xué)位研究生的臨床技能水平，為國家培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實用型人才。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士；實踐技能培養(yǎng)；教學(xué)質(zhì)量

隨著現(xiàn)代科技與社會的迅速發(fā)展，針對社會特定職業(yè)領(lǐng)域的需要，培養(yǎng)具有較強的專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)、能夠創(chuàng)造性地從事實際工作的高層次應(yīng)用型專門人才，是當(dāng)前學(xué)位與研究生教育改革和發(fā)展的一項重要任務(wù)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)隨著我國學(xué)位制度的改革應(yīng)運而生，目標(biāo)是培養(yǎng)復(fù)合型、應(yīng)用型高級臨床醫(yī)師，臨床能力的培養(yǎng)是其核心和重要內(nèi)容。臨床能力不僅包括臨床操作能力，還包括應(yīng)用基本理論及知識解決臨床實際問題的能力、臨床思維能力、醫(yī)德及與患者溝通交流的能力[1-2]。

我國高等醫(yī)學(xué)教育體系改革從20世紀(jì)80年代開始啟動，從開始的全日制本科教學(xué)到八年制臨床醫(yī)學(xué)教育體系逐步形成。醫(yī)學(xué)教育改革在不斷地深化，醫(yī)學(xué)碩士作為我國醫(yī)學(xué)高層次專門人才培養(yǎng)的群體，肩負(fù)著未來臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的重任，將在今后的醫(yī)學(xué)事業(yè)中發(fā)揮中流砥柱的作用。《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020年)》明確提出要“加快發(fā)展專業(yè)學(xué)位研究生教育”。自2009年開始，教育部不斷擴大專業(yè)學(xué)位研究生的招生比例；2010年，國務(wù)院學(xué)位委員會在《碩士、博士專業(yè)學(xué)位研究生教育發(fā)展總體方案》中明確指出，到2015年，積極發(fā)展碩士層次專業(yè)學(xué)位研究生教育，實現(xiàn)碩士研究生從培養(yǎng)學(xué)術(shù)型人才為主向培養(yǎng)應(yīng)用型人才為主的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變。但隨著中國當(dāng)下醫(yī)患矛盾問題的日益突出，醫(yī)學(xué)教育也從醫(yī)院搬至課堂，呈現(xiàn)從真病患變成模擬人的趨勢。所以，在招生規(guī)模逐漸擴大、生源日益復(fù)雜的情況下，如何保證并提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士的培養(yǎng)質(zhì)量已經(jīng)成為廣大醫(yī)學(xué)教育工作者共同關(guān)注的問題。

本文對安徽醫(yī)科大學(xué)2012和2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生實際工作能力和教學(xué)中的問題進行探討。通過問卷調(diào)查和實際考核，分析該校研究生臨床技能培養(yǎng)中存在的問題，并提出建設(shè)性對策，旨在尋求提高專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能的方法。

一、臨床技能考核

對學(xué)生實際工作能力的調(diào)查主要是通過建立研究生臨床能力考評標(biāo)準(zhǔn)(包括考核內(nèi)容、考評指標(biāo)，并擬定評價標(biāo)準(zhǔn))；選舉一定數(shù)量的學(xué)生作為對象，然后根據(jù)考核結(jié)果進行分析，最后得出相關(guān)結(jié)論。

(1) 考核對象與分組選取在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的安徽醫(yī)科大學(xué)2012級全日制統(tǒng)招臨床專業(yè)學(xué)位研究生和2013級七年制臨床醫(yī)學(xué)生。作為調(diào)查考核對象，根據(jù)二級分科進行學(xué)生分組統(tǒng)計、分析。

(2) 考核內(nèi)容及辦法根據(jù)國務(wù)院學(xué)位委員會辦公室下發(fā)的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位臨床能力考核辦法》及衛(wèi)生部科技教育司頒發(fā)的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位臨床能力考核內(nèi)容和要求》制定具體考核內(nèi)容，包括思想品德素質(zhì)、理論知識水平和臨床工作能力。本文主要考核臨床工作能力，如病歷評估、病例答辯、診療技術(shù)操作。具體如下:

第一，病歷質(zhì)量評估。隨機抽取被考核人書寫的病歷資料5份，考察病歷書寫，內(nèi)容是否完整。

第二，病例答辯。被考核者隨機抽取住院病人1例，通過完善病史采集，體格檢查，臨床資料等，以PPT形式匯報具體內(nèi)容?？己藢＜医M根據(jù)該病例提出相關(guān)問題，被考核者回答并給出分析。

第三，診療技術(shù)操作。根據(jù)《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位臨床能力考核內(nèi)容與要求》，隨機抽取相關(guān)學(xué)科要求掌握的診療操作。如：讀片、骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、心電圖操作、CPR等;由考核專家組根據(jù)統(tǒng)一制定的評分標(biāo)準(zhǔn)給出分?jǐn)?shù)。

(3) 考核專家組設(shè)置為保證考核的嚴(yán)謹(jǐn)性與公平性，從安徽醫(yī)科大學(xué)教師庫中隨機選取5名專家組成考核專家組，考核專家須同時具有副教授及以上教學(xué)職稱和副主任醫(yī)師及以上醫(yī)療職稱，從事相關(guān)專業(yè)臨床工作15年以上，含碩士、博士研究生導(dǎo)師。

(4) 考核結(jié)果本研究共抽取臨床專業(yè)學(xué)位型研究生150名，實際參加考核共127名，其中全日制統(tǒng)招碩士生75名，七年制52名，評分均有效。考核為10分制，經(jīng)專家組討論后確定，得分9～10分為優(yōu)秀，6～8分為良好，6分以下為較差。考核結(jié)果如表1所示。

表1　臨床技術(shù)考核成績統(tǒng)計表

無論是全日制還是七年制碩士生，成績良好者占各組的多數(shù)。通過比較兩組成績優(yōu)秀和較差人數(shù)的構(gòu)成比，結(jié)果顯示全日制碩士生的優(yōu)秀率高于七年制，較差組中全日制同樣高于七年制組。

二、教學(xué)現(xiàn)存問題調(diào)查

(1) 調(diào)查問卷設(shè)置與實施調(diào)查問卷有學(xué)生問卷和教師問卷兩種。學(xué)生問卷包括研究生的一般情況、研究生臨床技能培養(yǎng)現(xiàn)狀、研究生臨床技能操作及重視程度情況等方面。問卷同時設(shè)計了開放式問答部分如“您認(rèn)為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位臨床技能培養(yǎng)存在的主要問題是什么”、“您在就讀研究生期間遇到的最大困難是什么”等，共20題，給出相關(guān)選項，允許補充主觀意見。問卷對象為2012級全日制統(tǒng)招臨床專業(yè)學(xué)位研究生和2013級七年制臨床醫(yī)學(xué)生。

教師問卷包括教師的一般情況，如教學(xué)職稱、教齡、代課種類以及教學(xué)現(xiàn)狀的問題如課堂教學(xué)質(zhì)量反饋等，另設(shè)置開放式問題如“您認(rèn)為阻礙技能培養(yǎng)的主要問題是什么”以及“在教學(xué)中遇到的困難是什么”等，共18題。問卷對象為安徽醫(yī)科大學(xué)教師，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院、第一臨床學(xué)院、藥學(xué)院等多個學(xué)院，職稱從講師至教授隨機分布，所有問卷采取隨機發(fā)放形式，問卷完成量未超過90%的問卷視為無效。

(2) 問卷統(tǒng)計學(xué)生問卷共發(fā)放126份，收回126份，有效124份。其中全日制統(tǒng)招碩士研究生64人，七年制本碩研究生60人。教師問卷共發(fā)放71份，收回71份，均有效。

(3) 問卷結(jié)果碩士生自評結(jié)果顯示，61.1%的研究生認(rèn)為自身臨床技能掌握程度一般，24.6%的人認(rèn)為掌握程度熟練，掌握不熟練的人占 14.3%;80.6%的研究生認(rèn)為自身的臨床技能操作較為規(guī)范，19.4%的認(rèn)為自身的臨床技能操作不規(guī)范；在臨床工作所獲得的收獲方面，5.4%的研究生認(rèn)為收獲少，36.2%的認(rèn)為收獲較少，48.3%的認(rèn)為收獲較多，僅有10.1%的認(rèn)為收獲多。

通過統(tǒng)計臨床工作時間，結(jié)果顯示不同臨床工作總時間的碩士研究生臨床技能掌握程度有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=11.224，P=0.024)。臨床工作時間與臨床技能掌握程度呈正相關(guān)，即臨床工作時間越長，能熟練掌握臨床技能的研究生比例越高。碩士研究生在相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)期間，臨床技能掌握程度與其輪轉(zhuǎn)時間長短呈正相關(guān)(見表 2)。

表2　研究生臨床工作時間與臨床技術(shù)熟練程度關(guān)系

教師問卷統(tǒng)計結(jié)果統(tǒng)計顯示,37.8%的教師認(rèn)為目前專業(yè)學(xué)位碩士的臨床技能不理想的原因是缺乏系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)的臨床技能培訓(xùn)，27%的教師認(rèn)為部分專業(yè)學(xué)位型碩士生從事導(dǎo)師的科研工作，從而忽視了臨床工作，23%的教師認(rèn)為學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力不夠，學(xué)習(xí)態(tài)度不夠積極以及個人能力本身的限制，12.2%的教師認(rèn)為臨床技能的培養(yǎng)得不到提高是由于學(xué)校設(shè)備條件不夠，沒有訓(xùn)練的設(shè)施和專門從事技能培養(yǎng)的教師，以及學(xué)校對技能培養(yǎng)的管理不到位。

三、討　論

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育是培養(yǎng)應(yīng)用型高層次臨床醫(yī)師的重要途徑，具有明顯的實踐取向，其本質(zhì)是職業(yè)性學(xué)位[4]，以區(qū)別于以提高學(xué)術(shù)理論水平和實驗研究能力為主的科學(xué)學(xué)位研究生。由于目前醫(yī)學(xué)院校的研究生培養(yǎng)過于強調(diào)科研水平，而忽視了臨床技能，導(dǎo)致部分導(dǎo)師在專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程中不能完全嚴(yán)格執(zhí)行專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)方案，臨床技能得不到充分的鍛煉，畢業(yè)后難以滿足臨床工作的需要。這些問題與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育制度的不完善有很大的關(guān)系；臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)仍處于過渡階段，各高等醫(yī)學(xué)院校專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式不完全統(tǒng)一，課程體系設(shè)置欠科學(xué)。

本文的目的是對于教與學(xué)雙面進行評估。根據(jù)教師對學(xué)生技能操作的評價以及學(xué)生和教師的問卷，能夠較客觀地評價目前安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育的主要問題。綜合臨床技能考核與問卷調(diào)查的結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)技能培養(yǎng)或臨床專業(yè)學(xué)位碩士教育存在誤區(qū)：一是混淆了科學(xué)學(xué)位型碩士生和專業(yè)學(xué)位型研究生的性質(zhì)，前者注重學(xué)術(shù)水平，后者注重實踐操作，沒有孰輕孰重，屬于完全不同的領(lǐng)域。在培養(yǎng)時必須采用兩種不同的培養(yǎng)模式。科學(xué)學(xué)位型以學(xué)術(shù)研究為主，而專業(yè)學(xué)位以專業(yè)技能培養(yǎng)為主。這就要求根據(jù)不同的學(xué)制設(shè)定不同的培養(yǎng)計劃，以強化本專業(yè)素養(yǎng)為目的，將學(xué)術(shù)型和臨床型分開。如，臨床型開設(shè)技能操作練習(xí)課程，實行科室輪轉(zhuǎn)和?？茝娀?，定期開展技能操作測試、病例討論等。二是培養(yǎng)機構(gòu)或教師對專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定并不清楚。《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》中規(guī)定，研究生的臨床技能水平達到衛(wèi)計委頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定的第一階段的工作水平才能申請碩士學(xué)位。這就說明臨床工作的考核是臨床碩士是否畢業(yè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而目前的學(xué)位申請標(biāo)準(zhǔn)是以發(fā)表論文、理論考核為主，近幾年才開始出現(xiàn)臨床技能考核。臨床技能考核常被當(dāng)做是理論考核的附加品而不被重視?？己说膬?nèi)容和形式過于單一，基本類似于背書的考核辦法是不合理的。

另外，管理與督察體制缺乏。培養(yǎng)單位對專業(yè)學(xué)位研究生的管理制度不夠完善，特別是臨床輪轉(zhuǎn)科室對研究生臨床訓(xùn)練的監(jiān)督及培訓(xùn)工作重視不夠，主要表現(xiàn)在有些研究生輪轉(zhuǎn)科室的時間短，甚至出現(xiàn)曠工的情況，管理的病例偏少，科室內(nèi)缺乏專人對研究生的學(xué)習(xí)、病歷和工作質(zhì)量的管理監(jiān)督。有的培養(yǎng)單位沒有要求導(dǎo)師按時上報研究生科室輪轉(zhuǎn)和專科定向訓(xùn)練計劃，有的培養(yǎng)單位雖然按照要求上報了計劃，但從來沒有組織檢查督導(dǎo)，查看計劃落實情況，導(dǎo)致計劃與實際訓(xùn)練相脫節(jié)。部分研究生雖然進行了科室輪轉(zhuǎn)，但出科考核并不嚴(yán)格，有的研究生甚至沒有參加出科考核[4]。

教師的水平參差不齊也是臨床技能培養(yǎng)的限制性因素。我們認(rèn)為，在廣泛強調(diào)學(xué)生的技能培養(yǎng)之前，首先規(guī)范臨床帶教教師的操作技能，要求標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)。由此，對于教師是否具有帶教資格和帶教水平的評估也非常重要。學(xué)歷和職稱并非唯一評價指標(biāo)，應(yīng)開展年度技能操作考核，合格者給予臨床技能帶教資格，或培訓(xùn)專人進行臨床技能培養(yǎng)工作。

在管理方面實施分級管理，完善管理與督查體制。健全的管理和督查機制是提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量和學(xué)位授予質(zhì)量的根本保障。學(xué)校研究生院、附屬醫(yī)院科研處及科室(導(dǎo)師及指導(dǎo)小組)應(yīng)形成一個有機的整體，充分發(fā)揮各級人員的主觀能動性[5]。學(xué)校研究生教育職能部門負(fù)責(zé)組織、制定管理規(guī)章，指導(dǎo)醫(yī)院進行研究生的培養(yǎng)計劃制定、臨床輪訓(xùn)、階段考核及論文答辯等工作；附屬醫(yī)院科研處負(fù)責(zé)監(jiān)督各學(xué)科專業(yè)學(xué)位研究生臨床培養(yǎng)質(zhì)量；各臨床科室加強協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排，具體落實研究生的臨床培訓(xùn)，嚴(yán)格出科考核。通過實施分級管理，可以規(guī)范臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)流程，對促進學(xué)生的臨床技能的培養(yǎng)、提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量具有重要意義。

綜上，臨床技能的培養(yǎng)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中的普遍難題，其問題并不在于學(xué)生或教師某一方面，而是多方面因素造成的。本文通過考核及問卷調(diào)查的方法評估目前存在的問題，并尋求解決之策。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生最終培養(yǎng)目標(biāo)是為國家培養(yǎng)具有良好科研素質(zhì)、實際操作能力和創(chuàng)新能力的高等醫(yī)學(xué)人才。近些年隨著社會對醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)的要求增加，安徽醫(yī)科大學(xué)進一步加強了對專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能的培養(yǎng)，為要全面實現(xiàn)專業(yè)學(xué)位研究生規(guī)范化培養(yǎng)，為我國培養(yǎng)適應(yīng)社會需要的高層次臨床醫(yī)師，仍需要更多的教育機構(gòu)不斷地探索，與時俱進。

[1]王德炳， 郭述賢. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的生命力在于加強臨床能力的培養(yǎng)[J]. 學(xué)位與研究生教育, 1998,(3)：22-24.

[2]Yedidia MJ, Gillespie CC, Kachur E, et al. Effect of communications training on medical student performance[J]. JAMA, 2003, 290: 1157-1165.

[3]李玉華， 肖輝，張麗，等. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的回顧與分析[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索，2009，(11)：1342-1344.

[4]楊偉吉. 淺析目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型培養(yǎng)現(xiàn)狀及應(yīng)對策略[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(10)：15,97.

[5]汪洋，寧黎，余全紅， 等. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育存在的問題及對策研究[J].研究生教育研究，2012，(4)：57-62.

(責(zé)任編輯蔣濤涌)

Investigation and Analysis of Training Quality of Clinical Skills of Postgraduates of Clinical Medicine：A Case Study of Anhui Medical University

WANG Ai-ling,XIE Yang-jing,WU Yong-gui,WANG Chun-miao,YANG Qing-song

(Department of Internal Medicine, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230000, China)

The recruitment scale of postgraduates of clinical medicine specialty degree has expanded unceasingly, and the training quality in this field has drawn much attention from the medical education workers. Aiming at improving the clinical skills of postgraduates of clinical medicine, this paper assesses the actual level of operation skills of postgraduates of clinical medicine. Then the questionnaire survey with both teachers and students is made to objectively evaluate the main problems in the current medical education. The relevant countermeasures are also proposed in order to improve the clinical skills of the postgraduates and cultivate the practical medical talents for our country.

postgraduate of clinical medicine; clinical skills training; teaching quality

2015-07-17；

2015-08-26

安徽省高校省級教學(xué)研究委托重大項目(2012jyzd09w);安徽省重大教改研究項目(振興高校計劃2013zdjy066)

王愛玲(1957-),女，安徽合肥人，教授，博士生導(dǎo)師。

G642.0

A

1008-3634(2016)03-0103-04