王　倩,劉玉琳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院禮嘉分院呼吸科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室　401120)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

健康教育路徑在住院肺炎患兒中的應(yīng)用效果系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

王倩,劉玉琳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院禮嘉分院呼吸科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室401120)

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)健康教育路徑在住院肺炎患兒中的應(yīng)用效果。方法計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)主要數(shù)據(jù)庫(kù)，納入與本研究主題相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究。按照擬定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用RevMan5.2軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入11篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示，健康教育路徑組與傳統(tǒng)健康教育組在健康知識(shí)掌握度[相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)=4.64，95%CI：3.11～6.92，P<0.01)]、患者滿意度(OR=3.76，95%CI：2.45～5.75，P<0.01)、住院時(shí)間[權(quán)重均數(shù)差(WMD)=-2.22，95%CI：-2.40～-2.03，P<0.01]及住院費(fèi)用(WMD=-546.56，95%CI：-572.31～-520.81，P<0.01)等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論健康教育路徑在住院肺炎患兒中的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育。但由于納入分析文獻(xiàn)的研究質(zhì)量普遍較低，期待更多設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究提供高質(zhì)量的證據(jù)。

健康教育；臨床路徑；肺炎；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

肺炎是兒童呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育造成很大的影響，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及兒童的生命，是引起5歲以下兒童死亡的最常見(jiàn)因素之一[1]。在兒童肺炎的治療護(hù)理過(guò)程中，非常需要患兒及家屬的理解和配合，因此通過(guò)健康教育幫助其了解該疾病相關(guān)知識(shí)，提高患兒及家屬依從性顯得尤為重要。健康教育路徑對(duì)健康教育實(shí)施的順序和時(shí)間作了嚴(yán)格規(guī)定，具有計(jì)劃性和連續(xù)性，是一種新型的教育模式，能夠合理利用資源，有效提高護(hù)理質(zhì)量。目前，已有許多臨床研究結(jié)果表明健康教育路徑優(yōu)于傳統(tǒng)教育模式，但尚無(wú)針對(duì)這些研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)論。本研究對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)健康教育路徑在肺炎患兒中的應(yīng)用效果。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、Google學(xué)術(shù)搜素引擎和萬(wàn)方期刊論文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限為建庫(kù)至2014年5月，檢索關(guān)鍵詞為：健康教育路徑、臨床路徑、肺炎等。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究對(duì)象：年齡0～18歲，符合肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且進(jìn)行住院治療的患者。干預(yù)措施：對(duì)試驗(yàn)組患兒實(shí)施健康教育路徑，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)健康教育。評(píng)價(jià)指標(biāo)：健康知識(shí)掌握度、患者滿意度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、治療依從性、醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)等。

1.3資料提取由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)，按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選對(duì)住院肺炎患兒采取健康教育路徑與傳統(tǒng)健康教育干預(yù)方法的隨機(jī)對(duì)照研究，然后兩人交叉核對(duì)，如有分歧協(xié)商解決或?qū)で蟮谌揭庖?jiàn)協(xié)助判斷。采用統(tǒng)一表格提取納入文獻(xiàn)的所有研究數(shù)據(jù)，包括納入研究的基本情況，如第一作者、發(fā)表年限、樣本含量、分組方法、干預(yù)措施、具體研究結(jié)果。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrance協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]：(1)隨機(jī)分組方法；(2)隱藏分配；(3)盲法；(4)失訪及其處理。根據(jù)判斷結(jié)果將研究質(zhì)量分為3級(jí)：(1)完全滿足以上4 條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，低度偏倚，表明發(fā)生各種偏倚的可能性最?。?2)其中一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)部分滿足為B級(jí)，中度偏倚，表明發(fā)生偏倚的可能性為中度；(3)其中一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足為C級(jí)，高度偏倚，表明發(fā)生偏倚的可能性大。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析。以漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1和I2<50%，提示異質(zhì)性不顯著，采用固定效應(yīng)模型描述；若P<0.1和I2≥50%，提示異質(zhì)性顯著，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)，計(jì)量資料用權(quán)重均數(shù)差(WMD)作為效應(yīng)尺度，區(qū)間估計(jì)均采用95%CI。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果本研究初步檢索出79篇文獻(xiàn)，根據(jù)題目和摘要排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共47篇，余下32篇進(jìn)一步閱讀全文，剔除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、以成人為研究對(duì)象、數(shù)據(jù)資料不全等文獻(xiàn)21篇，最終納入11篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

2.2納入文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的11項(xiàng)研究[3-13]基本信息具體見(jiàn)表1。11項(xiàng)研究累計(jì)共納入患兒1 287例，其中健康教育路徑組648例，傳統(tǒng)健康教育組639例。7項(xiàng)研究[3,6-7,9-11,13]經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析兩組患兒基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，4項(xiàng)研究[4-5,8,12]未提及兩組患兒基本情況的統(tǒng)計(jì)分析。所有研究均提及隨機(jī)分組[3-13]，其中兩項(xiàng)研究[3，7]對(duì)隨機(jī)分組方法進(jìn)行了詳細(xì)描述，其余9項(xiàng)研究?jī)H提及隨機(jī)二字。所有研究均未報(bào)告分配隱藏和盲法的實(shí)施方案；沒(méi)有一項(xiàng)研究報(bào)告樣本失訪與剔除情況。根據(jù)上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，11篇文獻(xiàn)均為 C 級(jí)。

表1　　納入文獻(xiàn)的基本信息

(1)健康知識(shí)掌握度；(2)患者滿意度；(3)住院時(shí)間；(4)住院費(fèi)用；(5)治療依從性；(6)醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1健康知識(shí)掌握度9項(xiàng)研究[3-4,6-9,11-13]將健康知識(shí)掌握作為健康教育路徑住院肺炎患兒中應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。共納入研究對(duì)象1 083例，健康教育路徑組544例，傳統(tǒng)健康教育組539例。納入各研究間異質(zhì)性不顯著(P=0.41，I2=3%)，故采用固定效應(yīng)模式。結(jié)果顯示健康教育組健康知識(shí)掌握度高于傳統(tǒng)健康教育組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (OR=4.64，95%CI：3.11～6.92，P<0.01)，見(jiàn)圖1。漏斗圖不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性比較大。

2.3.2患者滿意度10項(xiàng)研究[3-9，11-13]將患者滿意度作為健康教育路徑在住院肺炎患兒中應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。共納入研究對(duì)象1 169例，健康教育路徑組587例，傳統(tǒng)健康教育組582例。納入各研究間異質(zhì)性不顯著(P=0.11，I2=37%)，采用固定效應(yīng)模式。結(jié)果顯示健康教育路徑組患者滿意度高于傳統(tǒng)健康教育組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.76，95%CI：2.45～5.75，P<0.01)，見(jiàn)圖2。漏斗圖不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性比較大。

2.3.3住院時(shí)間7項(xiàng)研究[5,7-11,13]將住院時(shí)間作為健康教育路徑在住院肺炎患兒中應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。共納入研究對(duì)象948例，健康教育路徑組476例，傳統(tǒng)健康教育組472例。納入各研究間異質(zhì)性顯著(P<0.01，I2=85%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模式。結(jié)果顯示健康教育路徑組住院時(shí)間低于傳統(tǒng)健康教育組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-2.22，95%CI：-2.40～-2.03，P<0.01)，見(jiàn)圖3。漏斗圖基本對(duì)稱，未見(jiàn)明顯發(fā)表偏倚。

2.3.4住院費(fèi)用3項(xiàng)研究[5，10，13]將住院費(fèi)用作為健康教育路徑在住院肺炎患兒中應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。共納入研究對(duì)象276例，健康教育路徑組140例，傳統(tǒng)健康教育組136例。納入各研究間異質(zhì)性顯著(P<0.01，I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模式。結(jié)果顯示健康教育路徑組住院費(fèi)用低于傳統(tǒng)健康教育組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-546.56，95%CI：-572.31～-520.81，P<0.01)，見(jiàn)圖4。漏斗圖不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性比較大。

圖1　　健康教育路徑組與傳統(tǒng)健康教育組健康知識(shí)掌握度的比較

圖2　　健康教育路徑組與傳統(tǒng)健康教育組患者滿意度的比較

圖3　　健康教育路徑組與傳統(tǒng)健康教育組住院時(shí)間的比較

圖4　　健康教育路徑組與傳統(tǒng)健康教育組住院費(fèi)用的比較

2.3.5其他結(jié)局指標(biāo)1項(xiàng)研究[9]比較了健康教育路徑組與傳統(tǒng)健康教育組患兒及家屬的治療依從性，健康教育路徑組的治療依從性為84.0%，傳統(tǒng)健康教育組的治療依從性為56.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.333,P<0.01)；1項(xiàng)研究[11]比較了健康教育路徑組與傳統(tǒng)健康教育組的醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)，健康教育路徑組發(fā)生醫(yī)療糾紛1例，傳統(tǒng)健康教育組發(fā)生醫(yī)療糾紛7例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　　論

本研究通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，最終納入11項(xiàng)研究，其中健康教育路徑組648例，傳統(tǒng)健康教育組639例。本研究采用了6個(gè)指標(biāo)對(duì)健康教育路徑與傳統(tǒng)健康教育進(jìn)行比較，其中治療依從性和醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)兩個(gè)指標(biāo)只做了描述性評(píng)價(jià)，對(duì)健康知識(shí)掌握度、患者滿意度、住院時(shí)間及住院費(fèi)用總共4個(gè)指標(biāo)作了Meta分析。結(jié)果顯示，健康教育路徑組與傳統(tǒng)健康教育組在健康知識(shí)掌握度、患者滿意度、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

肺炎患兒及家長(zhǎng)對(duì)肺炎健康教育有著較多，較高的需求，對(duì)肺炎患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行有效的健康教育可提高肺炎患兒及家長(zhǎng)的健康知識(shí)水平，提高治療的依從性，促進(jìn)患兒疾病康復(fù)。本研究旨在通過(guò)Meta分析來(lái)評(píng)價(jià)健康教育路徑在肺炎患兒中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示健康教育路徑有利于提高健康知識(shí)掌握度、提升患者滿意度，降低住院時(shí)間和住院費(fèi)用，主要是由于健康教育路徑使健康教育程序化、具體化和目標(biāo)化，比傳統(tǒng)健康教育更能有效提高健康教育質(zhì)量。

循證醫(yī)學(xué)日趨成熟，要求提出臨床決策時(shí)都應(yīng)以大量真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚撗芯繛榛A(chǔ)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，納入的文獻(xiàn)存在很多不足：隨機(jī)方法不嚴(yán)謹(jǐn)，僅有2項(xiàng)研究[3,7]報(bào)告了隨機(jī)分組具體方法，其余均只提及隨機(jī)二字；在分配隱藏、盲法應(yīng)用等方面均未作具體報(bào)告；所有文獻(xiàn)均未提及失訪/退出等情況，因此對(duì)本研究的偏倚判斷產(chǎn)生了影響。本研究?jī)H納入了中文文獻(xiàn)，并且未納入陰性結(jié)果的文章，存在一定局限，因此可能存在選擇性偏倚，所得結(jié)果僅供參考。

綜上所述，健康教育路徑能夠有效提高健康教育質(zhì)量，在肺炎患兒的應(yīng)用中取得了較好的效果；但由于納入研究的文獻(xiàn)來(lái)源及質(zhì)量的局限性，影響了研究的偏倚判斷，尚需高質(zhì)量的關(guān)于健康教育路徑在肺炎患兒中應(yīng)用效果的文獻(xiàn)以及更全面地收集相關(guān)文獻(xiàn)；同時(shí)期待今后的臨床研究嚴(yán)格按照Meta分析的方法學(xué)要求設(shè)計(jì)更科學(xué)合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，提供更高質(zhì)量的循證依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.032

2013～2014年度國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(臨床護(hù)理)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號(hào))。作者簡(jiǎn)介：王倩(1985-)，護(hù)師，碩士，主要從事臨床護(hù)理和心理護(hù)理工作。

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1671-8348(2016)07-0961-04

2015-09-15

2015-11-25)