蘇家坤,趙　峰,魏小林,蘇紀(jì)平

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,南寧 530021)

?

·經(jīng)驗(yàn)交流·

喉癌及下咽癌術(shù)后并發(fā)肺炎的多因素分析*

蘇家坤,趙峰,魏小林,蘇紀(jì)平△

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,南寧 530021)

目的探討影響喉癌及下咽癌術(shù)后肺炎的相關(guān)因素，以指導(dǎo)臨床術(shù)后肺炎的預(yù)防和治療。方法收集2011年8月至2013年8月于該院行手術(shù)治療的87例喉癌及下咽癌患者的臨床資料，按術(shù)后是否并發(fā)肺炎分為肺炎組和無(wú)肺炎組。分別將患者年齡、吸煙、手術(shù)方式及手術(shù)前、后電解質(zhì)和血清蛋白等38個(gè)相關(guān)因素行多因素分析。差異性觀察項(xiàng)目進(jìn)一步行Logistic逐步回歸分析。結(jié)果87例喉癌及下咽癌患者術(shù)后并發(fā)肺炎20例，并發(fā)率23.0%。單因素分析顯示，患者年齡、術(shù)后清蛋白、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后血氯、術(shù)后拔除氣管套管時(shí)間是術(shù)后并發(fā)肺炎的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Logistic回歸模型顯示，患者年齡、術(shù)后清蛋白及延遲拔除氣管套管與術(shù)后并發(fā)肺炎關(guān)系密切(OR=1.065、0.825、0.127,P<0.05)。結(jié)論喉癌及下咽癌術(shù)后并發(fā)肺炎是多重因素作用的結(jié)果，患者年齡、術(shù)后清蛋白及拔除氣管套管時(shí)間是重要影響因素，加強(qiáng)圍術(shù)期管理是避免術(shù)后并發(fā)肺炎的有效措施。

喉癌；下咽癌；手術(shù)；肺炎；年齡；清蛋白

喉癌、下咽癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤。由于喉癌及下咽癌原發(fā)腫瘤部位和手術(shù)方式的特殊性，術(shù)后肺炎是常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其導(dǎo)致住院日、住院費(fèi)用及住院病死率增加，延長(zhǎng)術(shù)后進(jìn)一步治療處置時(shí)間，甚至誘發(fā)咽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。積極預(yù)防和治療術(shù)后肺炎是非常必要的，但以往關(guān)于喉癌及下咽癌術(shù)后并發(fā)肺炎的研究較少，且多關(guān)注患者一般情況、病原學(xué)感染等方面因素，關(guān)于圍術(shù)期因素與術(shù)后并發(fā)肺炎的研究尚缺。為進(jìn)一步探討喉癌、下咽癌術(shù)后并發(fā)肺炎的相關(guān)因素，作者對(duì)喉癌、下咽癌患者術(shù)前一般情況、手術(shù)情況及術(shù)前術(shù)后血生化改變等多種因素與術(shù)后并發(fā)肺炎的相關(guān)性進(jìn)行研究，為術(shù)后肺炎的防治提供資料。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年8月至2013年8月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院且均經(jīng)病理檢查確診原發(fā)于喉部或下咽部的惡性腫瘤患者的相關(guān)臨床資料，共87例，其中，男84例，女3例；年齡24～75歲，以50～70歲者居多。按2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)修訂標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期24例，Ⅲ期21例，Ⅳ期34例；鱗狀細(xì)胞癌84例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，肌纖維母細(xì)胞瘤1例，低分化腺癌1例；術(shù)前行氣管切開(kāi)術(shù)14例；應(yīng)用肌皮瓣8例；下咽癌24例，貫聲門型9例，侵犯聲門及聲門上22例，聲門型26例，侵犯聲門及聲門下4例，聲門上型2例。所有患者術(shù)前無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并接受手術(shù)治療，其中行部分喉切除術(shù)57例，全喉切除術(shù)30例。

1.2觀察項(xiàng)目及分組按術(shù)后是否發(fā)生肺炎，分為肺炎組和無(wú)肺炎組。觀察性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙、飲酒、病理類型、侵犯部位、腫瘤分期、術(shù)前氣管切開(kāi)、同期行頸淋巴結(jié)清掃、應(yīng)用肌皮瓣、全喉/部分喉、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后補(bǔ)鉀、延遲拔除氣管套管、切口延遲愈合、切口感染、手術(shù)前后血清電解質(zhì)(血鉀、血鈉、血氯、血鈣)、手術(shù)前后血清蛋白(前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白)、手術(shù)前后白細(xì)胞、手術(shù)前后口服蛋白口服液等38項(xiàng)因素。

1.3相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1術(shù)后肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](1)起病于術(shù)后24 h;(2)體溫大于或等于38 ℃，術(shù)后發(fā)生咳嗽或原有咳嗽次數(shù)增多;痰液增多、膿性痰;(3)肺部聞及濕啰音，叩診濁音;(4)白細(xì)胞大于11×109/L；胸部X線片表現(xiàn)出現(xiàn)新浸潤(rùn)性改變;(5)痰培養(yǎng)病原學(xué)陽(yáng)性。

1.3.2切口感染術(shù)后72 h內(nèi)體溫大于或等于38.5 ℃或分泌物細(xì)菌培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.3.3延遲拔除氣管套管大于或等于術(shù)后13 d；切口延遲愈合：拆線時(shí)間大于或等于術(shù)后10 d。

1.3.4血生化指標(biāo)測(cè)定術(shù)前小于或等于3 d，術(shù)后確診肺炎當(dāng)天測(cè)定，未發(fā)生肺炎者取術(shù)后3～6 d內(nèi)血生化指標(biāo)計(jì)算平均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1并發(fā)肺炎情況87例患者中術(shù)后并發(fā)肺炎20例，發(fā)生率為23.0%。男性中18例有肺炎，66例無(wú)肺炎；女性中2例有肺炎，1例無(wú)肺炎。其中，喉癌63例，下咽癌24例，分別術(shù)后并發(fā)肺炎14例(22.2%)和6例(25.0%)。貫聲門型喉癌并發(fā)肺炎1例，無(wú)肺炎8例；聲門型并發(fā)肺炎4例，無(wú)肺炎22例；聲門及聲門上型并發(fā)肺炎2例，無(wú)肺炎2例，聲門上型無(wú)肺炎2例。腫瘤臨床Ⅰ期術(shù)后并發(fā)肺炎1例，無(wú)肺炎7例；Ⅱ期并發(fā)肺炎5例，無(wú)肺炎19例；Ⅲ期并發(fā)肺炎3例，無(wú)肺炎18例；Ⅳ期并發(fā)肺炎11例，無(wú)肺炎23例。高中分化鱗癌16例并發(fā)肺炎，9例無(wú)肺炎；行部分喉切除術(shù)并發(fā)肺炎13例，全喉切除術(shù)并發(fā)肺炎5例。

2.2影響肺炎發(fā)生的單因素分析結(jié)果將計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，延遲拔除氣管套管是影響肺炎發(fā)生的相關(guān)因素(χ2=9.57；P<0.05)；將計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，患者年齡、術(shù)后清蛋白、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后血氯是影響肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3影響肺炎發(fā)生的Logistic模型逐步回歸分析結(jié)果為進(jìn)一步明確上述因素與術(shù)后并發(fā)肺炎的關(guān)系，行Logistic逐步回歸分析，結(jié)果提示患者年齡、術(shù)后清蛋白、術(shù)后延遲拔除氣管套管與術(shù)后并發(fā)肺炎密切相關(guān)，見(jiàn)表2。

2.4肺炎組配對(duì)t檢驗(yàn)手術(shù)前后血清電解質(zhì)及蛋白水平改變將肺炎組手術(shù)前后血清電解質(zhì)(血鉀、血鈉、血鈣、血氯)和蛋白(前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白)水平進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示手術(shù)前后血鉀、血鈉、血鈣、血清前清蛋白、清蛋白和血紅蛋白均有不同程度下降，但血氯無(wú)明顯改變，其中，除術(shù)后血鉀、血鈉和血氯均值仍在正常范圍外，其他4項(xiàng)指標(biāo)均低于正常低值，見(jiàn)表3。

表1　　影響肺炎發(fā)生的單因素分析

表2　　影響肺炎發(fā)生的Logistic模型逐步回歸 分析結(jié)果(n=87)

表3　　肺炎組手術(shù)前后血清電解質(zhì)及蛋白水平 配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果

3　討　　論

術(shù)后肺炎是外科手術(shù)后常見(jiàn)的感染性并發(fā)癥之一,并發(fā)率為1.3%～17.5%,僅次于切口感染和尿路感染[1]。術(shù)后肺炎的產(chǎn)生會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，導(dǎo)致其他并發(fā)癥產(chǎn)生，增加醫(yī)療成本和住院死亡率[2]。據(jù)報(bào)道，老年人喉癌、下咽癌術(shù)后并發(fā)肺炎的發(fā)生率為30.0%～50.0%，是喉癌術(shù)后最常見(jiàn)醫(yī)院感染性疾病[3]。由于喉癌及下咽癌腫瘤生長(zhǎng)部位及手術(shù)方式的特殊性，其術(shù)后肺炎的產(chǎn)生還會(huì)影響呼吸、吞咽、發(fā)音等功能的恢復(fù)，甚至影響術(shù)后放射治療、化學(xué)藥物治療。以往關(guān)于喉癌及下咽癌術(shù)后并發(fā)肺炎的病因分析，以關(guān)注患者術(shù)前一般情況及術(shù)后病原學(xué)感染為主，但是，涉及圍術(shù)期患者術(shù)前、術(shù)后血清電解質(zhì)和蛋白水平及處置措施的影響報(bào)道甚少。Gallo等[4]回顧性調(diào)查分析416例行喉部分切除術(shù)喉癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后肺炎并發(fā)率為16.8%，患者為男性、年齡大于60歲、體質(zhì)量指數(shù)大于30 kg/m2及采用頸外入路喉切除術(shù)式是術(shù)后并發(fā)肺炎的高危因素，但術(shù)后肺炎對(duì)患者5年無(wú)病生存率無(wú)顯著影響。本研究將38項(xiàng)因素納入研究范圍，涵蓋了患者一般情況及全身血生化學(xué)檢查等多方因素，相對(duì)以往研究更全面。術(shù)后肺炎的發(fā)生率為23.0%，并發(fā)率相對(duì)以往報(bào)道較高，這可能與本組剔除采用激光切除病例，僅將頸外入路手術(shù)病例納入研究有關(guān)。多因素分析表明，患者年齡、術(shù)后清蛋白、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后血氯及術(shù)后延遲拔除氣管套管與術(shù)后并發(fā)肺炎的發(fā)生相關(guān)，其中患者年齡、術(shù)后清蛋白是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而咽瘺的發(fā)生往往造成術(shù)后延遲拔除氣管套管的結(jié)果。

3.1年齡與肺炎在生理應(yīng)激狀態(tài)下，高齡是罹患肺炎的潛在性風(fēng)險(xiǎn)之一。喉癌下咽癌患者多為老年人，老年人因常伴有基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、慢性支氣管炎等),同時(shí)，老年癌癥患者伴有營(yíng)養(yǎng)不良,免疫功能受損,各器官功能減退造成機(jī)體抵抗力差，抵抗炎癥反應(yīng)能力下降,導(dǎo)致肺炎產(chǎn)生。本研究肺炎組平均年齡61歲，單因素分析及Logistic回歸分析均提示年齡是喉癌及下咽癌術(shù)后并發(fā)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Gallo等[4]研究結(jié)果一致。喉癌和下咽癌術(shù)后多有嗆咳及咳痰，導(dǎo)致合并肺炎的臨床表現(xiàn)不典型。早期多表現(xiàn)為呼吸增快和心動(dòng)過(guò)速,呼吸困難較其他臨床表現(xiàn)出現(xiàn)得早。其體征也不典型,有時(shí)僅表現(xiàn)為呼吸急促,呼吸音減弱,因而有人把這種部分老年性肺炎稱為無(wú)熱肺炎,臨床易漏診[5]。因此，對(duì)于60歲以上老年患者的病情與臨床表現(xiàn)不符時(shí),應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線胸片檢查，以排除術(shù)后肺炎并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理肺炎。

3.2血清清蛋白與肺炎清蛋白是人體的主要血漿蛋白成分，在維持正常的生理功能中起著重要的作用。早前研究報(bào)道，外科術(shù)后正?；颊叩目缑?xì)血管滲漏率可增加100.0%，而在感染性休克患者可增加至300.0%。低清蛋白血癥可引起血漿膠體滲透壓下降，大量液體潴留于肺組織，引起肺水腫、胸腔積液。因有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致血液黏度增高，進(jìn)一步促進(jìn)微循環(huán)障礙，肺臟灌注不足，造成呼吸功能不全，肺臟負(fù)擔(dān)加重，易形成感染。此外，血清清蛋白下降還會(huì)導(dǎo)致參與抗體合成的各種酶減少，酶活性降低，抗體合成減少，機(jī)體免疫力下降，感染機(jī)會(huì)增加。王尊[6]研究顯示，喉癌喉裂開(kāi)術(shù)組術(shù)后血清清蛋白明顯下降，開(kāi)放式外科器械手術(shù)治療喉癌術(shù)后早期血清清蛋白、前清蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白有不同程度下降，術(shù)后2周可自行逐漸回升。本研究顯示清蛋白水平術(shù)后均有下降，但肺炎組下降較無(wú)肺炎組顯著。結(jié)合Logistic回歸分析結(jié)果，可認(rèn)為手術(shù)應(yīng)激是導(dǎo)致術(shù)后清蛋白低下的重要原因，術(shù)后清蛋白低下成為肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是致病原因之一。

3.3血紅蛋白與肺炎血紅蛋白水平反映了機(jī)體的貧血程度及血容量情況。Paydarfar等[7]研究發(fā)現(xiàn)，喉癌患者術(shù)后血紅蛋白小于125 g/L時(shí)，術(shù)后感染發(fā)病率增高，靈敏度和特異度分別為90.5%和68.0%。本組病例中肺炎組術(shù)后血紅蛋白均高于100 g/L，但均較術(shù)前顯著下降，且與術(shù)后無(wú)肺炎組均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。喉癌及下咽癌患者低血紅蛋白血癥的產(chǎn)生可能有以下原因：營(yíng)養(yǎng)狀況低下，造血原料攝入不足；術(shù)中失血及輸血量不足，未能充分糾正貧血。此外，術(shù)后感染產(chǎn)生的毒血癥也可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，血紅蛋白下降。二者互為因果，若不能及時(shí)糾正將導(dǎo)致惡性循環(huán)。低血紅蛋白血癥可影響機(jī)體氧輸送，同時(shí)，導(dǎo)致肺部生理無(wú)效腔增加，增加肺臟負(fù)擔(dān)，影響呼吸功能，易導(dǎo)致肺部感染產(chǎn)生。

3.4電解質(zhì)與肺炎電解質(zhì)紊亂是外科手術(shù)后常見(jiàn)的全身情況改變，至今未見(jiàn)有關(guān)于喉癌及下咽癌患者術(shù)后電解質(zhì)變化的研究報(bào)道。本研究中，肺炎組患者出現(xiàn)血鉀、血鈉、血鈣的顯著下降，但仍在正常低值附近。而肺炎組的術(shù)后血氯水平高于無(wú)肺炎組?？紤]可能與下列因素有關(guān)：(1)丟失過(guò)多，手術(shù)創(chuàng)傷造成內(nèi)環(huán)境紊亂以及補(bǔ)液后血液性稀釋；(2)攝入不足，納差，手術(shù)前、后禁食及術(shù)后進(jìn)食過(guò)于清淡。

3.5肺炎與其他因素王琳等[8]觀察喉癌、喉咽癌術(shù)后氣管切開(kāi)口局部細(xì)菌動(dòng)態(tài)分布情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第7、14天32例分別培養(yǎng)出細(xì)菌41株和43株，革蘭陰性菌占所有致病菌72.2%，以銅綠假單胞菌居首位；革蘭陽(yáng)性菌占所有致病菌的27.8%，其中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為22.8%，二者均與手術(shù)當(dāng)天菌群菌株數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高春榮等[9]發(fā)現(xiàn)喉癌氣管切開(kāi)術(shù)后氣管內(nèi)痰細(xì)菌培養(yǎng)革蘭陰性菌較革蘭陽(yáng)性菌多,大部分細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美洛培南以及頭孢哌酮/舒巴坦敏感,金黃色葡萄球菌僅對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。這說(shuō)明了喉癌及下咽癌手術(shù)后易導(dǎo)致術(shù)后上呼吸道菌群分布及耐藥性改變，可能成為并發(fā)肺炎的重要因素。這可能與患者呼吸路徑發(fā)生改變，喪失了鼻腔及上呼吸道的保濕、加溫、清潔等功能，易繼發(fā)下呼吸道感染有關(guān)。本組患者單因素分析顯示，喉切除術(shù)式(全喉或部分喉)與術(shù)后肺炎的發(fā)生無(wú)相關(guān)。

喉癌及下咽癌術(shù)后并發(fā)肺炎與患者年齡、術(shù)后清蛋白、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后電解質(zhì)及拔除氣管套管時(shí)間密切相關(guān)，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，避免多種危險(xiǎn)因素同時(shí)發(fā)生，可能有助于減少術(shù)后肺炎的發(fā)生。由于本組病例數(shù)較少，且屬回顧性調(diào)查研究，為明確喉癌及下咽癌術(shù)后并發(fā)肺炎的機(jī)制，需要更多的前瞻性的隊(duì)列研究。

[1]張淵，祝墡珠．術(shù)后肺炎的研究進(jìn)展[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(10)：1318-1320．

[2]Semenov YR,Starmer HM,Gourin CG.The effect of pneumonia on short-term outcomes and cost of care after head and neck cancer surgery[J].Laryngoscope,2012,122(9):1994-2004.

[3]傅江濤，黃慶琳，金楓桐，等．喉癌術(shù)后患者醫(yī)院感染的病原菌分布及耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(8)：1739-1741．

[4]Gallo O,Deganello A,Gitti G,et al.Prognostic role of pneumonia in supracricoid and supraglottic laryngectomies[J].Oral Oncol,2009,45(1):30-38.

[5]徐翠蓉，賈坤林．60例老年性肺炎的臨床分析與治療體會(huì)[J]．臨床肺科雜志，2009，14(11)：1524-1525．

[6]王尊．喉癌術(shù)后血清蛋白變化的分析[J]．醫(yī)學(xué)信息，2010，23(5)：1306-1308．

[7]Paydarfar JA,Birkmeyer NJ.Complications in head and neck surgery：a meta-analysis of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2006,132(1):67-72.

[8]王琳，許濤，劉曉敏，等．喉癌及喉咽癌病人術(shù)后氣管切開(kāi)口菌群的動(dòng)態(tài)分布[J]．齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(5)：393-395．

[9]高春榮，閆永紅，柴相君．喉癌患者氣管切開(kāi)術(shù)后痰細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏分析[J]．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2007，6(6)：498-499,503．

蘇家坤(1979-)，主治醫(yī)師，碩士,主要從事頭頸腫瘤研究。△

,E-mail：Jipingsu@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.029

R739.63

B

1671-8348(2016)07-0952-03

2015-09-10

2015-11-22)