顧　芮，王家俊，龔　健，陳艷琴，吳力為，殷　科

(南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院，江蘇 無錫 214002)

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自體組織修補術治療中重度盆腔臟器脫垂療效分析

顧芮，王家俊，龔健，陳艷琴，吳力為，殷科

(南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院，江蘇 無錫 214002)

目的利用自身陰道粘膜、筋膜和韌帶修補中重度盆腔臟器脫垂患者盆底支持結(jié)構(gòu)的多部位缺陷，探討自體組織修補術的臨床療效和安全性。方法對2011年10月至2014年5月南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院診治的60例盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)診斷為子宮或膀胱脫垂Ⅲ度及以上患者行自體組織修補術，手術前后采用POP-Q、盆底功能障礙問卷(PFDI-20)、性生活質(zhì)量問卷(PISQ-12)對各項指標進行分析。結(jié)果隨訪55例，平均手術時間(71.63±21.02)min，術中平均出血(55.75±48.16)mL，術后中位隨訪時間24個月。解剖治愈率83.64%，主觀治愈率89.09%；12例術前有性生活，術后性生活質(zhì)量改善(t=4.71，P<0.05)，PFDI-20評分顯著改善(t=9.43，P<0.01)；4例新發(fā)壓力性尿失禁，1例復發(fā)壓力性尿失禁，無臟器損傷、血腫、感染、陰道攣縮等其他并發(fā)癥。結(jié)論 自體組織修補術是治療中重度盆腔臟器脫垂的安全經(jīng)濟術式，近期療效肯定，長期療效待進一步隨訪。

自體組織修補術；盆腔臟器脫垂；療效；并發(fā)癥

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy and safety of autologous tissue repair using autologous vaginal mucosa, fascia and ligament in treatment of moderate-to-severe pelvic organ prolapsed (POP). Methods Sixty women in Wuxi Maternal and Child Health Hospital with uterine or bladder prolapse at stage III or higher underwent autologous tissue repair between October 2011 and May 2014. The POP-Q, PFDI-20 (pelvic floor distress inventory-short form 20) and PISQ-12 (pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire 12) were used to analyze different indexes before and after surgery. Results Fifty-five patients were followed up. Their average operating time was 71.63±21.02 minutes, the average volume of blood loss was 55.75±48.16 mL, and the median follow-up time was 24 months. The anatomical cure rate was 83.64% while the subjective one was 89.09%. Twelve patients had sexual life before surgery, and their sexual life quality was generally improved(t=4.71,P<0.05)，and PFDI-20 measurements were improved significantly(t=9.43,P<0.01). Four patients had stress urinary incontinence after undergoing surgery, and one patient had recurrent stress urinary incontinence. No organ injury, hematoma, infection or vaginal contracture was found in the study. Conclusion The autologous tissue repair is safe, effective and economical in treatment of moderate-to-severe POP. However, further follow-up and study should be performed to evaluate the long-term efficacy.

[Key words]autologous tissue repair; pelvic organ prolapse (POP); efficacy; complication

盆底整體理論和陰道三個水平支持理論更新了女性盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)的發(fā)病機理，由此提出的一系列新術式解決了傳統(tǒng)術式復發(fā)率高的問題。特別是經(jīng)陰道使用網(wǎng)片的盆底重建術，能一次性修復盆底支持結(jié)構(gòu)多部位聯(lián)合缺陷，大大提高了臨床效果，但同時也帶來網(wǎng)片對盆腔臟器功能的負面影響，臨床應用價值受到質(zhì)疑[1]。南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院自2011年開始利用自身陰道粘膜、盆內(nèi)筋膜及宮骶韌帶修補中重度POP患者盆底支持組織的多部位缺陷，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1材料與方法

1.1研究對象

選擇2011年10月至2014年5月南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院婦泌科就診的盆腔器官脫垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)子宮或膀胱脫垂III度及以上患者60例。門診隨訪55例，隨訪率為91.67%?；颊吣挲g45～80(60.74±7.11)歲，45例為絕經(jīng)后，絕經(jīng)年數(shù)1～30(12.21±5.84)年；體質(zhì)指數(shù)17.73～29.59(24.55±3.00)kg/m2；孕次為1～6(3.01±1.48)次；產(chǎn)次為1～6(1.85±1.11)次；2例為剖宮產(chǎn)。22例合并高血壓，3例合并糖尿病，12例伴壓力性尿失禁。55例患者盆腔臟器脫垂情況l，見表1。

表1盆腔臟器脫垂POP-Q分度情況(n)

Table 1POP-Q stage of pelvic organ prolapse (n)

項目ⅠⅡⅢIV陰道前壁脫垂111385子宮脫垂1121221陰道后壁脫垂61720

1.2方法

1.2.1術前準備

術前完善相關檢查排除手術禁忌；行尿動力學檢查評估膀胱、尿道功能；術前3天所有患者予陰道清潔、絕經(jīng)女性使用雌三醇軟膏涂抹陰道壁。

1.2.2手術方法

手術在椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉下進行，患者取膀胱截石位，保留尿管排空膀胱。首先行陰式全子宮切除術(1例合并雙側(cè)卵巢囊腫行雙側(cè)附件切除術，1例合并右側(cè)卵巢囊腫行右附件切除術)，保留雙側(cè)宮骶韌帶殘端2～3cm，關閉盆腔腹膜。行自體組織修補術：陰道前壁粘膜下注入生理鹽水形成水墊，陰道橫溝下至距陰道殘端2cm梭形切開陰道前壁粘膜，保留4cm×3cm左右陰道前壁粘膜瓣并電灼表面；向兩側(cè)分離至充分暴露雙側(cè)盆內(nèi)筋膜腱弓，陰道殘端與膀胱附著處分離形成隧道；7號絲線將保留陰道粘膜瓣邊緣和周圍的膀胱宮頸筋膜縫合至同側(cè)盆內(nèi)筋膜腱弓，兩側(cè)各4針(盆內(nèi)筋膜腱弓縫合點：距坐骨棘1cm、2cm、3cm和距恥骨聯(lián)合2～3cm處)；雙側(cè)宮骶韌帶殘端穿過陰道殘端隧道，與膀胱宮頸筋膜一起縫合于陰道粘膜瓣底邊，一起打結(jié)收緊；2個0可吸收線連續(xù)縫合陰道前壁粘膜和陰道殘端一道。25例合并陰道后壁脫垂同時行后壁自體組織修補術：保留脫垂明顯部位陰道粘膜瓣，電灼表面，分離陰道后壁粘膜暴露雙側(cè)肛提肌筋膜，7號絲線將粘膜瓣邊緣與周圍筋膜一起縫合于同側(cè)肛提肌筋膜，兩邊各3針；2個0可吸收線將粘膜瓣頂端縫合于近陰道殘端，底邊縫合于會陰體；2個0可吸收線連續(xù)縫合陰道后壁粘膜。合并會陰舊裂者行會陰修補術。12例合并壓力性尿失禁者，6例行Kelly術，4例行Monarc術(經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術)，2例行TVT-O術(經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術)。

1.2.3圍手術期觀察和術后隨訪

記錄圍手術期及手術相關參數(shù)。術后1、3、6個月、1年門診隨訪，隨后每半年隨訪1次。測量手術后POP-Q各指示點(Aa、Ba、C、Ap、Bp、gh、pb、TVL)的位置，以POP-Q分度法為客觀評價指標，0度脫垂為解剖治愈，脫垂小于Ⅱ度且無臨床癥狀為主觀治愈[2]。術后由專人隨訪，詢問患者術前、術后陰道脫垂對日常生活及性生活的影響，填寫盆底功能障礙問卷盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)、性生活質(zhì)量問卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire 12，PISQ-12)。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1手術情況

55例手術時間為38～115(71.63±21.02)min，術中出血10～200(55.75±48.16)mL，術后住院天數(shù)5～12(6.08±1.62)天。無輸血病例，無膀胱、直腸、神經(jīng)等損傷。術前2h內(nèi)預防性使用抗生素，術后常規(guī)使用抗生素3天。5例因術后發(fā)熱延長抗菌素3天。術后3天拔除尿管，3例感解尿不盡，B超提示尿潴留大于100mL，予保留尿管，鹽酸坦索羅辛口服治療1周后好轉(zhuǎn)，其它均能自主排尿，出院前B超測量殘余尿量0～97(28.48±37.01)mL。無陰道壁血腫、術后感染、陰道殘端愈合不良等情況發(fā)生。

2.2術后隨訪情況

55例患者隨訪時間12～43個月，中位隨訪時間24個月。以POP-Q分度法為標準：術后5例陰道前壁脫垂I度，其中2例伴明顯下腹墜脹感，陰道內(nèi)涂雌三醇軟膏和抗炎治療略有好轉(zhuǎn)；4例陰道前壁脫垂Ⅱ度；無陰道后壁脫垂復發(fā)，3例術后3年內(nèi)新發(fā)陰道后壁脫垂I度，無自覺癥狀；解剖治愈率83.64%，主觀治愈率89.09%，POP-Q各點顯著改善，見表2。

4例術后3年內(nèi)新發(fā)壓力性尿失禁，1例為重度入院行Monarc術，3例為輕度囑自行Kegal訓練；2例行Kelly術患者術后1年復發(fā)輕度壓力性尿失禁，囑自行Kegal訓練，隨訪至今無加重。其它尿失禁患者癥狀均消失。6例術后感尿頻、尿急等下尿路癥狀，經(jīng)抗炎治療和陰道內(nèi)涂雌三醇軟膏無明顯好轉(zhuǎn)，隨訪至今無加重。55例患者PFDI-20評分顯著改善(P<0.01)；12例術前有性生活，術后3月恢復，PISQ-12評分顯著改善(P<0.05)，見表3。

表2　　術前及術后POP-Q情況(n=55)

注：數(shù)值表達形式為均數(shù)(范圍)。

指標術前術后tPPFDI-20a29.38±6.254.88±1.219.43<0.01PISQ-12b21.05±4.2117.31±2.834.71<0.05

注：a參考人數(shù)55人，b參考人數(shù)12人。

3討論

3.1經(jīng)陰道網(wǎng)片盆底重建術現(xiàn)狀

以新理論為基礎的經(jīng)陰道網(wǎng)片盆底重建術一次性修復盆底支持組織多部位聯(lián)合缺陷，提高了客觀治愈率，但也帶來與放置網(wǎng)片相關的并發(fā)癥，如網(wǎng)片侵蝕與暴露、穿刺出血與臟器損傷，以及網(wǎng)片對膀胱、直腸及陰道功能的影響。近年國外文獻報道的161例和389例中重度前盆腔臟器脫垂患者的隨機對照研究結(jié)果顯示：經(jīng)陰道網(wǎng)片盆底重建手術的客觀治愈率(88.10%、60.80%)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的陰道前壁修補術(39.80%、34.50%)，但兩組主觀癥狀和生活質(zhì)量改善方面無明顯差異[3-4]。鑒于網(wǎng)片對盆腔臟器功能的負面影響，利用自身組織修復盆底缺陷引起了重視[5]。

3.2自體組織修補術療效分析

自體組織修補術以陰道三個水平支持理論為依據(jù)，利用自身陰道粘膜、筋膜和韌帶逐個修補POP患者盆底支持組織的多部位缺陷：術中保留陰道前壁脫垂部位的部分陰道粘膜，將粘膜邊緣與周圍的恥骨宮頸筋膜組織一起縫合至同側(cè)的盆內(nèi)筋膜腱弓上。粘膜組織填補恥骨宮頸筋膜的中央型缺陷，糾正并加固了陰道的側(cè)方支持?？p合腱弓的第一針距坐骨棘1cm，將脫垂的膀胱底部固定到接近坐骨棘水平；保留的宮骶韌帶殘端穿過前穹窿陰道粘膜隧道縫合于保留陰道粘膜底邊，形成陰道頂端支持；對合并陰道后壁脫垂者，將保留的陰道粘膜邊緣和周圍的筋膜縫合于同側(cè)肛提肌筋膜，在修補陰道后壁缺陷的同時收緊肛提肌，加強了盆底支托力。隨訪結(jié)果解剖治愈率83.64%，主觀治愈率89.09%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。初步證明自體組織修補術是治療女性盆腔臟器脫垂的安全有效術式。

3.3自體組織修補術并發(fā)癥情況

與使用網(wǎng)片的盆底重建術相比，自體組織修補術避免了放置網(wǎng)片相關并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用。因不使用網(wǎng)片，患者術后陰道壁有良好的彈性和自然張力，生活質(zhì)量明顯改善。

自體組織修補術的主要手術并發(fā)癥包括，術中出血形成膀胱后血腫、感染、術后排尿困難和尿潴留。所以，術中需充分暴露盆內(nèi)筋膜腱弓、分離宮骶韌帶2～3cm，避免損傷陰道旁靜脈叢、膀胱和輸尿管。另外，要根據(jù)陰道前后壁脫垂情況和生殖裂孔長度保留適當?shù)年幍狼昂蟊谡衬?，防止術后陰道狹窄。

重度陰道前壁脫垂往往合并壓力性尿失禁，多為隱性，系癥狀被膀胱膨出的梗阻作用掩蓋所致。故脫垂治愈后約30%無壓力性尿失禁癥狀的重度前壁脫垂患者術后會出現(xiàn)壓力性尿失禁。本報告中新發(fā)壓力性尿失禁4例，1例入院行Monarc術，3例行Kegal訓練，隨訪至今無加重。

綜上所述，自體組織修補術是治療中重度盆腔臟器脫垂的安全術式，近期臨床效果良好，但長期療效還須進一步觀察。

[1]U.S.Food and Drug Administration.UPDATE on serious complications associated with transvaginal placement of surgical mesh for pelvic organ prolapse:safety communication[EB/OL].[2011-07-13].http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm262435.htm.

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[專業(yè)責任編輯：任慕蘭]

Efficacy of autologous tissue repair on treatment of moderate-to-severe pelvic organ prolapse

GU Rui, WANG Jia-jun, GONG Jian, CHEN Yan-qin, WU Li-wei, YIN Ke

(Wuxi Maternal and Child Health Hospital, Nanjing Medical University, Jiangsu Wuxi 214002, China)

2015-12-25

2015年度江蘇省婦幼健康科研資助項目(編號：F201522)

顧芮(1989 -)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事女性盆底功能障礙性疾病的研究。

王家俊，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.040

R713

A

1673-5293(2016)08-1021-03