鄭靜潔 ，陳慧君，朱　華，周　凱

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，浙江 溫州 325000)

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宮頸微小浸潤癌IA1期66例診治分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄭靜潔 ，陳慧君，朱華，周凱

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，浙江 溫州 325000)

目的評(píng)估錐切術(shù)在宮頸微小浸潤癌IA1期的診斷及保守治療中的應(yīng)用價(jià)值，并通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)探討宮頸微小浸潤癌IA1期的診治規(guī)范。方法回顧性分析2009年至2014年于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理診斷為宮頸微小浸潤癌IA1期的66例患者的臨床診治經(jīng)過，比較錐切術(shù)與宮頸活檢的病理診斷差別以及不同手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果①66例宮頸微小浸潤癌IA1期患者中，僅26例(39.4%)經(jīng)陰道鏡活檢診斷為不排除早期浸潤癌，高達(dá)60.6%的宮頸微小浸潤癌IA1期患者被陰道鏡活檢診斷為CIN Ⅲ甚至更低級(jí)別；②66例患者中有49例先行宮頸錐切術(shù)，其中有2例因切緣陽性接受了第二次手術(shù)(1例行再次錐切，另1例行宮頸根治性切除術(shù))，其余切緣陰性者中有8例年輕、隨訪條件好且要求保留子宮或有生育要求者選擇嚴(yán)密隨訪，其余無生育要求的39例患者接受全子宮切除術(shù)，除5例患者失訪外，其余患者術(shù)后復(fù)查TCT和(或)HPV分型或陰道鏡均無復(fù)發(fā)證據(jù)；③49例宮頸錐切術(shù)患者中有8例術(shù)中送冰凍病理檢查，結(jié)果回報(bào)確診或可疑宮頸微小浸潤癌IA1期的準(zhǔn)確率為87.5%。結(jié)論宮頸微小浸潤癌IA1期需通過宮頸錐切后病理確診；年輕、隨訪條件好、有生育要求或強(qiáng)烈要求保留子宮的宮頸癌IA1期患者若錐切切緣陰性可考慮密切隨訪，若切緣陽性者可考慮再次錐切或行宮頸根治性切除術(shù)，年齡>45歲，已完成生育者建議行全子宮切除是合理的手術(shù)選擇。另外，錐切術(shù)中冰凍病理檢查的價(jià)值仍需要大樣本進(jìn)一步探究。

宮頸錐切術(shù)；宮頸微小浸潤癌；宮頸上皮內(nèi)瘤變；臨床價(jià)值

宮頸癌仍是女性生殖道最常見的惡性腫瘤之一，我國每年新發(fā)病例約13.15萬，占全球?qū)m頸癌新發(fā)病例總數(shù)的四分之一。[1]。近年來隨著宮頸癌前三階梯篩查技術(shù)的規(guī)范化開展，宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervix intraepithelial neoplasia, CIN)及宮頸微小浸潤癌(microinvasive cervical cancer, MICA)的檢出率逐漸升高，且宮頸癌發(fā)病呈年輕化的趨勢(shì)[2]。有關(guān)宮頸微小浸潤癌IA1期的診治規(guī)范，雖有FIGO 2009指南[3]，但臨床實(shí)際診治情況仍存在偏頗。根據(jù)患者個(gè)體情況差異選擇不同的治療方案對(duì)預(yù)后的影響很大。因此，如何及時(shí)并準(zhǔn)確診斷宮頸微小浸潤癌IA1期以及如何合理選擇手術(shù)方式是婦科醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。本文通過回顧性分析66例宮頸微小浸潤癌IA1期患者的臨床資料及病理特點(diǎn)，探討宮頸錐切術(shù)在宮頸微小浸潤癌IA1期診斷及治療中的價(jià)值，并提出宮頸癌IA1期的簡(jiǎn)明處理思路。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究收集自2009年1月至2014年4月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為宮頸微小浸潤鱗癌IA1期(間質(zhì)浸潤深度≤3mm，水平擴(kuò)散≤7mm)的66例患者的臨床和病理資料，回顧性分析其診斷方式及手術(shù)方式。本組資料中患者年齡24～79歲，平均45±11.19歲，妊娠次數(shù)0～8次(中位數(shù)3次)，分娩次數(shù)0～8次(中位數(shù)2次)，未生育2例。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照FIGO 2009宮頸癌臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有66例患者均接受了陰道鏡下宮頸活檢并將標(biāo)本送病理檢查，其中17例患者活檢病理結(jié)果出來后直接行子宮切除術(shù)，其余49例則先行宮頸錐切術(shù)(包括冷刀錐切或LEEP錐切術(shù))。同一病例，若宮頸活檢、宮頸錐切或子宮切除標(biāo)本的病檢結(jié)果不符，最后診斷以最高級(jí)別為準(zhǔn)。

1.2.2治療方式

①宮頸錐切術(shù)：切除范圍包括宮頸碘不著色區(qū)外0.5cm處，錐深2.0～2.5cm，疑有宮頸管病變者同時(shí)行宮頸管搔刮。錐切標(biāo)本統(tǒng)一12點(diǎn)標(biāo)記后送病檢。LEEP錐切術(shù)標(biāo)本分為宮頸組織、宮頸管組織及內(nèi)口組織送病理；②錐切術(shù)后處理方法：錐切術(shù)后病理報(bào)告為早浸癌或病灶為多灶性或?qū)m頸管累及，或年齡超過45歲結(jié)合患者意愿，再行子宮切除術(shù)；③子宮切除術(shù)：包括筋膜外全子宮切除術(shù)、次廣泛子宮切除術(shù)和廣泛子宮切除術(shù)±雙附件切除術(shù)。

1.2.3隨訪內(nèi)容及方法

所有患者均接受了自手術(shù)后3個(gè)月起的定期門診隨訪，2年內(nèi)每半年1次，2年后每1年1次，頻率可根據(jù)前次隨訪結(jié)果及患者隨訪條件作適當(dāng)調(diào)整。隨訪時(shí)間截止為2015年6月30日。隨訪時(shí)行常規(guī)婦科檢查、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，部分患者行HPV DNA分型檢測(cè)，必要時(shí)行陰道鏡檢和(或)宮頸活檢以確定是否復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

2.1陰道鏡下宮頸活檢的病理診斷結(jié)果

66例患者均在本院婦科門診行陰道鏡下宮頸活檢，病理結(jié)果包括確診為IA1期宮頸癌11例，懷疑早期浸潤癌15例，CIN Ⅲ 34例， CIN Ⅱ 6例。66例患者中，陰道鏡下宮頸活檢病理符合率僅39.4%(26/66)，高達(dá)51.5%(34/66)的IA1期宮頸癌患者被診斷為CINⅢ級(jí)，更有9.1%(6/66)的患者被診斷為CIN Ⅱ級(jí)(見圖1)。

圖1陰道鏡下宮頸活檢的病理學(xué)診斷分析圖

Fig.1Pathological diagnosis of cervical colposcopic biopsy

2.2陰道鏡宮頸活檢后直接行子宮切除手術(shù)的情況分析

66例患者中17例患者在宮頸活檢病理結(jié)果得出后直接行子宮切除術(shù)。其中行筋膜外子宮全切術(shù)共9例，包括1例術(shù)前宮頸活檢病理診斷為CINⅡ級(jí)因絕經(jīng)多年且患者強(qiáng)烈要求切除子宮者，3例活檢結(jié)果為CINⅢ級(jí)要求切除子宮以及5例確診或可疑早浸癌患者；8例活檢病理結(jié)果為確診或可疑早浸癌患者中有2例接受了次廣泛子宮切除術(shù)，6例接受了廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(其中1例為腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))，見表1。17例患者術(shù)后最終病理診斷均為宮頸微小浸潤鱗癌IA1期，切緣均陰性，行盆腔淋巴結(jié)清掃者術(shù)后病理回報(bào)均陰性。由此可見，4例患者行宮頸活檢診斷為CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)后直接行子宮切除術(shù)后病理升級(jí)為宮頸微小浸潤癌I A1期。

表117例陰道鏡活檢后直接行子宮切除的病例(n)Table 1 17 cases of direct hysterectomy after colposcopy biopsy(n)

陰道鏡活檢例數(shù)子宮全切術(shù)次廣泛子宮切除術(shù)廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)CINⅡ1100CINⅢ3300可疑早浸6411IA17115總數(shù)17926

2.3宮頸錐切手術(shù)情況及術(shù)后處理方式

66例宮頸微小浸潤癌IA1期患者中49例首先行宮頸錐切術(shù)，其中包括冷刀錐切術(shù)41例，行LEEP錐切術(shù)8例。有2例患者切緣陽性但有生育要求，故1例行再次宮頸錐切術(shù)(術(shù)后病檢殘存CINⅡ，且切緣陰性)，另1例于外院行保留生育功能的宮頸根治性切除術(shù)(病檢未發(fā)現(xiàn)殘留病灶)。余47例患者錐切切緣均陰性，其中8例年輕、隨訪條件好且要求保留子宮的患者接受密切隨訪，39例年齡在45歲以上、無生育要求的患者接受了二次手術(shù)治療，其中行筋膜外全子宮切除±雙附件切除術(shù)36例(14例為腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù))，行次廣泛子宮切除±雙附件切除術(shù)2例，行廣泛子宮切除+雙附件切除術(shù)1例，見表2。

綜合本組病例，我們認(rèn)為晚期甲狀腺癌需盡量保留1～2枚甲狀旁腺，以保證術(shù)后甲狀旁腺功能正常。目前還可以使用納米碳負(fù)顯影，或者術(shù)中甲狀旁腺檢測(cè)，但是對(duì)于累及喉氣管和食管的晚期腫瘤，實(shí)現(xiàn)的可能性不大，此種情況下以保護(hù)對(duì)側(cè)遠(yuǎn)離腫瘤的甲狀旁腺為首要任務(wù)。

表249例宮頸癌IA1期患者行宮頸錐切術(shù)后的再次臨床處理方式

Table 2Second clinical treatments after cervical conization for 49 cases of IA1 stage of cervical cancer

錐切術(shù)后處理方式例數(shù)(n)百分比(%)切緣陽性24.08再次錐切術(shù)12.04根治性宮頸切除術(shù)12.04切緣陰性4795.92保留子宮嚴(yán)密隨訪816.33子宮切除術(shù)3979.59筋膜外子宮全切術(shù)±雙附件切除術(shù)3673.47次廣泛子宮切除術(shù)±雙附件切除術(shù)24.08廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±雙附件切除術(shù)12.04淋巴結(jié)(+)00淋巴結(jié)(-)12.04

2.4術(shù)中冰凍病理切片與普通石蠟切片的結(jié)果比較

49例行宮頸錐切術(shù)的患者中，8例患者無生育需求且要求切除子宮，故在行計(jì)劃性子宮切除術(shù)之前先行宮頸錐切術(shù)，標(biāo)本術(shù)中送冰凍病理，4例術(shù)中回報(bào)確診宮頸微小浸潤鱗癌IA1期，3例回報(bào)宮頸可疑早浸癌，1例回報(bào)CIN Ⅲ，排除進(jìn)一步浸潤癌后遂行全子宮切除術(shù)。與術(shù)后石蠟病理相比較得出錐切標(biāo)本術(shù)中冰凍病檢確診或可疑早浸癌的準(zhǔn)確率為87.5%。余41例經(jīng)術(shù)后普通石蠟病理結(jié)果診斷為宮頸微小浸潤鱗癌IA1期，其中31例患者在錐切術(shù)后1個(gè)月后再次入院行子宮切除術(shù)，1例行再次錐切術(shù)，另有1例行宮頸根治性切除術(shù)；其余8例年輕且要求保留子宮的患者接受婦科門診密切隨訪。

2.5隨訪結(jié)果

10例保留子宮的患者中，平均隨訪29個(gè)月(15～64個(gè)月)，復(fù)查TCT和(或)HPV分型和(或)陰道鏡均陰性，其中1例錐切術(shù)后1年自然受孕，足月剖宮產(chǎn)分娩一活嬰。

56例切除子宮的宮頸微小浸潤鱗癌IA1期患者中，5例術(shù)后3個(gè)月后失訪，其余平均隨訪時(shí)間為21.5個(gè)月(3～64個(gè)月)，復(fù)查陰道殘端細(xì)胞學(xué)正常，無復(fù)發(fā)證據(jù)。

3討論

3.1宮頸錐切術(shù)對(duì)宮頸微小浸潤癌IA1期的確診價(jià)值

隨著宮頸癌前篩查的普及，越來越多的年輕女性被診斷出MICA，并得到了及時(shí)治療。因MICA具有發(fā)病年齡輕、病變?cè)缙?、患者有生育要求等特點(diǎn)，使其診治方案偏向多元化、個(gè)體化，已逐漸成為國內(nèi)外婦科腫瘤醫(yī)生的關(guān)注熱點(diǎn)。目前的研究認(rèn)為對(duì)宮頸疾病的診斷仍應(yīng)遵循“三階梯”原則，即依次行宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、陰道鏡檢查及組織病理學(xué)檢查[4]。陰道鏡下宮頸組織活檢具有取材較方便、損傷較小等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)宮頸病變?cè)\斷的正確率明顯高于宮頸細(xì)胞學(xué)，曾一度被認(rèn)為與宮頸錐切結(jié)果無明顯差異而被廣泛推廣及應(yīng)用，甚至認(rèn)為可以取代錐切手術(shù)。然而，近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)二者存在不同之處。由于點(diǎn)狀活檢取材少而表淺，有時(shí)無法判斷浸潤深度，而且當(dāng)病灶位于宮頸管時(shí)，盡管可行宮頸管搔刮，但深度有限，易遺漏深部病變。本研究結(jié)果顯示66例最終病理確診為MICA IA1期患者中，僅26例(39.4%)來源于陰道鏡診斷為不排除早期浸潤癌，而有34例被陰道鏡活檢診斷為CIN III甚至更低級(jí)別(CIN II，6例)，漏診率高達(dá)60.6%。由此可見，僅憑陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢的病理結(jié)果容易造成部分MICA IA1期被漏診。而宮頸錐切可切除整個(gè)鱗柱交接部，深度可達(dá)整個(gè)宮頸管，故可提供完整的宮頸標(biāo)本，其病理檢查可對(duì)宮頸病變作出全面的診斷，已成為診斷MICA的金標(biāo)準(zhǔn)。尤其針對(duì)MICA IA1期，正確診斷其浸潤深度，并根據(jù)患者個(gè)體情況差異選擇個(gè)體化的治療方案對(duì)患者預(yù)后的影響很大。Meirovitz等[5]的研究甚至認(rèn)為TCT檢查結(jié)果為HGSIL(高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變)相當(dāng)于活檢病理的高級(jí)別病變，建議TCT細(xì)胞學(xué)檢查提示為HGSIL時(shí)可跳過宮頸活檢直接行宮頸錐切，省略活檢步驟可縮短治療時(shí)間、減輕患者焦慮及醫(yī)療費(fèi)用支出，且無顯著過度治療或增加副作用之嫌。本研究發(fā)現(xiàn)17例患者在宮頸活檢病理提示CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)、確診或可疑早浸后直接行子宮切除術(shù)，最后子宮病理確診為宮頸微小浸潤癌IA1期，顯然此類治療方案是欠規(guī)范的，因?yàn)榛顧z難以判斷深度及寬度，無法準(zhǔn)確把握手術(shù)切除范圍，貿(mào)然行子宮切除，若病理回報(bào)仍為CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)，有過度治療之詬病，若病理回報(bào)大于IA1期浸潤范圍，則可能因手術(shù)范圍不足而需再次手術(shù)。綜上，當(dāng)活檢病理提示CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)、確診或可疑早浸時(shí)，應(yīng)先行宮頸錐切術(shù)進(jìn)一步確診后再考慮進(jìn)一步治療方案。

MICA的治療包括手術(shù)、放療、化療及綜合治療。因MICA IA1期的發(fā)病年齡日趨年輕化，廣大年輕患者迫切渴望保留生育功能的治療方案。幾十年里，MICA IA1期保留生育功能的手術(shù)治療一直是婦科領(lǐng)域的研究及討論熱點(diǎn)，手術(shù)方式包括宮頸冷刀錐切、宮頸根治性切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等。不同手術(shù)方式的選擇主要取決于病理診斷間質(zhì)浸潤的深度及寬度、脈管浸潤與否以及腫瘤大小[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道MICA患者行宮頸根治性切除術(shù)后僅63%左右可妊娠至接近足月，且多數(shù)需行剖宮產(chǎn)終止妊娠[7]。除此之外，宮頸根治性切除術(shù)后易引起宮頸狹窄而需要麻醉下擴(kuò)張宮頸，還存在深度性交困難、陰道白帶異常增多、復(fù)發(fā)性念珠菌外陰陰道炎等風(fēng)險(xiǎn)。而宮頸錐切術(shù)損傷較小、術(shù)中出血少，且術(shù)后并發(fā)癥明顯少于宮頸根治性切除術(shù)，術(shù)后妊娠結(jié)局優(yōu)于后者，術(shù)后患者可擁有較理想的性生活質(zhì)量[8]。至于宮頸錐切術(shù)在治療MICA IA1期中的安全性及有效性仍是目前國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。Papakonstantinou等[9]的研究認(rèn)為宮頸錐切術(shù)可應(yīng)用于MICA IA1期的初始治療，完整的切除病灶是預(yù)后良好的決定性因素，宮頸管內(nèi)切緣陽性是MICA復(fù)發(fā)及持續(xù)存在的高危因素，如果內(nèi)切緣陽性(包括殘留微小浸潤癌、CIN Ⅱ或CIN Ⅲ級(jí))，建議行全子宮切除，若患者年輕、有強(qiáng)烈的生育要求并要求保留子宮，可考慮再次行宮頸錐切術(shù)，但必須充分告知術(shù)后仍有殘留、復(fù)發(fā)CIN甚至浸潤癌的可能[9-10]。另外，與初次錐切相比，再次錐切可能增加2～3倍早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[11]。而最新的回顧性研究結(jié)果顯示錐切內(nèi)切緣陽性與后續(xù)全子宮切除標(biāo)本陽性殘留病灶關(guān)系密切，提示錐切內(nèi)切緣陽性者需進(jìn)一步治療，而即使在錐切內(nèi)切緣陰性的患者中，約27.4%的患者在后續(xù)全子宮切除標(biāo)本中仍找到CIN甚至微小浸潤癌病灶，故該研究認(rèn)為MICA IA1期患者行錐切保守治療時(shí)需術(shù)前充分評(píng)估并獲得書面知情同意，錐切術(shù)后即使切緣陰性，也需嚴(yán)密隨訪[12]。本研究中10例行宮頸錐切術(shù)后未切除子宮的患者中，有2例因切緣陽性接受了第二次手術(shù)治療(1例再次錐切，1例宮頸根治性切除)，至今為止，10例患者均定期復(fù)查TCT和(或)HPV分型均陰性，其中1例自然受孕至足月分娩。綜上所述，對(duì)于年輕(<45歲、有生育要求、隨訪條件好的MICA IA1期患者，宮頸錐切術(shù)可作為保留生育功能的手術(shù)選擇[13]，若宮頸管內(nèi)切緣陽性，應(yīng)建議患者再次手術(shù)治療，有生育要求或強(qiáng)烈要求保留子宮者可再次行宮頸錐切術(shù)或?qū)m頸根治性切除術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密隨訪；無生育要求的高齡婦女可考慮行全子宮切除術(shù)。

3.3宮頸微小浸潤癌IA1期子宮切除手術(shù)范圍的選擇

本研究結(jié)果顯示子宮全切除術(shù)后的子宮切緣均陰性，術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)病變復(fù)發(fā)的證據(jù)，提示對(duì)于宮頸微小浸潤鱗癌IA1期而言，全子宮切除是足夠的，沒有必要行次廣泛或廣泛子宮切除術(shù)。另外，多數(shù)MICA IA1期腫瘤浸潤淺，很少累及脈管及盆腔淋巴結(jié)，有報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為0.1%到0.8%之間，也有報(bào)道為1.5%至4.2%。本研究中66例患者中行淋巴結(jié)清掃術(shù)共7例，病檢結(jié)果均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)于宮頸癌IA1期可能是沒有必要的，但也可能與本研究病例及手術(shù)例數(shù)較少有關(guān)。因此，對(duì)于無生育要求的育齡婦女(≥45歲)及絕經(jīng)期患者，全子宮切除術(shù)是合適的術(shù)式選擇。

3.4術(shù)中冰凍切片在疑似宮頸早期浸潤癌中的指導(dǎo)價(jià)值

對(duì)于宮頸錐切術(shù)后確定為MICA IA1期且要求切除子宮的患者，再次行子宮切除的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。原則上，宮頸錐切術(shù)后普通石蠟病理確診為MICA IA1期，患者無生育要求，考慮行第二次手術(shù)切除全子宮。然而，常規(guī)石蠟病理需要較長時(shí)間，患者需再次辦理入院手續(xù)、再次經(jīng)歷麻醉手術(shù)，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，加重了患者的焦慮，也給醫(yī)生及時(shí)制定診療計(jì)劃帶來了不便。術(shù)中冰凍切片的普及，為醫(yī)生作出即刻決定提供了依據(jù)。 對(duì)于無生育要求，計(jì)劃行全子宮切除者，術(shù)中錐切標(biāo)本送冰凍病理，確診為MICA IA1期后，可同時(shí)行全子宮切除術(shù)，一次手術(shù)即可完成MICA IA1期患者的診治，節(jié)省了時(shí)間和費(fèi)用，另外避免了患者失訪[14]。然而，術(shù)中冰凍病理亦存在未能確診、漏診、誤診等不足，其臨床應(yīng)用仍受到限制。

近半個(gè)世紀(jì)以來的研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌術(shù)中冰凍切片病理與常規(guī)石蠟病理的符合率約75%～100%[15-16]，然而宮頸錐切標(biāo)本送冰凍切片病理在MICA IA1期中的應(yīng)用價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。Martinelli 等[17]的觀察性研究中，就判斷浸潤深度而言，錐切標(biāo)本冰凍病理與石蠟病理的符合率為95.4%-100%，結(jié)果提示仍存在部分錐切標(biāo)本通過冰凍病理無法準(zhǔn)確判斷浸潤深度。本研究中有8例患者的錐切標(biāo)本送術(shù)中冰凍病理(4例回報(bào)確診IA1期，3例回報(bào)可疑早浸癌，1例回報(bào)CIN III)，其準(zhǔn)確率為87.5%。

由于術(shù)中冰凍病理的漏診及誤診將直接影響手術(shù)范圍及患者的預(yù)后，且目前術(shù)中冰凍切片尚未做到100%的準(zhǔn)確性，故婦科及病理科醫(yī)生仍不斷致力于如何進(jìn)一步評(píng)估并提高術(shù)中冰凍切片的準(zhǔn)確性。有研究認(rèn)為冰凍切片病理的診斷可靠性主要取決于切片的質(zhì)量以及快速病檢的時(shí)間，建議錐切前先行醋白和碘試驗(yàn)，術(shù)中避免過分鉗夾宮頸潰瘍處以提高取材的精確性[18]。最近的研究還發(fā)現(xiàn)在肉眼可見的病灶中取材可提高切片的確診率，降低漏診及誤診率,另外，橫向取材結(jié)合縱向取材切片可更準(zhǔn)確評(píng)估子宮頸管內(nèi)腫瘤的浸潤程度，故提出在肉眼可見的病灶處多點(diǎn)縱向及橫向取材是提高準(zhǔn)確率的可行方法[19]。最后，經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生以及先進(jìn)的制片儀器[20]，與臨床醫(yī)生的充分溝通是提高術(shù)中冰凍準(zhǔn)確性不可或缺的重要因素。

冰凍切片因其快速、可信、性價(jià)比高常被應(yīng)用于宮頸錐切術(shù)中，然而冰凍病理確實(shí)存在未能確診、漏診、誤診等風(fēng)險(xiǎn)，而這些風(fēng)險(xiǎn)有可能導(dǎo)致不合理的治療策略。綜上，筆者個(gè)人認(rèn)為在積極提高病理醫(yī)師對(duì)錐切冰凍標(biāo)本的閱片能力及加強(qiáng)病理與臨床醫(yī)師相互溝通的基礎(chǔ)上，通過術(shù)前充分告知患者及家屬冰凍病理的誤診、漏診等局限性并獲得書面知情同意后，可在年齡≥45歲且無生育要求同意切除子宮的患者中開展錐切術(shù)后標(biāo)本送冰凍病理，若術(shù)中回報(bào)確診宮頸微小浸潤癌IA1期則同時(shí)行全子宮切除術(shù)。

綜上所述，MICA IA1期需通過宮頸錐切后病理確診；年輕、隨訪條件好、有生育要求或強(qiáng)烈要求保留子宮的MICA IA1期患者若錐切切緣陰性可考慮密切隨訪，若切緣陽性者可考慮再次錐切或行宮頸根治性切除。年齡>45歲、已完成生育者在通過術(shù)前充分告冰凍病理的誤診、漏診等局限性并獲得書面知情同意后，可先行錐切術(shù)后標(biāo)本送冰凍病理，若術(shù)中回報(bào)確診MICA IA1期則同時(shí)行全子宮切除術(shù)。當(dāng)然，限于本研究入組樣本量偏小，可能存在相應(yīng)偏移和混雜因素，關(guān)于錐切標(biāo)本術(shù)中冰凍病理在MICA IA1期術(shù)中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步大樣本研究及探討。

[1]Wright J D, Chen L, Tergas A I,etal. Population-level trends in relative survival for cervical cancer [J]. Am J Obstet Gynecol,2015,213(5):670.e1-670.e7.

[2]Qian Q, Yang J, Cao D,etal. Analysis of treatment modalities and prognosis on microinvasive cervical cancer: a 10-year cohort study in China [J].J Gynecol Oncol,2014,25(4):293-300.

[3]Zalewski K, Doniec J, Baranowski W,etal. Revised FIGO staging systems for gynecologic malignancies--2009 update [J]. Ginekol Pol,2010,81(10):778-782.

[4]Davis M, Feldman S. Making sense of cervical cancer screening guidelines and recommendations [J]. Curr Treat Options Oncol,2015,16(12):55.

[5]Meirovitz M, Gatt D, Dreiher J,etal.Uterine cervix conization based on Pap smear results: the “see and treat” approach[J]. Isr Med Assoc J,2014,16(5):303-306.

[6]Baalbergen A,Smedts F,Helmerhorst T J.Conservative therapy in microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix is justified: an analysis of 59 cases and a review of the literature [J].Int J Gynecol Cancer,2011,21(9):1640-1645.

[7]Yao Y Y, Wang Y, Wang J L,etal. Outcomes of fertility and pregnancy in patients with early-stage cervical cancer after undergoing neoadjuvant chemotherapy [J]. Eur J Gynaecol Oncol,2016,37(1):109-112.

[8]Kim W Y, Chang S J, Chang K H,etal. Conservative management of stage IA1 squamous cell carcinoma of the cervix with positive resection margins after conization [J].Int J Gynaecol Obstet, 2010,109(2):110-112.

[9]Papakonstantinou K, Kyrgiou M, Lyons D,etal. Management of stage Ia1 squamous cervical cancer and the importance of excision margins: a retrospective study of long-term outcome after 25 years of follow-up [J].Am J Obstet Gynecol,2014,211(6):625.e1-625.e6.

[10]Lee J Y, Kim H S, Kim K,etal. Safety of less aggressive surgery for stage IA1 squamous cell carcinoma of the cervix [J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40(5):1382-1388.

[11]Ortoft G, Henriksen T, Hansen E,etal. After conisation of the cervix, the perinatal mortality as a result of preterm delivery increases in subsequent pregnancy [J]. BJOG,2010,117(3):258-267.

[12]Hartman C A, Gurgel M S, Teixeira J C,etal. Avaliation of residual disease in hysterectomy specimens after conization in women treated for squamous microinvasive carcinoma of the uterine cervix: IGCS-0064 cervical cancer [J].Int J Gynecol Cancer, 2015,25(Suppl 1):22.

[13]He Y, Wu Y M, Zhao Q,etal. Clinical value of cold knife conization as conservative management in patients with microinvasive cervical squamous cell cancer (stage IA1) [J]. Int J Gynecol Cancer, 2014,24(7):1306-1311.

[14]Karimi-Zarchi M, Mousavi A, Gilani M M,etal. Conservative treatment in early cervical cancer [J].Int J Biomed Sci, 2013,9(3):123-128.

[15]Lv X, Chen L, Yu H,etal. Intra-operative frozen section analysis of common iliac lymph nodes in patients with stage IB1 and IIA1 cervical cancer [J].Arch Gynecol Obstet, 2012,285(3):811-816.

[16]Martinez A, Mery E, Filleron T,etal. Accuracy of intraoperative pathological examination of SLN in cervical cancer [J]. Gynecol oncol,2013,130(3):525-529.

[17] Martinelli F, Schmeler K M, Johnson C,etal. Utility of conization with frozen section for intraoperative triage prior to definitive hysterectomy [J].Gynecol Oncol,2012,127(2):307-311.

[18] Karimi-Zarchi M, Mousavi A, Gilani M M,etal. Conservative treatment in early cervical cancer [J]. Int J Biomed Sci，2013, 9(3):123-128.

[19]Zhang D, Ge H, Li J,etal. A new method of surgical margin assuring for abdominal radical trachelectomy in frozen section [J]. Eur J Cancer, 2015,51(6):734-741.

[20]Ren F, Feng W, Shi H R,etal. Value of frozen section examination in diagnosis and treatment of high-grade cervical intraepithelial neoplasia[J].Chin Med J (Engl),2012,125(14):2462-2465.

[專業(yè)責(zé)任編輯：張冠軍]

Diagnosis and treatment of 66 cases of stage IA1 of cervical microinvasive carcinoma and literature review

ZHENG Jing-jie, CHEN Hui-jun, ZHU Hua,ZHOU Kai

(Department of Gynecology, First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Zhejiang Wenzhou 325000, China)

Objective To evaluate the application value of conization in the diagnosis and conservative treatment of stage IA1 of cervical microinvasive carcinoma so as to discuss guidelines of diagnosis and treatment by following a review of relative literatures. Methods A retrospective analysis was conducted on 66 cases of stage IA1 of cervical microinvasive carcinoma by pathological diagnosis, who were diagnosed from 2009 to 2014 in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, and then data were collected to compare the pathological diagnosis as well as the strength and weakness of different operation schemes. Results Among 66 cases of IA1 stage of cervical microinvasive carcinoma, only 26 cases (39.4%) were diagnosed as included early invasive carcinoma by colposcopic biopsy, and up to 60.6% cases were diagnosed as CIN III or even lower levels by colposcopic biopsy. Among the total 66 cases, 49 cases accepted cervical conization surgery, including two cases undergoing a second surgery for positive margins (one case accepted conization again, and the other accepted radical trachelectomy), and 8 cases of young patients with good follow-up conditions and requiring the remaining uterus and desire of future fertility were followed up closely. The remaining 39 patients without reproductive requirements received total hysterectomy. Except five patients who were lost in follow-up, the remaining patients showed no evidence of recurrence after review of TCT and (or) HPV tests or colposcopy. Eight of 49 patients with cervical conization accepted frozen section during surgery and postoperative pathological examination, indicating the accuracy rate of the confirmed or suspected stage IA1 of cervical microinvasive was 87.5%. Conclusion Patients with IA1 stage of cervical microinvasive carcinoma should require pathological confirm after cervical conization. For young patients with good follow-up conditions and fertility requirements can be closely followed up if the negative margin of cone incisura presents. For the patients with positive margin of cone incisurea, conization for a second time and radical trachelectomy serve as important considerations. Total hysterectomy surgery is a reasonable choice for elder women (>45 years old) after delivery. Besides, the value of frozen section during conization still deserves further explorations with larger samples.

cervical conization; cervical microinvasive carcinoma; cervix intraepithelial neoplasia (CIN); clinical value

2016-03-13

鄭靜潔(1987-)，女，主治醫(yī)師，博士，主要從事婦科疾病的臨床診治工作。

周凱，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.028

R737.33

A

1673-5293(2016)08-0987-05