于水蓮　陶　怡　黃文輝　黃成輝　葉子冠　　林澤英　徐米清（1　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)教研室，廣州　510260；2　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣州　510260）

整體臨床思維能力培養(yǎng)在風(fēng)濕免疫科教學(xué)中的探討

于水蓮1，2陶怡1，2黃文輝1，2黃成輝1，2葉子冠1，2林澤英1，2徐米清1*
（1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)教研室，廣州510260；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣州510260）

臨床思維是臨床診斷與治療的前提和基礎(chǔ)。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力是提高醫(yī)學(xué)生臨床應(yīng)用能力的主要手段。根據(jù)風(fēng)濕性疾病教學(xué)的需要，在教學(xué)中以臨床實(shí)際問(wèn)題為中心，注重理論聯(lián)系實(shí)際，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生自身素質(zhì)的培養(yǎng)，建立合理的診斷思維程序，使學(xué)生擁有良好的臨床思維能力。

風(fēng)濕性疾??；臨床思維；痹證；人才培養(yǎng)

風(fēng)濕免疫學(xué)是內(nèi)科領(lǐng)域的一門(mén)新興學(xué)科，臨床對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病的認(rèn)識(shí)尚淺，易致漏診、誤診。國(guó)內(nèi)《風(fēng)濕免疫學(xué)》教學(xué)尚處于起步階段，而風(fēng)濕免疫科是內(nèi)科帶教實(shí)習(xí)過(guò)程中最有難度的科室之一，首先，涉及基礎(chǔ)免疫學(xué)知識(shí)、理論性強(qiáng)、抽象不易懂；其次，風(fēng)濕免疫病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣、診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容繁瑣、自身抗體與相應(yīng)疾病間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜?？剖易?002年起承擔(dān)我校本碩博見(jiàn)習(xí)、帶教工作，在教學(xué)過(guò)程中，我們遇到不少問(wèn)題和困難也積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)結(jié)合幾年來(lái)我們教學(xué)的經(jīng)歷，從基礎(chǔ)免疫學(xué)、自身抗體臨床意義、風(fēng)濕性疾病體格檢查的全面性與專(zhuān)科性、常規(guī)診療操作技術(shù)、如何提高培養(yǎng)學(xué)生整體臨床思維能力等幾個(gè)方面進(jìn)行論述，淺談對(duì)《風(fēng)濕免疫學(xué)》教學(xué)的實(shí)踐體會(huì)，以期拋磚引玉。

1　風(fēng)濕免疫學(xué)的專(zhuān)科特點(diǎn)

內(nèi)科各亞專(zhuān)科主要是按照解剖系統(tǒng)劃分，唯獨(dú)風(fēng)濕免疫科是一個(gè)貫穿各個(gè)專(zhuān)科的學(xué)科，風(fēng)濕免疫疾病不僅涉及內(nèi)科各個(gè)學(xué)科，還涉及婦科、眼科、口腔科、皮膚科、耳鼻喉科等學(xué)科。因此，風(fēng)濕免疫科的學(xué)習(xí)在解剖、免疫、診斷學(xué)基礎(chǔ)上，既要熟悉各個(gè)專(zhuān)科知識(shí)，又要學(xué)會(huì)橫貫各個(gè)專(zhuān)科的思維，多視角來(lái)審視診療疾病。

2　介紹風(fēng)濕免疫性疾病的范疇及分類(lèi)

風(fēng)濕免疫性疾病主要侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織，如肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等部位，各種風(fēng)濕性疾病特別是自身免疫性風(fēng)濕病，往往有全身多系統(tǒng)和多器官損害，具有繁復(fù)的癥狀，常因復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)成為疑難雜癥。系統(tǒng)性風(fēng)濕免疫性疾病是一組疾病，包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脊柱關(guān)節(jié)?。◤?qiáng)直性脊柱炎、賴(lài)特綜合征、未分化脊柱關(guān)節(jié)病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎）、硬皮病、炎性肌病、混合性結(jié)締組織病及其它重疊綜合征、系統(tǒng)性血管炎（巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性多肌痛、與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)的血管炎、多動(dòng)脈炎、皮膚小血管血管炎、貝赫切特?。?、晶體誘導(dǎo)的炎癥（痛風(fēng)與高尿酸血癥、雙水焦磷酸鈣沉積病與堿性磷酸鈣晶體沉積?。?、骨、軟骨與結(jié)締組織遺傳性疾?。ü顷P(guān)節(jié)炎、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、結(jié)構(gòu)蛋白遺傳性疾病）、兒童風(fēng)濕性疾?。ㄓ啄晷皖?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年皮肌炎、硬皮病及血管炎）、感染與關(guān)節(jié)炎（細(xì)胞或其成分引起的關(guān)節(jié)炎、萊姆病、分枝桿菌和真菌感染、人類(lèi)免疫缺陷病毒感染的風(fēng)濕病學(xué)表現(xiàn)、病毒性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕熱和鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎）、伴隨系統(tǒng)性疾病的關(guān)節(jié)炎（淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、鐵貯積病、血友病性關(guān)節(jié)炎、血紅蛋白病和關(guān)節(jié)炎、伴隨內(nèi)分泌和代謝性疾病的關(guān)節(jié)炎、肥大性骨關(guān)節(jié)病、腫瘤的肌肉骨骼綜合征、家族性自身炎癥綜合征）［1］。

3　理解自身抗體臨床意義是診斷風(fēng)濕免疫性疾病基礎(chǔ)

基礎(chǔ)免疫與臨床免疫相輔相成，實(shí)驗(yàn)室檢查特別是免疫學(xué)檢查對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病的診斷極其重要，夯實(shí)免疫學(xué)基礎(chǔ)、理解自身抗體臨床意義、熟練掌握基礎(chǔ)免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)原理和檢測(cè)方法是見(jiàn)習(xí)、帶教學(xué)生需重點(diǎn)掌握的內(nèi)容。自身免疫性疾病以患者血清出現(xiàn)多種自身抗體為主要特征，不同的疾病存在特征性自身抗體譜，自身抗體在疾病的診斷、鑒別診斷、病情評(píng)估、治療監(jiān)測(cè)以及預(yù)后判斷等方面具有重要臨床價(jià)值。風(fēng)濕免疫病相關(guān)自身抗體主要包括抗核抗體譜、抗磷脂抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自身抗體譜和自身免疫性肝病自身抗體譜等［2-3］。

3.1ANA ANA是一組將自身真核細(xì)胞的各種成分脫氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和RNA等作為靶抗原的自身抗體的總稱(chēng)，是自身免疫病最重要的診斷指標(biāo)之一。ANA的檢測(cè)方法很多，目前間接免疫熒光法（IIF）仍然是ANA檢測(cè)首選方法。ANA陽(yáng)性提示體內(nèi)存在一種或多種自身抗體，應(yīng)結(jié)合其他臨床資料判定其意義。

3.2抗ENA抗體譜 ANA的靶抗原眾多，采用鹽析法從細(xì)胞核中提取出來(lái)，且不含DNA的一類(lèi)抗原統(tǒng)稱(chēng)為ENA。臨床常用抗 ENA抗體主要包括抗 Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70和核糖體 P蛋白抗體等。抗U1-RNP抗體可在多種風(fēng)濕性疾病出現(xiàn)，但高滴度抗U1-RNP抗體對(duì)MCTD有診斷意義?？筍m抗體是SLE高度特異性的血清學(xué)標(biāo)記物，在一些檢測(cè)方法中常與抗U1-RNP抗體相伴出現(xiàn)，目前由于重組抗原的應(yīng)用，可以出現(xiàn)單獨(dú)抗Sm抗體陽(yáng)性?？筍SA抗體和（或）抗SSB抗體陽(yáng)性是診斷SS的血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?？筍SA抗體的靶抗原由相對(duì)分子質(zhì)量為60 000和52 000的2種蛋白質(zhì)組成，抗SSA-52 000可出現(xiàn)在多種自身免疫病中，一般不作為診斷依據(jù)；抗SSA-60 000抗體與 SS密切相關(guān)。抗SSB抗體是SS的特異性抗體?？筍c1-70抗體是 SSc分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的血清學(xué)標(biāo)記物，與預(yù)后不良、肺纖維化、心臟病變有關(guān)?？怪z粒蛋白（CENP）抗體是局限型SSc特異性的血清學(xué)標(biāo)記物，提示預(yù)后良好。抗Jo-1抗體屬于抗氨基酰tRNA合成酶抗體群，在DM或PM患者中的陽(yáng)性率約為25%～30%，該自身抗體群還包括抗 PL-7、PL-12、EJ等。抗Mi-2抗體幾乎只出現(xiàn)于DM患者，陽(yáng)性率約為20%?？筆M-1抗體是PM較特異的自身抗體，在PM患者中陽(yáng)性率約為13%。目前，這些自身抗體的常用檢測(cè)方法是ELISA和免疫印跡法。

3.3抗dsDNA抗體 該自身抗體對(duì)診斷SLE有較高的特異性（95%），是SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)之一。其抗體滴度在多數(shù)SLE患者中與病情活動(dòng)程度相關(guān)，可作為治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)，并與SLE患者的腎損害相關(guān)。目前公認(rèn)的檢測(cè)方法為IIF、放射免疫法（Farr法）和ELISA法。

3.4抗核小體抗體（AnuA）AnuA可出現(xiàn)于SLE的早期，并且敏感性、特異性均較高。在SLE患者中陽(yáng)性率為50%～90%，特異性 ＞90%。常用的檢測(cè)方法為ELISA。3.5抗Clq抗體 抗Clq抗體除與低補(bǔ)體血癥蕁麻疹性血管炎、RA等相關(guān)外，與SLE患者并發(fā)LN及其活動(dòng)性也密切相關(guān)。常用的檢測(cè)方法是ELISA。

3.6抗磷脂抗體譜 抗磷脂抗體譜主要包括狼瘡抗凝物（LA）、抗心磷脂（CL） 抗體、抗β2糖蛋白I（β2GP I） 抗體、抗凝血酶原（PT） 抗體和抗磷脂酰絲氨酸（PS）抗體等，在我國(guó) SLE患者中檢出率約為20%～30%，是 SLE預(yù)后不良的重要標(biāo)志。檢測(cè) LA或抗CL-IgG/lgM或抗β2GP I-IgG/lgM是診斷 APS的血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。LA通過(guò)體外凝血時(shí)間來(lái)定性測(cè)定，其他抗體常通過(guò)ELISA的方法進(jìn)行定量檢測(cè)。

3.7ANCA ANCA的靶抗原有十余種，與臨床最相關(guān)的是蛋白酶3（PR3）和髓過(guò)氧化物酶（MPO），兩者與ANCA相關(guān)血管炎，即肉芽腫性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）、顯微鏡下多血管炎（MPA），以及這些疾病的腎臟表現(xiàn)密切相關(guān)。IIF 和ELISA聯(lián)合應(yīng)用是檢測(cè)ANCA的最佳方法。

3.8抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）AECA與血管炎和多種風(fēng)濕病中的血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，如白塞病、肉芽腫性多血管炎、SLE、SSc、過(guò)敏性紫癜腎炎（HSPN）等?？贵w滴度與病情活動(dòng)性具有相關(guān)性。目前檢測(cè)AECA常用的方法是ELISA和IIF。

3.9RF lgM-RF是RF主要類(lèi)型，在RA患者中的陽(yáng)性率為70%～90%，是2010年ACR/EULAR頒布的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的血清學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目之一。另外，IgA-RF和IgG-RF對(duì)RA的診斷也可能有一定提示意義。免疫比濁法、ELISA和化學(xué)發(fā)光法是目前常用的RF定量檢測(cè)方法。除RA外，RF也可見(jiàn)于其他自身免疫病、多種感染以及腫瘤性疾病等。

3.10抗瓜氨酸化蛋白/肽抗體（ACPA）ACPA是一組對(duì)RA高度特異的自身抗體。AKA/APF屬于抗絲聚蛋白抗體（AFA）群，可出現(xiàn)在RA早期，同時(shí)與RA病情活動(dòng)性指標(biāo)呈正相關(guān)，目前常用檢測(cè)方法為IIF?？笴CP抗體是RA最新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的血清學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目之一，敏感性、特異性均較好。抗瓜氨酸化波形蛋白抗體對(duì)RA也有一定的診斷價(jià)值。目前，抗CCP抗體和抗瓜氨酸化波形蛋白抗體檢測(cè)的最常用方法是ELISA。

4　注重風(fēng)濕性疾病體格檢查的全面性與專(zhuān)科性

各種風(fēng)濕性疾病特別是自身免疫性風(fēng)濕病，往往有全身多系統(tǒng)和多器官損害，具有繁復(fù)的癥狀，臨床體征隱匿，在詳細(xì)采集病史的基礎(chǔ)上，更需要細(xì)致、全面的大內(nèi)科查體。很多醫(yī)學(xué)生在臨床上接觸風(fēng)濕病時(shí)，專(zhuān)科查體上不知道從哪些系統(tǒng)進(jìn)行檢查，或認(rèn)為專(zhuān)科檢查僅包括骨骼關(guān)節(jié)系統(tǒng)的檢查，這與風(fēng)濕病在很多醫(yī)學(xué)生頭腦中僅是關(guān)節(jié)病變的傳統(tǒng)觀念有很大關(guān)系。風(fēng)濕病是一種全身性疾病，涉及到神經(jīng)、心血管、呼吸、消化、腎臟和皮膚等，因此，臨床專(zhuān)科查體中僅關(guān)注有無(wú)關(guān)節(jié)腫脹或畸形是很不全面的，許多風(fēng)濕病不一定出現(xiàn)關(guān)節(jié)的癥狀。臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，一定要向?qū)W生強(qiáng)調(diào)風(fēng)濕病體格檢查的全面性，需要有整體概念，不能形成片面的“頭痛查頭，腳痛查腳”的錯(cuò)誤思維。

此外，在詳盡的內(nèi)科查體上，如何進(jìn)行準(zhǔn)確的專(zhuān)科查體，也是實(shí)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。與全身體格檢查的其他部分一樣，系統(tǒng)的檢查關(guān)節(jié)是全面評(píng)估關(guān)節(jié)狀態(tài)的最佳方法［1］。首先，檢查順序建議從上肢關(guān)節(jié)開(kāi)始到軀干和下肢關(guān)節(jié)，同時(shí)注意手法的輕柔處理，提高患者的合作性；其次，關(guān)節(jié)檢查的一般目的是檢測(cè)結(jié)構(gòu)和功能的異常，包括評(píng)估關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動(dòng)受限、骨擦音（感）、畸形和不穩(wěn)，同時(shí)配以專(zhuān)科查體，如腰椎前后、側(cè)彎活動(dòng)度檢查（schober試驗(yàn)）、胸廓活動(dòng)度檢查、骶髂關(guān)節(jié)檢查（定位試驗(yàn)、4字試驗(yàn)、髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)、骨盆側(cè)壓試驗(yàn)）、注意銀屑病特征性皮損（Auspitz征）、甲周凹陷剝離、干燥綜合征特征性的猖獗齒、淚液分泌檢查、檢查關(guān)節(jié)積液的浮髕試驗(yàn)等。臨床帶教過(guò)程中需督促學(xué)生反復(fù)練習(xí)，再由帶教老師考核、糾正檢查手法，結(jié)合典型體征分析其臨床意義，對(duì)一些特殊體征要講解其機(jī)理，便于學(xué)生理解和準(zhǔn)確操作；第三，關(guān)節(jié)檢查的永久記錄對(duì)于評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)炎性疾病的程度和活動(dòng)性、明確干預(yù)的有效性非常重要。一種被稱(chēng)為S-T-L系統(tǒng)的簡(jiǎn)單系統(tǒng)以等級(jí)的定量估計(jì)為基礎(chǔ)，記錄每一關(guān)節(jié)的腫脹（S）、壓痛（T）和活動(dòng)受限（L）程度。等級(jí)系統(tǒng)從0（正常）至4（非常異常）。其中，腫脹和壓痛的程度評(píng)分是半定量的，1分指少量滲出或輕度壓痛，3分指大量滲出或嚴(yán)重壓痛。而在活動(dòng)受限中，1級(jí)用以指喪失25%的活動(dòng)；2級(jí)為50%喪失；3級(jí)為75%喪失；4級(jí)為強(qiáng)直；最后，通過(guò)帶教經(jīng)驗(yàn)摸索，學(xué)生較易接受運(yùn)用“記錄關(guān)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)骨骼圖”評(píng)估多關(guān)節(jié)受累，記錄個(gè)體關(guān)節(jié)狀態(tài)（見(jiàn)圖1）。

圖1　記錄關(guān)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)的骨骼圖

5　掌握風(fēng)濕免疫性疾病常規(guī)診療操作技術(shù)

熟練掌握臨床風(fēng)濕免疫性疾病常規(guī)診療操作技術(shù)如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的滑液和滑膜組織分析、關(guān)節(jié)腔穿刺、干燥綜合征患者的唇腺活檢、炎性肌病患者的皮膚、肌肉活檢等對(duì)臨床認(rèn)斷、治療很有幫助。首先，在臨床工作中，通常通過(guò)簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)腔穿刺抽吸獲取滑液進(jìn)行快速晶體和細(xì)菌分析檢查。而在滑液抽不出，或者懷疑惡性腫瘤或肉芽腫性疾病、色素沉著性疾病，或者懷疑感染而培養(yǎng)為陰性的情況下，可進(jìn)一步運(yùn)用“閉式穿刺技術(shù)”或“關(guān)節(jié)鏡下滑膜活檢術(shù)”進(jìn)行滑膜活檢研究滑膜組織的病理變化；其次，組織病理檢查對(duì)原發(fā)性干燥綜合征診斷有重要價(jià)值，而“微創(chuàng)法唇腺活檢術(shù)”是獲取腺體最常用的操作；第三，選擇受累較重的肌肉行“皮膚肌肉活檢術(shù)”行組織病理檢查、配合肌電圖檢查對(duì)皮肌炎/多發(fā)性肌炎同樣有重要診斷意義。

6　培養(yǎng)整體臨床思維能力

開(kāi)展臨床思維教學(xué)，可提高實(shí)習(xí)生常見(jiàn)風(fēng)濕性疾病的診治能力及臨床實(shí)際工作能力。風(fēng)濕免疫性疾病的學(xué)習(xí)涉及免疫學(xué)知識(shí)、理論性強(qiáng)、抽象不易懂；同時(shí)，風(fēng)濕免疫病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣、診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容繁瑣、自身抗體與相應(yīng)疾病間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。這些特點(diǎn)讓初次接觸風(fēng)濕免疫病的學(xué)生一時(shí)難以掌握。臨床思維是指運(yùn)用理論課所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)融會(huì)貫通于臨床實(shí)踐中，對(duì)具體臨床現(xiàn)象進(jìn)行思路清晰、邏輯性強(qiáng)的分析，最后作出符合實(shí)際的判斷。這種能力是臨床醫(yī)生獨(dú)立解決臨床問(wèn)題的基本保證，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的重要內(nèi)容之一。而如何幫助學(xué)生更好的建立正確的診斷思維程序、理解和掌握風(fēng)濕免疫知識(shí)，達(dá)到短時(shí)高效的學(xué)習(xí)收益，成為風(fēng)濕免疫科帶教老師工作的當(dāng)務(wù)之急。

6.1構(gòu)建整體框架式的診斷思維 在臨床教學(xué)工作中，通過(guò)臨床推理，培養(yǎng)構(gòu)建整體框架式的診斷思維尤為重要。其中，臨床推理的類(lèi)型包括：（1）模型辨認(rèn)：這是對(duì)于已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像或模型相符合的病人問(wèn)題的即刻辨證，這類(lèi)診斷僅靠病人便可得出；（2）窮盡推理或歸納法：這種方法意味著不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全面詢(xún)問(wèn)病史并進(jìn)行完整的查體以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)所有生理資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的系統(tǒng)回復(fù)，然后收集所有的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行歸納推理，得出可能的診斷；（3）假設(shè)-演繹法：這種方法有兩個(gè)步驟，第一步，從有關(guān)病人的最初線索中快速形成一系列可能的診斷假設(shè)或行動(dòng)計(jì)劃；第二步，在這些假設(shè)中推出應(yīng)該進(jìn)行的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目并實(shí)施，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)系列假設(shè)逐一進(jìn)行排除，最后得出可能的診斷結(jié)果；（4）流程圖臨床推理法：是根據(jù)國(guó)家的或行業(yè)學(xué)術(shù)組織開(kāi)發(fā)的具有權(quán)威性的高質(zhì)量臨床診療指南所推薦的流程圖，一步一步在流程圖路線的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床推理的方法。而臨床診斷思維的基本程序與判斷過(guò)程包括病史的收集與分析、進(jìn)行模型辨認(rèn)并形成診斷、將這些假設(shè)按照疾病的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和可治療性排列優(yōu)先順序、繼續(xù)向病人提問(wèn)來(lái)檢驗(yàn)假設(shè)、根據(jù)病史與問(wèn)診所獲得的信息有針對(duì)性地查體或?qū)嶒?yàn)室檢查，最后進(jìn)行診斷性處理來(lái)驗(yàn)證。舉例面對(duì)一個(gè)關(guān)節(jié)炎患者，要了解首發(fā)部位、發(fā)病方式，是單關(guān)節(jié)炎還是多關(guān)節(jié)炎、是對(duì)稱(chēng)還是非對(duì)稱(chēng)、是游走還是固定、有無(wú)晨僵、病程長(zhǎng)短、緩解復(fù)發(fā)的特點(diǎn)、關(guān)節(jié)功能狀態(tài)情況等，通過(guò)判斷患者是炎性關(guān)節(jié)痛還是退行性骨關(guān)節(jié)病、是系統(tǒng)性疾病還是局部關(guān)節(jié)癥狀。從病史體檢入手掌握病情，通過(guò)應(yīng)用現(xiàn)代診療技術(shù)尋找確診證據(jù)，縱向掌握各種關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)，橫向?qū)Ρ雀鞣N關(guān)節(jié)炎異同，從共性中找個(gè)性，從否定中找肯定。通過(guò)診治病人的具體過(guò)程，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的思維能力。從而更好的把課本知識(shí)同實(shí)際病例結(jié)合起來(lái)，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

6.2通過(guò)典型病例啟發(fā)式培養(yǎng)診斷思路 臨床思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，在給學(xué)生精講理論知識(shí)的同時(shí)，提供直觀、感性材料，可以激發(fā)學(xué)生的積極性、創(chuàng)造性和臨床思維能力。對(duì)于新進(jìn)入風(fēng)濕免疫科實(shí)習(xí)的學(xué)生，在面對(duì)一個(gè)風(fēng)濕性疾病的病例時(shí)可能會(huì)無(wú)從下手，那么選擇一些典型的病例來(lái)示范給學(xué)生，從中逐步的指導(dǎo)學(xué)生從表象到實(shí)質(zhì)的邏輯思維過(guò)程。無(wú)論是側(cè)重一個(gè)具體病例的診治思路，還是側(cè)重系統(tǒng)講解一系列相關(guān)疾病的診斷和鑒別診斷或治療進(jìn)展，都可以起到示范或總結(jié)的效果［4］。

6.3培養(yǎng)診斷思維能力 整體思維即在臨床診治過(guò)程中始終把患者看作一個(gè)有血有肉的整體，各個(gè)器官、系統(tǒng)都是互相聯(lián)系、緊密結(jié)合，注重整體觀念、全視角分析疾病。舉例，一個(gè)女性患者產(chǎn)后先出現(xiàn)乏力、口腔潰瘍，后出現(xiàn)低熱、貧血、淋巴結(jié)腫大等血液系統(tǒng)表現(xiàn)，予抗生素治療后繼而出現(xiàn)腎臟損害及高血壓，部分不了解風(fēng)濕病的醫(yī)生在分析病情時(shí)可能會(huì)認(rèn)為是產(chǎn)褥感染、或同時(shí)合并血液系統(tǒng)疾病、腎臟損害與產(chǎn)褥感染使用抗生素所致藥物性腎炎相關(guān)，而風(fēng)濕科醫(yī)生用系統(tǒng)性紅斑狼瘡即可一元論解釋上述產(chǎn)婦所有癥狀，隨后腎臟穿刺予以進(jìn)一步證實(shí)。故應(yīng)該整體地看待病人的全部癥狀及體征，學(xué)會(huì)用“一元論”來(lái)解釋疾病，避免犯“盲人摸象”的錯(cuò)誤［5］。

6.4參與病例討論培養(yǎng)綜合分析能力 病例討論的方式使醫(yī)學(xué)生更形象地認(rèn)識(shí)同一病種不同的臨床表現(xiàn)，開(kāi)闊眼界，吸取教訓(xùn)，提高理解、分析問(wèn)題的能力。教師最后根據(jù)醫(yī)學(xué)生討論的情況進(jìn)行歸納總結(jié)，使正確的理解得到鞏固和強(qiáng)化，對(duì)醫(yī)學(xué)生的疑點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行分析，使醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己錯(cuò)誤的或片面的觀點(diǎn)，找到正確的診斷思維程序。同時(shí)也可以啟發(fā)醫(yī)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)不明白的問(wèn)題，根據(jù)問(wèn)題進(jìn)行臨床思維方式的引導(dǎo)，這樣就可以使整個(gè)教學(xué)過(guò)程作為醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)的探索和再發(fā)現(xiàn)的過(guò)程［6］。

國(guó)內(nèi)風(fēng)濕免疫學(xué)教學(xué)尚處于摸索起步階段，而風(fēng)濕免疫科亦是內(nèi)科見(jiàn)習(xí)、帶教學(xué)習(xí)中最有難度的科室之一，其中涉及免疫學(xué)知識(shí)、理論性強(qiáng)、抽象不易懂；同時(shí)，風(fēng)濕免疫病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣、診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容繁瑣、自身抗體與相應(yīng)疾病間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，而這些特點(diǎn)讓初次接觸風(fēng)濕免疫病的學(xué)生短時(shí)難以掌握，故在綜合性教學(xué)醫(yī)院的內(nèi)科學(xué)教學(xué)過(guò)程中應(yīng)高度重視風(fēng)濕性疾病的教學(xué)，從基礎(chǔ)免疫學(xué)入手、認(rèn)真理解自身抗體臨床意義、注重風(fēng)濕性疾病體格檢查的全面性與專(zhuān)科性、掌握風(fēng)濕免疫性疾病常規(guī)診療操作技術(shù)，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐與理論相統(tǒng)一的原則，提高培養(yǎng)學(xué)生整體臨床思維能力，為今后臨床醫(yī)學(xué)工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］Edward D.Harris J.凱利風(fēng)濕病學(xué)［M］.粟戰(zhàn)國(guó)，唐福林，主譯.7版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.

［2］中國(guó)免疫學(xué)會(huì)臨床免疫分會(huì).自身抗體檢測(cè)在自身免疫病中的臨床應(yīng)用專(zhuān)家建議［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2014，18（7）：437-443.

［3］張文蘭，胡同平.風(fēng)濕免疫臨床實(shí)驗(yàn)的實(shí)習(xí)教學(xué)體會(huì)［J］.中華免疫學(xué)雜志，2012，28（11）：1044-1045.

［4］楊波，王麗炳，彭泳涵.實(shí)習(xí)醫(yī)生如何建立正確的臨床思維［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（6）：1267-1268.

［5］孟娟，鄭毅.風(fēng)濕免疫科實(shí)習(xí)生臨床思維能力的培養(yǎng)［J］.中國(guó)病案，2013，14 （6）：59-60.

［6］楊光燃，姜立萍，錢(qián)冬梅.內(nèi)科教學(xué)中以多種方式結(jié)合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探索［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25（1）：83-85.

Discussion on the Cultivation of the Clinical Thinking Ability of Intern Students in Rheumatology

YU Shuilian1，2，TAO Yi1，2，HUANG Wenhui1，2，HUANG Chenghui1，2，YE Ziguan1，2，LIN Zeying1，2，XU Miqing2*
（1.Department of Internal Medicine and Diagnostics，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China；2.Department of Rheumatology，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China）

Clinical thinking is the precondition and basis of clinical diagnosis and treatment.The cultivation of the students'clinical thinking ability is the major means to improve their clinical capability.According to the requirements of clinical rheumatology teaching，we focused on the clinical practical questions，emphasized the integration of theory with practice，strengthened the cultivation of students'quality，and established a reasonable diagnostic thinking process，so as to achieve the goal of good clinical thinking ability of each student.

rheumatology；clinical thinking；bi syndrome；talent training

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.16.013

1672-2779（2016）-16-0031-05 ?

??張文娟 本文校對(duì)：林澤英

2016-05-17）

gyeyxu@163.com