卓小麗，李詩運，戴儒奇

（海南省人民醫(yī)院核醫(yī)學科，海南　海口　570311）

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F-FDG PET-CT在確定乳腺癌術前診斷與分期中的臨床價值

卓小麗，李詩運，戴儒奇

（海南省人民醫(yī)院核醫(yī)學科，海南?？?70311）

目的 探討18F-FDG PET-CT在確定乳腺癌術前診斷及分期中的臨床價值。方法 2012年10月至2014年12月我院外科收治的均經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌患者中，有32例患者在術前進行了全面PET-CT檢查，檢查范圍包含乳房原發(fā)病灶、區(qū)域淋巴結及周身臟器。最后將手術病理與PET-CT檢查結果進行比較分析。結果 32例患者中，18F-FDG PETCT檢查結果是：Ⅰ期是3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期4例，Ⅳ期2例，良性腫塊1例（最后病理證實為浸潤性小葉癌）。Ⅰ期-Ⅱ期25例患者中PET-CT發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結轉移15例，同側內乳淋巴結2例，鎖骨上窩淋巴結1例。手術后病理或針吸活檢病理提示：浸潤性導管癌24例，浸潤性小葉癌5例，導管內原位癌2例，高分化腺癌1例，腋下淋巴結轉移14例，淋巴結轉移正確率為93.3%（14/15）。結論18F-FDG PET-CT檢查對于診斷乳腺癌具有較強的檢測能力，尤其是在診斷腋窩淋巴結轉移及遠處轉移中更具優(yōu)勢，對于乳腺癌術前診斷及分期具有較高的臨床價值。

乳腺癌；18F-FDG PET-CT； 診斷； 分期

乳腺癌是現(xiàn)今最常見的女性惡性腫瘤，約占女性腫瘤總數(shù)的31%［1］。乳腺癌能否早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是決定乳腺癌治愈率的關鍵因素，而常規(guī)用于診斷乳腺癌的影像學方法包活乳腺鉬靶X線、B超及MRI。靈敏度及特異性均有限，隨著醫(yī)學影像技術不斷發(fā)展，近年來，18F-FDG PET-CT檢查在臨床中的應用越來越多［2］。18F-FDG PET-CT是一種采用正電子核素進行放射性示蹤顯像技術，其集結PET的功能顯像及CT的精細解剖形態(tài)影像功能于一身，不僅可以顯示病灶的形態(tài)變化，同時還能反映病灶的病理生理變化，通過SUV值的量化分析明顯提高了診斷的準確性［3］；另外，18F-FDG PET-CT還可以發(fā)現(xiàn)轉移病灶，對乳腺癌的臨床分期和治療方案的確定具有較高的應用價值。本研究通過對32例乳腺癌的術前檢查，初步評價18F-FDG PET-CT對乳腺癌術前診斷及分期的臨床價值。

材料和方法

1 一般資料

收集2012年10月至2014年12月我院外科收治的32例疑乳腺癌女性患者，年齡23～75歲，平均47歲，均未曾行乳腺及腋窩手術，無其他部位惡性腫瘤病史，近半年內未進行抗腫瘤治療，絕大多數(shù)為單側乳腺結節(jié)，少數(shù)為雙側乳腺結節(jié)，部分病例伴有腋窩淋巴結腫大，腫塊直徑0.5～6.5cm，患者均行PET-CT檢查，全部通過乳腺手術或穿刺活檢獲得病理結果。

2 顯像設備

18F-FDG PET/CT檢查的設備是飛利浦公司的PHILIPS GIMINI 64-TF PET/CT機，顯像劑為18FFDG，顯像劑放射化學純度＞95%。放射性藥物與用量：18F-FDG，用量按體重計算（MBq/kg），靜脈注射。

3 顯像方法

顯像劑注射前，要求患者禁食至少6h，空腹血糖濃度位于4～6mmol/L水平，注射顯像劑后靜臥60 ～90min行局部或全身斷層顯像，顯像前囑患者排空膀胱。

4 圖像分析

PET-CT圖片由兩位醫(yī)師共同判讀，在病灶濃聚處勾畫出感興趣區(qū)（ROI），測定最大標準攝取值（SUVmax）。①乳腺腫塊的良惡性以SUVmax2.5作為判斷臨界值（即SUVmax＜2.5為良性，SUVmax＞2.5為惡性），并綜合分析CT圖像和融合圖像上濃聚灶的解剖改變；②凡除外生理因素引起的腋窩異常FDG放射性濃聚，融合圖像和同機CT提示濃聚灶有結節(jié)者為陽性。

5 手術與病理

乳腺癌患者中有手術指征的給予行根治術或保乳術，乳腺腫塊標本及所切除淋巴結均送病理檢查，確定乳腺癌病理類型及判定淋巴結有無轉移，無手術指征的患者行穿刺活檢分析組織。

結 果

1 病理類型

手術后或者穿刺病理提示浸潤性導管癌24例，浸潤性小葉癌5例，導管內原位癌2例，高分化腺癌1例。見表1。

表1　32例患者病理類型統(tǒng)計表

2 臨床分期

32例患者18F-FDG PET-CT檢查結果是，Ⅰ期是3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期4例，Ⅳ期（肝、骨轉移）2例，良性腫塊1例（病理證實為浸潤性小葉癌）。Ⅰ～Ⅱ期25例患者中PET-CT發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結轉移15例，同側內乳淋巴結轉移2例，鎖骨上窩淋巴結轉移1例。見表2。

表2　32例患者PET-CT檢查臨床分期

3 區(qū)域性淋巴結

確定淋巴結轉移與否對治療方法及手術方式的選擇起到至關重要作用。26例手術病例中，18FFDG PET-CT診斷腋下淋巴結轉移為15例，通過手術病理證實為14例，假陽性1例，陽性率達93.33%。2例內乳淋巴結轉移及1例鎖骨上窩淋巴結轉移均獲得手術病理證實。

討 論

國際醫(yī)學界普遍認為，惡性腫瘤治療的關鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，但由于惡性腫瘤在病變早期一般無明顯不適等癥狀，致使多數(shù)患者就診時病變已經(jīng)發(fā)展到中晚期，從而失去了早期治愈的機會。與正常組織相比，腫瘤組織具有突出的生物學特點，如生長迅速，對DNA合成的前體物質消耗量多，腫瘤蛋白的合成速度明顯增加等，這些變化都是早于形態(tài)學改變之前出現(xiàn)的［4］。PET顯像就是利用正電子示蹤劑特異地參加腫瘤代謝活動的特性，可以敏感、早期顯示腫瘤組織中特殊的代謝變化，達到早期診斷腫瘤的目的。惡性腫瘤的代謝通常較良性腫瘤旺盛，對示蹤劑的攝取也較高，從而可以鑒別腫瘤的良惡性［5］。PET顯像不僅能夠早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的原發(fā)病灶，而且可以早期探查到腫瘤的遠處轉移灶，一目了然地掌握腫瘤全身累及的范圍，協(xié)助臨床對腫瘤正確分級、分期，制定正確的治療方案。

18F-FDG是目前最常用的功能性顯像劑，和葡萄糖的結構類似，利用腫瘤細胞代謝增強和腫瘤細胞大量攝取18F-FDG的特點，通過細胞內己糖激酶的作用，形成18F-FDG-6磷酸，不再繼續(xù)參與葡萄糖的進一步代謝，而滯留在腫瘤細胞內而顯像［6］。PET雖然對乳腺癌定性診斷方面具有優(yōu)勢，但對腫瘤解剖缺乏準確定位，PET/CT利用多排 CT的高空間分辨率，能夠清晰顯示解剖結構的特點，將PET顯像與CT顯像進行有機結合，不僅能提供腫瘤精確解剖定位，還能準確描述代謝異常、病變與周圍組織關系，大大提高了惡性腫瘤的診斷準確性［7］。

乳腺癌臨床分期通常是基于對原發(fā)腫瘤、區(qū)域淋巴結及有無遠處轉移進行全面評估，依照TNM分期法進行乳腺癌分期，為選擇乳腺癌治療方法提供參考依據(jù)，乳腺鉬靶X線、B超及MRI等傳統(tǒng)檢查技術在乳腺癌診斷中具有較高價值。但經(jīng)過10余年的發(fā)展，PET-CT在術前診斷乳腺癌及分期中發(fā)揮著越來越大的作用。

乳腺腫物診斷的關鍵是定性診斷。鉬靶X線片和超聲檢查是篩檢乳腺癌的首選方法［8］。靈敏度及準確性達80%～90%，但特異性差，需由活組織檢查證實。而活組織檢查為有創(chuàng)性檢查，不但增加病人痛苦，還使乳腺組織產生疤痕、變形，影響日后診斷及生活質量。研究顯示，腫瘤大小、組織病理學及腫瘤分級是影響PET準確率的三大重要因素。乳腺癌病理類型不同，對18F-FDG攝取程度也不同，浸潤性小葉癌對18F-FDG攝取較低，假陰性可高達65.2%，同時乳腺分級越高，18F-FDG PET的敏感度也相應提高，而本研究中的出現(xiàn)的1例假陰性恰為浸潤性小葉癌（SUV值為1.5，直徑為0.5cm），該結果支持Avril的結論。

本組PET-CT資料顯示：32例患者中31例均呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，SUV值在2.5～8.6之間，能發(fā)現(xiàn)最小為0.80cm的乳腺腫塊，見圖1、3。本研究中出現(xiàn)的1例假陰性患者，最后病理證實為浸潤性小葉癌，對于假陰性患者的SUV值達不到SUV診斷閾值，可能由于PET分辨率的原因，低估了小病灶的SUV值，本例的意義說明了對于小病灶或許應該降低SUV診斷閾值。盡管PET/CT檢查結果仍存少許的假陰性或假陽性，但它在腫瘤定性及發(fā)現(xiàn)其他周身病變上仍就有具有優(yōu)勢。因此，PET-CT通過不斷提高顯像劑的特異性及改進顯像的空間分辨率，PETCT有望發(fā)展成為準確判斷腫瘤性質及病變涉及范圍的可靠方法。

腋窩淋巴結轉移與否不僅決定著患者的預后，還對治療方案的選擇起到重要參考作用。從前腋窩淋巴結清掃術幾乎用于所有的乳腺癌患者，但術后病理確診腋窩淋巴結轉移率僅為25%～30%，而腋窩淋巴結清掃術常常造成上肢水腫、運動障礙及臂叢神經(jīng)損傷等，明顯影響術后患者的生活質量，且無限擴大手術范圍對乳腺癌患者的生存時間并不能起到延長作用，而合理有效的局部治療可獲得與根治術相仿的生存時間［9］，Machida等［10］前瞻性研究結果也證實了此觀點。因此臨床上急需一種簡便而又無創(chuàng)的方法，能在術前準確定性腋窩淋巴結，進而避免因淋巴結清掃術，給無淋巴結轉移患者帶來不必要創(chuàng)傷。18F-FDG PET/CT近年來對腋窩淋巴結的定性判斷越來越受到重視，Hahn等［11］研究顯示18FFDG PET-CT診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的靈敏度為94%，特異性為86%。本研究中32例患者經(jīng)PET/CT發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結轉移為15例，術后病理證實為14例，準確率達93.3%，而本研究中PET/CT診斷的2例內乳淋巴結轉移及1例鎖骨上窩淋巴結轉移均獲得手術病理證實。

在淋巴結轉移的診斷方面，CT和MRI斷層掃描一般根據(jù)淋巴結的大?。憾梯S直徑超過1.0cm，則考慮為淋巴結轉移，但淋巴結超過1.0cm者，并非一定為轉移，可能為淋巴結反應性增生，而部分轉移淋巴結的直徑可能小于1.0cm，可見CT和MRI在診斷淋巴結轉移上存在一定的局限性［12］。18F-FDG PET顯像診斷淋巴結轉移主要根據(jù)FDG的濃聚程度，較CT和MRI更靈敏、準確。隨著對乳腺癌生物學特征性和分子水平的研究進展，這種觀點已顯粗淺?，F(xiàn)代概念的早期癌的認識通過細胞分子學、電鏡組織學等研究已經(jīng)深入到亞臨床階段。研究證實：乳腺癌細胞從單個細胞生長到臨床能檢出1.0cm的結節(jié)時，腫瘤的生長期已達3年。在這個過程中癌細胞隨時都可能發(fā)生轉移。因此，當乳腺癌發(fā)展到臨床可以做出診斷時，即使局部似為早期，沒有轉移，但是多數(shù)已經(jīng)發(fā)生血行轉移，僅做局部處理已經(jīng)不能根治［13］。本組32例患者中Ⅲ～Ⅳ期6例，均避免了手術治療，因此術前獲得明確的分期可為患者選擇合理的治療方案提供有力依據(jù)。

18F-FDG PET/CT作為一種先進的無創(chuàng)性檢查方法，在鑒別良惡性乳腺腫瘤、臨床分期、療效評估等方面發(fā)揮著越來越大的作用。相信隨著顯像技術、顯像劑的不斷改進及PET-CT醫(yī)師閱片能力的不斷提高，18F-FDG PET/CT在臨床上的診斷價值將獲得更大的肯定。

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（潘子昂編輯）

Preoperative18F-FDG PET/CT in Detection and Staging in Breast Cancer

ZHUO Xiao-li，LI Shi-yun，DAI Ru-qi
（Department of Nuclear Medicine，Hainan Provincial People’s Hospital，Haikou 570311，China）

Objective To evaluate18F-FDG PET/CT in preoperative detection and staging in breast cancer. Methods Samples in this study were operative breast cancer patients from October 2012 to December 2014 in our hospital.The diagnosis was confirmed by pathology.Thirty two patients underwent comprehensive PET/CT examination preoperatively，The examination covers breast primary tumor，regional lymph nodes and the whole body organs.PET/CT findings were compared with the results of surgical pathology.Results Out of 32 cases，PET/CT found，5cases of stageⅠ，22 cases of stageⅡ，3 cases of stageⅢ，1 of stageⅣ（liver and bone metastasis），1 case was benign.Out of 27 stageⅠ-Ⅱpatients，PET/CT found axillary lymph node metastasis in 15 cases.The accuracy of PET/CT detecting lymph node metastasis was 93.3%（14/15）.Conclusion18F-FDG PET/CT plays a strong role in detecting breast cancer and localizing lymph node metastasis and other distant metastases.Use of PET/CT to detect axillary lymph node metastasis provides a highly sensitive clinical value for the diagnosis and staging breast cancer preoperatively.

Breastcancer；18F-FDG PET/CT； Detection； Staging