沈 維，鄧勝明，章 斌，潘律德，吳翼偉

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇　蘇州　215006）

18
F-FDG PET/CT對(duì)胃癌術(shù)后的監(jiān)測(cè)價(jià)值

沈 維，鄧勝明，章 斌，潘律德，吳翼偉

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州215006）

胃癌是發(fā)病率和死亡率均較高的惡性腫瘤，其主要死因?yàn)樾g(shù)后復(fù)發(fā)。常用的檢測(cè)復(fù)發(fā)的手段無(wú)法全面準(zhǔn)確地檢測(cè)胃癌復(fù)發(fā)。18F-FDG PET/CT是功能與解剖相結(jié)合的非侵入性顯像方法。本文就PET/CT對(duì)胃癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)價(jià)值進(jìn)行總結(jié)。

18F-FDG PET/CT； 胃癌； 復(fù)發(fā)； 監(jiān)測(cè)

胃癌在世界范圍內(nèi)引起癌癥相關(guān)死亡排名第三［1］，其治愈手段為根治性胃切除術(shù)以及淋巴結(jié)清掃術(shù)，但術(shù)后五年生存率只有35%，聯(lián)合化療后五年生存率也僅為40%［2］。胃癌主要死因是胃癌復(fù)發(fā)［3］，進(jìn)展期胃癌的復(fù)發(fā)率約30%［4］。因此術(shù)后對(duì)復(fù)發(fā)的早期診斷非常重要。18F-FDG PET/CT是基于細(xì)胞葡萄糖代謝改變的非侵入性顯像，目前為止PET/CT對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷的價(jià)值還沒(méi)有明確的評(píng)估定論。

118F-FDG PET/CT對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的檢測(cè)價(jià)值

1.1診斷價(jià)值

多項(xiàng)研究顯示18F-FDG PET/CT對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷價(jià)值較高。Graziosi等［5］對(duì)50例胃癌患者進(jìn)行了術(shù)后隨訪，29例病理或隨訪證實(shí)復(fù)發(fā)，PET/CT陽(yáng)性者29例，陰性者21例，其中包括3例假陽(yáng)性和3例假陰性，PET/CT對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性分別為89.7%、85.7%、89.7%、85.7%、和88%，PET/CT發(fā)現(xiàn)了17例無(wú)任何復(fù)發(fā)征象患者的胃癌復(fù)發(fā)灶，作者認(rèn)為PET/CT對(duì)胃癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性均較高，可早期發(fā)現(xiàn)病灶，指導(dǎo)臨床進(jìn)行搶救性手術(shù)或化療，提高患者的生存率。PET/CT對(duì)胃癌復(fù)發(fā)的假陽(yáng)性主要為胃部葡萄糖代謝增高，而臨床或病理隨訪證實(shí)為術(shù)后改變或胃炎。PET/CT對(duì)胃癌復(fù)發(fā)的假陰性主要為腹膜轉(zhuǎn)移，多項(xiàng)研究表明PET/CT對(duì)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的敏感性較低。除外腹膜轉(zhuǎn)移，PET/CT對(duì)胃癌術(shù)后其他部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷的特異性均較高。由于對(duì)早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移較為敏感，PET/CT檢查有效地增加了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的檢出率，上調(diào)了患者的再分期，改變了近20%患者的臨床管理，所以盡管有其自身的局限性，但對(duì)于胃癌術(shù)后患者，PET/CT仍是診斷價(jià)值較高的檢查手段。

1.2CT等其他方法對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值

胃癌術(shù)后早期檢測(cè)復(fù)發(fā)的首選方法還沒(méi)有定論，常用的方法有查血清腫瘤標(biāo)志物、內(nèi)鏡和CT。CT因其檢查簡(jiǎn)便最常應(yīng)用，但常因術(shù)后改變導(dǎo)致的形態(tài)變化影響其特異性。Tan等［6］研究發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)后吻合口形態(tài)學(xué)改變與胃癌復(fù)發(fā)很難區(qū)分，因此CT對(duì)胃癌復(fù)發(fā)的特異性較低。Lacueva等［7］認(rèn)為在胃癌術(shù)后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)征象前，CT很難確認(rèn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶。Kim等［8］對(duì)102例患者使用體格檢查、血清腫瘤標(biāo)志物和增強(qiáng)CT進(jìn)行規(guī)律隨訪，與臨床懷疑復(fù)發(fā)后檢查組相比，縮短了復(fù)發(fā)發(fā)現(xiàn)時(shí)間，但是沒(méi)有延長(zhǎng)生存時(shí)間。

DOI：10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.04.033

收稿日期：2015-11-19；修回日期：2016-03-04

基金項(xiàng)目：蘇州市科技發(fā)展計(jì)劃（SYS201458）

作者簡(jiǎn)介：沈維（1991—），女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)槟[瘤核醫(yī)學(xué)。Email：20135232132@stu.suda.edu.cn

其他胃癌術(shù)后檢測(cè)復(fù)發(fā)的方法包括內(nèi)鏡、腫瘤標(biāo)志物等。內(nèi)鏡沒(méi)有放射性，可以清楚的觀察到胃壁情況，并可取活組織標(biāo)本作為復(fù)發(fā)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；但其為侵入性的檢查，無(wú)法觀測(cè)到胃壁以外部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況；腫瘤標(biāo)志物檢查較為簡(jiǎn)便，可多次重復(fù)檢驗(yàn)，對(duì)患者傷害較小；但其敏感性和特異性均不高，且無(wú)法對(duì)病灶定位，可作為其他檢查的補(bǔ)充手段［9］。

1.318F-FDG PET/CT與CT的對(duì)比

在PET/CT和CT在胃癌復(fù)發(fā)檢測(cè)的比較研究中，部分研究者指出PET/CT優(yōu)于診斷性CT。Ozkan等［10］比較了FDG PET/CT和螺旋CT在胃癌分期和術(shù)后隨訪中的作用，治療后評(píng)估組24例，PET比CT多檢出2例局部復(fù)發(fā)，1例局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)，2例CT顯示肝內(nèi)病灶、5例肺門(mén)淋巴結(jié)病灶PET/CT顯像為陰性，且病理及臨床隨訪證實(shí)為陰性。腫瘤標(biāo)志物升高懷疑復(fù)發(fā)組8例，5處CT為陰性PET/CT顯示為陽(yáng)性的病灶臨床隨訪證實(shí)復(fù)發(fā)，分別為腹部淋巴結(jié)、吻合口、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。另有2處CT認(rèn)為陽(yáng)性病灶（肺、空腸）PET無(wú)FDG攝取最終證實(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移。PET/CT假陽(yáng)性見(jiàn)于硬化性病變（2/ 32），作者認(rèn)為PET/CT較CT多檢出病灶，且特異性較CT高，與CT相比，PET/CT是全身性的檢查，避免患者重復(fù)檢測(cè)，減少了對(duì)患者的輻射。Bilici等［11］研究了PET/CT和CT在懷疑復(fù)發(fā)的術(shù)后胃癌中的作用，24例（24/34）病理或臨床隨訪證實(shí)胃癌復(fù)發(fā)，PET/CT對(duì)復(fù)發(fā)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于診斷性CT（95.8%vs 62.5%，100%vs 10%，97%vs 47%，100%vs 62.5%和90.9%vs 10%，P=0.012）。

也有研究者認(rèn)為PET/CT與CT對(duì)胃癌復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值無(wú)差異，但進(jìn)行PET/CT檢查可以檢出額外的復(fù)發(fā)灶。Kim等［12］比較了FDG PET/CT和增強(qiáng)CT對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的檢測(cè)價(jià)值，增強(qiáng)CT對(duì)腹部復(fù)發(fā)灶敏感性比PET/CT高（63.6%vs 18.2%，P= 0.021），除外腹部PET/CT和增強(qiáng)CT對(duì)胃癌復(fù)發(fā)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性無(wú)顯著差異（53.6%、84.7%、78.4%和64.3%、86.5%、82%），但36處復(fù)發(fā)灶中8處僅PET/CT可見(jiàn)，因此作者認(rèn)為增加PET/CT顯像可使復(fù)發(fā)的檢出率增高。還有一部分研究者認(rèn)為PET/CT對(duì)胃癌復(fù)發(fā)的診斷不如CT。Lee等［13］報(bào)道89例胃癌，其中10例共21個(gè)器官病理或隨訪證實(shí)復(fù)發(fā)。PET/CT的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性分別為42.9%、59.7%、29.3%、78.2%和57.3%，CT的敏感性和特異性分別為85.7%和87.3%，PET/CT在小腸、腹膜病灶中的診斷價(jià)值明顯低于CT。

粘液腺癌和印戒細(xì)胞癌對(duì)FDG的攝取不高，PET/CT對(duì)腹膜病灶的檢出率較低，這些都限制了PET/CT對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的檢測(cè)。以上對(duì)比研究中，PET/CT敏感度較低的研究其納入患者腹膜轉(zhuǎn)移灶均較多?？傮w而言，對(duì)于胃癌患者，PET/CT作為一種全身性的檢查，可以有效的檢測(cè)出其他影像學(xué)手段沒(méi)有檢測(cè)到的病灶；并因其腫瘤高葡萄糖代謝為顯像基礎(chǔ)，可檢測(cè)出形態(tài)尚未改變的復(fù)發(fā)病灶，提高復(fù)發(fā)的檢出率，并可能有與原發(fā)灶無(wú)關(guān)的腫瘤發(fā)現(xiàn)［13］。因此，在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)中，PET/CT是不可忽視的檢查，并可有效地指導(dǎo)臨床決策。

218F-FDG PET/CT對(duì)胃癌化療療效的評(píng)價(jià)

胃癌對(duì)化療的反應(yīng)多變，對(duì)細(xì)胞毒性治療的反應(yīng)率為 20%～60%，是總生存率的重要預(yù)后因子［14］。PET/CT作為評(píng)價(jià)化療療效的手段在其他腫瘤中已經(jīng)有所應(yīng)用［15］，但在胃癌化療療效評(píng)價(jià)中尚有爭(zhēng)議。

2.118F-FDG PET/CT評(píng)價(jià)胃癌化療療效的

價(jià)值

Ott等［16］前瞻性研究了局部進(jìn)展期胃癌化療早期PET/CT對(duì)化療療效的評(píng)估作用。以化療后SUVmax比基線減少35%以上分為代謝反應(yīng)組和代謝無(wú)反應(yīng)組，另有一組FDG不攝取。代謝反應(yīng)組與代謝無(wú)反應(yīng)組相比組織病理反應(yīng)率高（69%vs 17%），生存時(shí)間長(zhǎng)（P=0.037），但不攝取FDG組無(wú)法用PET/CT評(píng)價(jià)其化療療效。何信佳等［17］研究了代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）對(duì)胃癌化療療效評(píng)價(jià)的價(jià)值，以MTV減少率49.4%為評(píng)價(jià)化療有效的閾值，其預(yù)測(cè)病理學(xué)反應(yīng)靈敏度為90.0% （18/20），特異性為90.5%（19/21），準(zhǔn)確性90.2% （37/41），均高于RECIST 1.0。Vallbohmer等［18］前瞻性研究了40例胃癌化療結(jié)束后FDG PET/CT對(duì)組織病理反應(yīng)的評(píng)估及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。結(jié)果顯示：組織病理學(xué)反應(yīng)是獨(dú)立的預(yù)后因子，化療前SUVmax、化療后SUVmax及其差值與組織病理學(xué)反應(yīng)、預(yù)后均無(wú)關(guān)。

2.2其他影像學(xué)手段對(duì)胃癌化療療效評(píng)價(jià)的價(jià)值

評(píng)價(jià)胃癌化療療效的常用影像學(xué)手段為 CT、MRI和超聲內(nèi)鏡。以CT為基礎(chǔ)的RECIST標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)價(jià)化療反應(yīng)的常用手段，但其通常用于實(shí)質(zhì)器官，RECIST對(duì)胃癌化療評(píng)價(jià)主要用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的測(cè)量。然而轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)大小無(wú)變化或因反應(yīng)性增生淋巴結(jié)增大發(fā)生率較高，限制了RECIST標(biāo)準(zhǔn)的使用［19］。Lu等［20］認(rèn)為彌散加權(quán)磁共振成像（diffusion-weighted MRI，DW-MRI）可以有效評(píng)價(jià)胃癌化療反應(yīng)，化療前后的表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）差值對(duì)進(jìn)展性胃癌預(yù)后價(jià)值高。

目前對(duì)胃癌化療療效評(píng)價(jià)的研究中，CT及超聲內(nèi)鏡的價(jià)值均不高。DW-MRI是較為可靠的評(píng)價(jià)手段，但其顯像禁忌癥較多，顯像時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，限制了其進(jìn)一步應(yīng)用。PET/CT對(duì)腫瘤細(xì)胞活性較為敏感，可能用于胃癌化療后療效評(píng)價(jià)。但化療后炎性改變等因素可能會(huì)影響其評(píng)價(jià)效果。目前PET/CT對(duì)胃癌化療療效判定的研究較少，還需要進(jìn)一步研究。

3 結(jié)語(yǔ)

18F-FDG PET/CT可提供豐富的臨床信息，雖然對(duì)胃癌腹膜復(fù)發(fā)的敏感度較差，但由于其對(duì)其他復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶敏感度高且是全身顯像，總體而言對(duì)胃癌復(fù)發(fā)診斷的價(jià)值較高，并可有效的指導(dǎo)臨床決策。PET/CT對(duì)胃癌化療評(píng)價(jià)的評(píng)估研究較少，PET/CT能否有效評(píng)價(jià)胃癌化療療效還需要大樣本患者的進(jìn)一步研究。

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（檀葉青編輯）

The Value of18F-FDG PET/CT in Posttherapy Follow up of Stomach Cancer

SHEN Wei，DENG Sheng-ming，ZHANG Bin，PAN Lv-de，WU Yi-wei
（Department of Nuclear Medicine，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，China）

Stomack cancer is one of the most common cancer with high incidence and morbidity.Death of stomach cancer is mainly due to cancer recurrence.However，routine follow up examination does not exactly detect recurrence before symptom development.PET/CT is a noninvasive imaging modality that provides both metabolic and anatomical information of tumors.The aim of this study was to summarize the value of 18F-FDG PET/CT in post-therapy follow up of stomach cancer.

18F-FDG PET/CT； Stomach cancer； Recurrent； Follow up