陳力　李愛(ài)斌　牛婷

[摘要]不孕不育癥已成為世界性生殖健康問(wèn)題，其診斷及治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，患者在接受診療的過(guò)程中，不僅要接受各項(xiàng)臨床檢查，還要承受來(lái)自家庭、社會(huì)等各方面的壓力，很容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、痛苦等負(fù)面情緒，這些情緒又通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌等途徑反過(guò)來(lái)影響助孕結(jié)局。生物一心理一社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式需臨床醫(yī)師在個(gè)體化用藥的同時(shí)關(guān)注不孕患者的心理狀況，必要時(shí)給予心理干預(yù)，減少患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高試管助孕的成功率。

[關(guān)鍵詞]不孕不育；抑郁；焦慮；心理干預(yù)

[中圖分類號(hào)]R711.6：R395 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

近來(lái)來(lái)輔助生殖技術(shù)（ART）發(fā)展十分迅速，其衍生技術(shù)包括常規(guī)體外受精一胚胎移植（IVF-ET）、單精子卵胞漿內(nèi)注射一胚胎移植（ICSI-ET）、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷、配子/胚胎冷凍、配子體外成熟及核移植與胞漿移植等，圓了廣大不孕夫婦的夢(mèng)想。2012年7月，歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)在第28屆年會(huì)上宣布全球的試管嬰兒已經(jīng)超過(guò)500萬(wàn)。為不斷提高IVF-ET成功率，臨床工作者不斷探索和優(yōu)化輔助生殖技術(shù)，而在對(duì)不孕不育患者診治過(guò)程中不知不覺(jué)忽視了患者的求子經(jīng)歷給他們帶來(lái)的情緒變化，如內(nèi)疚、負(fù)罪感、自卑及焦慮等負(fù)面情緒。對(duì)這些患者的心理研究及心理干預(yù)的研究越來(lái)越多，本文對(duì)不孕不育患者的心理特點(diǎn)、壓力與不孕相互影響的可能機(jī)制及心理干預(yù)方法進(jìn)行綜述，旨在提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)不孕患者心理狀況的關(guān)注，以期獲得更加融洽的醫(yī)患合作關(guān)系，提高試管助孕臨床妊娠率。

1 不孕不育患者的情緒特點(diǎn)

1.1 內(nèi)疚與負(fù)罪感

在一些國(guó)家的傳統(tǒng)文化中，女性通過(guò)鞏固和加強(qiáng)家庭地位的唯一方式是成為母親：受傳宗接代觀念的影響，不孕女性往往遭受親人的議論，尤其是自身因素為主要不孕原因的患者，內(nèi)心會(huì)有強(qiáng)烈的內(nèi)疚及負(fù)罪感。

1.2 焦慮和抑郁

漫長(zhǎng)的求子路使不孕女性面對(duì)來(lái)自家庭及社會(huì)的種種壓力。有調(diào)查顯示81.3%的不孕患者認(rèn)為主要的壓力源是親人對(duì)他們不孕的談?wù)?。“沒(méi)有孩子”這種情緒上的負(fù)擔(dān)無(wú)異于創(chuàng)傷性事件，面對(duì)家人時(shí)的負(fù)罪感，與配偶的婚姻危機(jī)，社交活動(dòng)中感受到恥辱，這些都給不孕患者帶來(lái)精神上痛苦。Oh1等認(rèn)為抑郁和焦慮是不孕患者常見(jiàn)的心理應(yīng)激負(fù)性情感反應(yīng)。不孕患者最終將生育希望寄予輔助生殖技術(shù)，初次面對(duì)繁雜的治療、多種促排卵藥的使用以及頻繁的檢查使得她們緊張。隨著治療的深入，她們又開(kāi)始擔(dān)憂卵泡發(fā)育情況、獲卵數(shù)以及胚胎質(zhì)量；對(duì)采卵及移植手術(shù)的焦慮，對(duì)妊娠結(jié)局的翹首期待，整個(gè)治療過(guò)程中在不安中期待，害怕失敗，又希望一次成功，這些都會(huì)加重心理負(fù)擔(dān)。由不孕引起的焦慮和抑郁類似于癌癥、艾滋病等嚴(yán)重疾病引起的焦慮或抑郁，不孕影響著許多夫婦，給他們身心、社交、經(jīng)濟(jì)等多方面帶來(lái)影響。

1.3 孤獨(dú)感

不孕患者長(zhǎng)期在“沒(méi)有孩子”這個(gè)事件的持續(xù)刺激下，可能會(huì)出現(xiàn)人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、偏執(zhí)等人格特征，并對(duì)生活中其他活動(dòng)興趣降低，社交發(fā)生障礙，人際關(guān)系緊張或淡漠，挫折感、孤獨(dú)感增加。

2 影響不孕不育患者心理狀況的主要因素

2.1 復(fù)雜與漫長(zhǎng)的診療過(guò)程

不孕癥是指有正常性生活，未采取任何避孕措施1年未孕者。不孕夫婦在嘗試自然妊娠失敗后，轉(zhuǎn)而求助于輔助生殖技術(shù)，男女雙方的多項(xiàng)輔助檢查以及昂貴的醫(yī)療花費(fèi)給患者帶來(lái)一系列生理及心理壓力。不孕不育夫婦中斷治療的原因有三個(gè)：獲得成功妊娠、經(jīng)濟(jì)困難或者預(yù)期治療效果很差。在一項(xiàng)研究中，多達(dá)6個(gè)IVF周期是免費(fèi)的，但每個(gè)患者的平均周期數(shù)只有3.1，不管是否獲得妊娠，主要退出原因是治療過(guò)程中承受太大壓力，說(shuō)明心理壓力才是促使患者放棄治療的首要因素而非經(jīng)濟(jì)原因。

2.2 年齡、經(jīng)濟(jì)、受教育程度及不孕年限

年齡大的患者成功率較年輕患者低，她們期望值越高，心理壓力也越大，年齡與抑郁的發(fā)生呈正相關(guān)。家庭經(jīng)濟(jì)好的患者，即使一次失敗，也有能力嘗試多個(gè)周期，累積妊娠率相對(duì)增加：受教育程度高的不孕患者，心理調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，信息資源較廣，心理壓力相對(duì)小，Bunting等認(rèn)為患者所獲知的關(guān)于不孕不育的信息量及其準(zhǔn)確性是影響不孕癥患者心理主要因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)不孕女性的抑郁水平是正常婦女的兩倍高，而且，較病史少于1年或多于6年的患者來(lái)說(shuō)，有2～3年不孕病史的患者抑郁水平是最高的。之所以會(huì)有這種現(xiàn)象，或許是因?yàn)榛颊咦畛鯇?duì)妊娠結(jié)局的期望會(huì)阻止抑郁情緒的產(chǎn)生，然而隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)及失敗可能會(huì)增加抑郁癥狀。而對(duì)于有6年以上病史的患者已逐漸接受事實(shí)，抑郁癥狀會(huì)減輕。

2.3 社會(huì)支持水平

不能生育對(duì)女性來(lái)說(shuō)是痛苦的，在一些不發(fā)達(dá)的地區(qū)不孕女性甚至?xí)獾郊胰说闹肛?zé)和埋怨，無(wú)疑增加了她們的心理壓力。所以她們更需要來(lái)自家庭及朋友的理解、關(guān)心和支持，Lund等研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持水平與患者不良心理應(yīng)激如抑郁、焦慮等呈負(fù)相關(guān)，Barnes等的研究也表明，家庭親密度高意味著家庭成員之間情感聯(lián)系較強(qiáng)，能夠降低不孕癥患者的抑郁水平，減少不良心理應(yīng)激對(duì)妊娠的影響。

人是生物-心理-社會(huì)的復(fù)合體，不孕癥的繁雜診療過(guò)程給患者帶來(lái)心理壓力，心理壓力也會(huì)影響助孕結(jié)局，兩者相互作用。心理因素如抑郁、焦慮等負(fù)性情緒與妊娠幾率降低有關(guān)；一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)151名女性在IVF前進(jìn)行心理評(píng)估，其中66%的患者初次接受IVF，他們?cè)诔踉\及治療過(guò)程中完成一連串問(wèn)卷，然后評(píng)估治療周期數(shù)、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、胚胎質(zhì)量、臨床妊娠率以及妊娠結(jié)局。發(fā)現(xiàn)壓力的基線水平與獲卵數(shù)、受精率、妊娠率、活產(chǎn)率以及出生體重顯著相關(guān)。最近的一篇Meta分析表明情緒抑郁對(duì)助孕治療成功與否至關(guān)重要。因此，心理干預(yù)也應(yīng)運(yùn)而生。一項(xiàng)薈萃分析分析了39個(gè)研究，顯示心理干預(yù)可提高妊娠率（95%CI：1.48～2.73，P<0.001，P=0.009），接受了心理干預(yù)的患者妊娠率是對(duì)照組的兩倍。心理干預(yù)在減少焦慮（95%CI：0.32～0.73，P<0.001，P<0.001）和改善抑郁癥狀的確是有效的（95%CI"0.41～1.06 P<0.001，P<0.001）。endprint

心理因素如何影響妊娠結(jié)局，其中介機(jī)制需進(jìn)一步研究。有研究認(rèn)為子宮內(nèi)微環(huán)境如氧化應(yīng)激及炎癥會(huì)影響妊娠，而心理壓力會(huì)促進(jìn)這種影響。Cwikel等報(bào)道心理壓力會(huì)導(dǎo)致心臟和皮質(zhì)醇的變化。心理壓力通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌途徑影響生物功能。一項(xiàng)研究顯示，接受5個(gè)療程身心干預(yù)的患者心理壓力及自然殺傷細(xì)胞活動(dòng)顯著減少，然而對(duì)照組沒(méi)有明顯變化。逐漸發(fā)展起來(lái)的心理神經(jīng)免疫學(xué)領(lǐng)域給了不孕生物機(jī)制一些解釋。下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）及下丘腦-垂體-性腺軸（HPG）兩條主要的神經(jīng)內(nèi)分泌通路參與調(diào)節(jié)心理因素對(duì)生殖系統(tǒng)的影響。下丘腦分泌促腎上腺激素釋放激素（CRH），CRH刺激垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，進(jìn)而刺激腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇。而交感-腎上腺-髓質(zhì)軸分泌壓力應(yīng)激產(chǎn)物如去甲腎上腺素及腎上腺素。CRH誘發(fā)腦垂體分泌類嗎啡樣神經(jīng)肽（POMC），抑制下丘腦對(duì)性腺的調(diào)控，皮質(zhì)醇也會(huì)抑制性腺。CRH誘導(dǎo)分泌的皮質(zhì)醇和多肽類干擾促性腺激素的活性，導(dǎo)致性類固醇激素減少，解釋了HPA軸對(duì)HPG軸的抑制效應(yīng)。IVF/ICSI助孕成功的女性在取卵時(shí)血清及卵泡液中的去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇均較低，這表明去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇可能是心理應(yīng)激和IVF/ICSI結(jié)局之間復(fù)雜關(guān)系的重要因素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮質(zhì)醇水平可以更好預(yù)測(cè)IVF結(jié)局。

心理壓力還影響腫瘤壞死因子（TNF）和NK細(xì)胞的活動(dòng)，TNF誘導(dǎo)卵巢細(xì)胞凋亡，對(duì)生殖腺造成一定影響。而且，高水平的NK細(xì)胞活動(dòng)已被證實(shí)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、原發(fā)性不孕有關(guān)。有研究表明NK細(xì)胞活動(dòng)降低與臨床上運(yùn)用心理干預(yù)以減少患者壓力使不孕婦女妊娠有關(guān)。

3 心理干預(yù)方法

許多文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)心理干預(yù)能減輕不孕患者在接受治療過(guò)程中的抑郁、焦慮等不良情緒，改善身心健康，提高生活質(zhì)量。目前心理干預(yù)方法多種，根據(jù)干預(yù)人群規(guī)模大小可分為個(gè)體干預(yù)及團(tuán)體干預(yù)。很多研究運(yùn)用的干預(yù)方法是認(rèn)知行為療法和身心干預(yù)，其他的干預(yù)方法如壓力管理方法、催眠療法、藝術(shù)療法、表達(dá)性寫(xiě)作以及各種心理輔導(dǎo)，還有各種干預(yù)方法混合運(yùn)用。

3.1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT），它是根據(jù)認(rèn)知過(guò)程影響行為和情感這一理論假設(shè)，通過(guò)認(rèn)知及行為技術(shù)來(lái)改變患者不良認(rèn)知的一類心理療法的總稱。認(rèn)知行為治療包括識(shí)別消極的想法，幫助參與者區(qū)分恐懼和現(xiàn)實(shí)，改變他們的認(rèn)知結(jié)構(gòu)；行為技巧包括體育活動(dòng)、肌肉放松訓(xùn)練、均衡飲食等。Oei等研究認(rèn)為無(wú)意識(shí)的消極想法參與抑郁的產(chǎn)生和維持，認(rèn)知干預(yù)的第一目標(biāo)是消極想法，因其可間接引起抑郁，其次是轉(zhuǎn)變消極狀態(tài)，換之為積極的想法。目前，多數(shù)研究認(rèn)為團(tuán)體干預(yù)更加有效，主要是因?yàn)椋旱谝?，團(tuán)體干預(yù)總體時(shí)間較長(zhǎng)；第二，團(tuán)體干預(yù)使參與者聚在一起，減少孤獨(dú)感，增加積極影響。有研究顯示在IVF或ICSI之前給予團(tuán)體心理干預(yù)可以增加助孕成功幾率。

3.2 支持性心理治療

不孕不育患者在接受治療之前及過(guò)程中獲知的信息及準(zhǔn)確度會(huì)影響患者的心理狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員耐心回答患者的疑問(wèn)，向患者詳細(xì)介紹治療過(guò)程，并提供關(guān)于輔助生殖技術(shù)有關(guān)內(nèi)容（通過(guò)宣傳冊(cè)、多媒體等多種形式來(lái)展現(xiàn)），有利于患者理解不孕癥及治療方法，減少焦慮與恐懼。另外，配偶是有效的心理支持來(lái)源。有學(xué)者通過(guò)組建夫妻支持小組，在治療過(guò)程中采用團(tuán)體認(rèn)知療法幫助參與者處理情緒問(wèn)題，正確認(rèn)知不孕問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)女性的焦慮明顯減少，男性也變得更加樂(lè)觀?；诳旖莸幕ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)，患者常在一些網(wǎng)絡(luò)論壇上分享個(gè)人的治療經(jīng)歷，但有研究發(fā)現(xiàn)那些依賴網(wǎng)絡(luò)而排斥其他社交形式來(lái)獲得心理支持的患者的焦慮水平較獲得多樣化心理支持的患者更高。個(gè)人或團(tuán)體心理支持都需要人力和物力，且需要在特定的地點(diǎn)，而不孕患者隨診也有特定的時(shí)間要求，這對(duì)許多患者來(lái)說(shuō)可能不切實(shí)際。這就使網(wǎng)絡(luò)成為較有前景的干預(yù)方法，雖然運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)顯著減少了臨床不孕患者的痛苦與焦慮，但也需謹(jǐn)慎網(wǎng)絡(luò)誤區(qū)。

3.3 其他干預(yù)方法

有研究認(rèn)為電話咨詢也可以使患者獲得專業(yè)信息，但需要大量人力及時(shí)間，在心理學(xué)方面并不能取代面對(duì)面的咨詢。另外，也有研究將繪畫(huà)作為患者在治療過(guò)程中表達(dá)情緒的一種方法，這種藝術(shù)療法是一種花費(fèi)不高，不涉及藥物的方法，可減少不孕患者的抑郁癥狀。壓力管理方法也是一種有效的干預(yù)方法，但建議在治療前、中、后均為患者提供相應(yīng)方法，使患者學(xué)會(huì)管理情緒，有利于治療的成功。

4 存在的問(wèn)題及展望

雖然醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到不孕患者心理狀態(tài)會(huì)影響助孕結(jié)局，但臨床醫(yī)生更加注重藥物治療療效，且對(duì)心理學(xué)知識(shí)掌握欠缺，繁忙的臨床診療工作使他們忽略了患者的心理狀況。而且目前并沒(méi)有專門(mén)針對(duì)不孕患者的心理咨詢專家。且患者通常也會(huì)否認(rèn)自身有心理問(wèn)題，并對(duì)心理干預(yù)這種輔助治療方法存在誤解，認(rèn)為參與了心理治療會(huì)被周?chē)苏J(rèn)為“精神異常”。由于缺乏針對(duì)性心理咨詢，使得許多研究通常都使用心理調(diào)查問(wèn)卷來(lái)評(píng)估患者心理狀況，盡管簡(jiǎn)便，但這種自評(píng)方法可能不真實(shí)地反應(yīng)患者真實(shí)的心理狀態(tài)，因?yàn)榛颊呖赡軙?huì)假裝心態(tài)良好。因此，為得到更可靠的心理評(píng)估結(jié)果，最好是心理專家面對(duì)面對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估。所以應(yīng)提倡嚴(yán)格的心理評(píng)估方法，包括在治療的哪一階段進(jìn)行干預(yù)，在不同的階段施予不同的干預(yù)措施對(duì)助孕結(jié)局會(huì)產(chǎn)生何種影響，以及通過(guò)測(cè)定哪一種生物指標(biāo)來(lái)評(píng)估心理狀態(tài)，以便更好的研究神經(jīng)一免疫一內(nèi)分泌通路與心理及不孕的關(guān)系。

不孕癥雖不是致命的疾病，但是給患者帶來(lái)一系列心理問(wèn)題，這些心理問(wèn)題又能加重內(nèi)分泌功能失調(diào)，進(jìn)而影響患者的排卵率、妊娠率和流產(chǎn)率，導(dǎo)致不孕的惡性循環(huán)，還可能破壞患者婚姻、家庭及社會(huì)關(guān)系。因此，臨床醫(yī)師除了個(gè)體化用藥之外，還應(yīng)致力于開(kāi)展健康教育，加強(qiáng)不孕不育知識(shí)宣教，開(kāi)展心理咨詢，改善患者的心理，建立信任、和諧的醫(yī)患關(guān)系。

（收稿日期：2015-07-21）endprint