張?chǎng)巍×_清炳　徐鴻毅　張昌軍

[摘要]目的：分析控制性超促排卵后卵巢慢反應(yīng)與體外受精結(jié)局的關(guān)系，探討外源性重組黃體生成素（rLH）等相關(guān)因素在其中的作用。方法：選取2010年1月到2013年1月在本院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF治療的260不孕患者為研究對(duì)象。根據(jù)促排卵的反應(yīng)和治療狀況將其分為三組：A組，增加rFSH劑量，同時(shí)給予rLH補(bǔ)充治療的卵巢慢反應(yīng)患者，共89例；B組，僅單一增加rFSH用量的卵巢慢反應(yīng)患者，共73例；C組，對(duì)照組，同期卵巢反應(yīng)正常的患者，共98例。分析比較三組啟動(dòng)日和刺激第8d的LH水平、促排卵時(shí)間、Gn總用量、HCG日E，和LH水平、獲卵數(shù)、受精率、正常受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率等。結(jié)果：A、B組的Gn使用總時(shí)間、Gn總用量明顯高于C組，HCG日LH水平、HCG日E₂水平和獲卵數(shù)則明顯低于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）C同時(shí)，A組HCG日E，水平、獲卵數(shù)亦高于B組（P<0.05）；B組臨床妊娠率、胚胎種植率均明顯低于C組（P<0.05）。其余各項(xiàng)指標(biāo)三組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：相比于卵巢反應(yīng)正常者，控制性超促排卵中卵巢慢反應(yīng)患者的體外受精結(jié)局較差。補(bǔ)充外源性rLH則可有效改善卵巢反應(yīng)性、改善治療結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]控制性超促排卵；卵巢慢反應(yīng)；體外受精；重組人黃體生產(chǎn)素；輔助生殖技術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R711.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

在輔助生殖技術(shù)中，對(duì)于年輕、促性腺激素水平正常的婦女，標(biāo)準(zhǔn)的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案是其控制性超促排卵的主要方案。在此方案中，GnRH-a降調(diào)節(jié)作用實(shí)現(xiàn)后，即單一運(yùn)用高度純化的尿源性促卵泡生成素（FSH-HP）或合成的人促卵泡生成素（rFSH）。因此，內(nèi)源性的促黃體生成素（LH）被抑制，同時(shí)無(wú)外源性的添加。這種方法對(duì)多數(shù)婦女可產(chǎn)生良好的療效，說(shuō)明降調(diào)節(jié)后體內(nèi)殘留的內(nèi)源性LH對(duì)卵泡的生成發(fā)育是足夠的。但是，約12%～14%的患者會(huì)出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良。卵巢慢反應(yīng)，即卵泡經(jīng)過(guò)初始正常生長(zhǎng)后，在促排卵的第5～8d則表現(xiàn)為生長(zhǎng)停滯，卵泡直徑無(wú)明顯變化，E₂水平上升不良，即使增加FSH的用量也不能改善，進(jìn)而導(dǎo)致采卵數(shù)少甚至采卵失敗或周期取消。本文主要探討控制性超促排卯時(shí)卵巢慢反應(yīng)對(duì)體外受精（in vitro fertilization，IVF）結(jié)局的影響，以及外源性rLH等因素在其中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年1月到2013年1月在本院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF治療的不孕患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡<40歲，體重指數(shù)BMI為18～28kg/m²；（2）月經(jīng)規(guī)律；（3）基礎(chǔ)FSH水平

1.2 治療方法及分組

在患者上一月經(jīng)周期的黃體中期予以GnRH-a降調(diào)節(jié)，滿(mǎn)意后以rFSH進(jìn)行卵巢刺激，起始劑量為112.5～300U/d，B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況并檢測(cè)血清E²和LH水平，調(diào)整FSH用量。在刺激的第8d，將患者分為三組。B超顯示至少6個(gè)卵泡直徑在6～10mm之間，而無(wú)直徑超過(guò)10mm的卵泡，同時(shí)血清B<180pg/mL者為卵巢慢反應(yīng)，分為兩組：A組，于刺激第8d開(kāi)始增加rFSH用量，并添加rLH 75～150U/d。共89例；B組，在刺激第8d僅單一增加rFSH用量，共73例。C組為同期卵巢反應(yīng)正常的對(duì)照組，即在刺激的第8d至少4個(gè)卵泡的直徑>10mm，且血清E²≥180pg/mL，共98例。至少有2個(gè)卵泡直徑≥18mm，或3個(gè)達(dá)17mm時(shí)，當(dāng)晚注射人絨毛膜促性腺激素HCG5000～10000IU，34-36h后在陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵。按常規(guī)方法行IVF及黃體支持。

1.3 IVF結(jié)局的評(píng)估

行IVF 16～18h后觀察卵母細(xì)胞的受精情況，正常受精者在鏡下可見(jiàn)雌雄原核（two pronuclear，2PN）。受精后第2、3d觀察卵裂情況，根據(jù)卵裂球數(shù)目、細(xì)胞形態(tài)、均勻程度和碎片情況對(duì)胚胎進(jìn)行分級(jí)。取卵后第2或第3d選取胚胎2～3個(gè)進(jìn)行移植。移植后14d測(cè)血尿HCG，30d行B超檢查，有孕囊及胎心管搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。檢測(cè)并計(jì)算受精率、正常受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行單因素方差分析，LSD法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

260例行IVF不孕患者中，A組89例，B組73例，C組98例?；颊叩哪挲g、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)性激素水平見(jiàn)表1，三組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.2 控制性超促排卵（COH）參數(shù)比較

A、B組的Gn使用總時(shí)間、Gn總用量明顯高于C組，HCG日LH水平則明顯低于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HCG日E₂水平，A、B組明顯低于C組，同時(shí)A組高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 IVF的結(jié)局

260個(gè)周期：共獲卵3086枚，受精卵2473枚，其中正常受精2315枚，卵裂的受精卵2399枚，優(yōu)質(zhì)胚胎1361枚，移植胚胎564枚，臨床妊娠93例，早期流產(chǎn)20例。計(jì)算得總受精率為80.14%，正常受精率為75.02%，卵裂率為97.01%，優(yōu)胚率為55.03%，臨床妊娠率為35.77%，胚胎種植率為26.31%，早期流產(chǎn)率為7.69%。A、B組的獲卵數(shù)均明顯少于C組，而A組獲卵數(shù)明顯多于B組；B組臨床妊娠率、胚胎種植率均明顯低于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余各項(xiàng)指標(biāo)三組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

3 討論

在實(shí)際工作中依據(jù)卵巢對(duì)FSH刺激的反應(yīng)分為低反應(yīng)、正常反應(yīng)及高反應(yīng)，卵巢慢反應(yīng)是促排卵過(guò)程中卵巢反應(yīng)不良的一種表現(xiàn)，其區(qū)別于傳統(tǒng)的卵巢低反應(yīng)。前者一般指在促排卵的最初幾天卵泡生長(zhǎng)正常，隨后卵泡直徑不再明顯增長(zhǎng)，E₂水平亦無(wú)明顯升高，在Gn水平正常的患者中的發(fā)生率約為10%。后者是指最初的竇卵泡即相對(duì)較少，隨后僅有1～4個(gè)卵泡發(fā)育至直徑大于10mm。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于對(duì)固定劑量的FSH失去正常反應(yīng)的患者，需增加其用藥劑量或延長(zhǎng)其用藥時(shí)間，從而維持和完成卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育。本研究結(jié)果顯示，卵巢慢反應(yīng)患者Gn總的使用時(shí)間和用量均高于正常，但是其獲卵數(shù)和成熟卵子數(shù)仍較少。這說(shuō)明，即使是年輕、基礎(chǔ)性激素水平正常的患者，一旦出現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)，其卵泡生長(zhǎng)發(fā)育即難免會(huì)受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎著床和妊娠結(jié)局不良。

有研究表明促排卵過(guò)程中，對(duì)于卵巢慢反應(yīng)，特別是卵巢反應(yīng)不良者，適當(dāng)添加LH有利于卵泡募集，有利于縮短用藥時(shí)間，減少Gn總用量，有利于降低孕酮水平，有利于卵泡成熟本研究亦證實(shí)，對(duì)于此類(lèi)年輕、基礎(chǔ)性激素水平正常的卵巢慢反應(yīng)患者，補(bǔ)充外源性LH可有效改善卵巢反應(yīng)。在相同年齡、BMI、卵巢功能的基礎(chǔ)上，相比于僅增加FSH用藥劑量的卵巢慢反應(yīng)患者，促排卵后期補(bǔ)充LH者獲卵數(shù)明顯增加，其進(jìn)而可獲得更好的IVF結(jié)局。有報(bào)道指出對(duì)卵巢慢反應(yīng)患者補(bǔ)充LH劑量為150IU/d者比75IU/d者可獲得更好的卵巢反應(yīng)。但是，臨床研究表明，相比單純應(yīng)用FSH，非選擇性地對(duì)促性腺激素水平正常的年輕患者予以LH補(bǔ)充治療并不能提高其卵巢反應(yīng)和IVF結(jié)局。這表明，降調(diào)節(jié)后患者體內(nèi)仍殘存部分合成釋放LH的功能，其在進(jìn)行促排卯時(shí)，足以協(xié)同F(xiàn)SH支持多卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育。因此，在促排卵時(shí)，應(yīng)區(qū)分出對(duì)補(bǔ)充外源性LH治療有效的患者亞群。

關(guān)鍵問(wèn)題即在于如何區(qū)分需要補(bǔ)充外源性LH的患者。在促排卵治療的過(guò)程中，GnRH-a的降調(diào)節(jié)作用、升高的E₂水平或發(fā)育中的卵泡分泌的其它因子可導(dǎo)致內(nèi)源性的促性腺激素水平降至閾值以下。但是，本研究中，三組患者啟動(dòng)日和刺激第8d的LH水平均無(wú)明顯差異，提示促排卵初期，患者內(nèi)源性LH水平對(duì)于促排卵的卵巢反應(yīng)并無(wú)明顯預(yù)測(cè)價(jià)值。這與Lisi等的報(bào)道一致。但亦有研究得出了相矛盾的結(jié)果。徐士儒等的研究顯示，對(duì)于降調(diào)節(jié)后LH水平低于11U/L的患者補(bǔ)充LH可獲得較高的優(yōu)胚率和著床率。而對(duì)于刺激第8d LH水平高于1.99U/L的患者，無(wú)需添加外源性的LH。這可能是因?yàn)長(zhǎng)H濃度的測(cè)量方法不同，其免疫活性并不能等同于生物活性。此外，GnRH-a的藥物種類(lèi)和促排卵的方案也可能影響內(nèi)源性LH的活性，影響卵巢反應(yīng)。因此，在促排卵過(guò)程中，可以動(dòng)態(tài)的LH水平為參考，預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)，及時(shí)采取治療措施。此外，患者應(yīng)用FSH促排卵的效果也具有一定的參考價(jià)值。對(duì)上一周期中需要高劑量FSH的患者，隨后的促排卵周期即可添加LH。本周期中，臨床表現(xiàn)提示卵巢對(duì)FSH刺激反應(yīng)不敏感時(shí)也可以考慮添加LH。在促排卵治療早期，警惕可能需要大劑量FSH刺激的患者，及時(shí)聯(lián)合LH治療，可能有利于促排卵的反應(yīng)和IVF的結(jié)局。在促排早期可予以適當(dāng)劑量的脫氫表雄酮，近年來(lái)有文獻(xiàn)證實(shí)脫氫表雄酮（dehvdroepiandrosterone，DHEA）可降低女性的流產(chǎn)率、減少胚胎非整倍體性而增加懷孕概率、改善卵巢功能，同時(shí)針對(duì)卵巢慢反應(yīng)患者要個(gè)體化治療，根據(jù)卵巢反應(yīng)情況選擇適當(dāng)?shù)拇倥欧桨?，Lazer等發(fā)現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)患者微刺激方案比高劑量Gn（≥300 IU）方案可獲得更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。

綜上所述，促性腺激素水平正常的年輕患者在促排卵過(guò)程中可出現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)，其IVF的治療效果明顯低于卵巢反應(yīng)正常的患者，在促排卵過(guò)程中應(yīng)關(guān)注和警惕卵巢慢反應(yīng)。對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)早診斷、早治療，個(gè)體化促排，促排卵過(guò)程中需要添加外源性LH以改善卵巢反應(yīng)和IVF結(jié)局。動(dòng)態(tài)的內(nèi)源性LH水平和患者對(duì)外源性FSH的反應(yīng)可用于評(píng)估是否需要補(bǔ)充外源性LH。而促排卵刺激的第8d即為開(kāi)始LH補(bǔ)充治療的最佳時(shí)期。此外，在不同輔助生殖治療中，外源性LH對(duì)卵巢慢反應(yīng)患者治療結(jié)局的作用尚需進(jìn)一步大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)研究。

（收稿日期：2015-07-28）