朱穎潔，田杏音，蕭蕊英，楊富英

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州　510180)

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·護理管理·

醫(yī)護一體化管理模式在降低神經(jīng)外科住院患者DVT發(fā)生率中的應(yīng)用

朱穎潔，田杏音，蕭蕊英，楊富英

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州510180)

目的探討醫(yī)護一體化管理模式降低神經(jīng)外科住院患者深靜脈血栓發(fā)生率的效果。方法成立醫(yī)護一體化專項管理小組，制定醫(yī)護一體化制度、流程，醫(yī)護人員共同參與學習培訓，建立關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量指標，進行持續(xù)質(zhì)量改進。對比分析實施醫(yī)護一體化管理模式前后神經(jīng)外科住院患者深靜脈血栓的發(fā)生率及護士對預防深靜脈血栓相關(guān)知識的掌握程度。結(jié)果醫(yī)護一體化實施前1年深靜脈血栓發(fā)生率為1.8%，實施后1年未發(fā)生深靜脈血栓，實施前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；醫(yī)護一體化實施前1年預防深靜脈血栓相關(guān)知識理論考核合格率為71%，操作技能考核合格率為33%，實施后1年理論及操作技能考核合格率均為100%。結(jié)論醫(yī)護一體化管理模式可降低神經(jīng)外科住院患者深靜脈血栓的發(fā)生率，提高護士專科知識。

醫(yī)護一體化；管理模式；深靜脈血栓；發(fā)生率

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.026

深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。神經(jīng)外科患者由于長期臥床、手術(shù)時間長、肢體偏癱、使用甘露醇、術(shù)后留置股靜脈置管、合并多系統(tǒng)疾病等，發(fā)生DVT的風險很高[1]。有研究顯示多達90%的肺栓塞來源于下肢DVT[2]。因此，早期預防DVT能減少肺栓塞的發(fā)生率。為降低神經(jīng)外科住院患者DVT的發(fā)生率，本院神經(jīng)外科于2014年1月實施醫(yī)護一體化的管理模式，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料及方法

1.1背景資料2014年前，本科室對住院患者實施常規(guī)護理模式，護士落實常規(guī)預防DVT護理措施，醫(yī)護之間的溝通為下達醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑，護士發(fā)現(xiàn)患者血栓形成癥狀后報告醫(yī)生。2013年1月至12月神經(jīng)外科住院有DVT風險患者335例，經(jīng)四肢血管彩超確診下肢靜脈血栓形成患者6例，其中右股靜脈留置中心靜脈導管(CVC)2例、偏癱患者2例、四肢高度水腫2例，6例患者平均住院日21 d，超出本科室平均住院日10.3 d。因此，自2014年1月起，本科室對住院患者實施醫(yī)護一體化管理模式。

1.2方法

1.2.1成立醫(yī)護一體化專項管理小組成立由科主任任組長的醫(yī)護一體化專項管理項目小組，組員有護士長、各醫(yī)療組上級醫(yī)生、護理組長，設(shè)醫(yī)療組和護理組秘書各1名，組織架構(gòu)上保障醫(yī)護一體化措施能有效落實。管理小組通過回顧性分析2013年發(fā)生的6例DVT患者資料，進行魚骨圖分析，找出主要影響因素有：管理因素，預防DVT管理流程需完善；護士因素，護士對預防DVT知識缺乏，功能鍛煉不規(guī)范；其他因素，醫(yī)護合作不足。針對要因制定下一步的工作計劃。

1.2.2醫(yī)護一體化管理策略

1.2.2.1制度建設(shè)一體化由專項管理小組成員共同制定住院患者DVT風險評估流程及住院患者預防DVT標準操作流程(SOP)。臨床上DVT風險評估量表常用的有Autar修訂量表[3]、Wells量表和Constans 量表等[4]，根據(jù)神經(jīng)外科患者發(fā)生DVT的高危因素，管理小組成員一致認為Autar修訂量表評估的條目與《抗栓治療及預防血栓形成指南》(ACCP-9指南)提到的DVT發(fā)生的危險因素相一致，因此選用Autar風險評估量表作為本科室入院患者DVT風險評估量表。確立評估的時機，入院時由主管醫(yī)生及護士進行常規(guī)評估，患者大手術(shù)后、病情變化、留置CVC后需動態(tài)評估，根據(jù)評估的結(jié)果進行進一步的處理，出院前再次進行評估。住院患者DVT風險評估及預防流程見圖1。

圖1　住院患者DVT風險評估及預防流程

1.2.2.2制定分級護理措施根據(jù)美國胸科醫(yī)師學會編寫的第9版預防DVT的指南[5]制定預防DVT分級護理措施。低危(7～10分)患者：病情許可盡早下床活動，4～5次/d，15 min/次；避免在雙下肢穿刺及輸液，觀察下肢遠端的皮膚溫度、色澤、感覺和動脈搏動強度；病情許可多飲水，每日2 000 ml以上。中危(11～14分)患者：早期進行踝泵運動、股四頭肌運動、直腿抬高運動、腘繩肌運動、環(huán)抱式擠捏運動，10次/組，3～4組/d；使用抗血栓襪、分級彈力襪，禁煙，進食低脂多纖維的飲食，保持大便通暢。高危(≥15分)患者：動態(tài)監(jiān)測凝血四項、D-二聚體及四肢血管彩超；使用間歇式空氣壓縮泵，在沒有出血風險時使用抗凝藥物；盡早拔除下肢深靜脈置管，在病情允許下留置的CVC使用0～10 U/ml肝素等滲鹽水封管。對于入院時長期臥床患者先行四肢血管彩超檢查，確定無血栓形成后再實施預防DVT功能鍛煉。

1.2.2.3健康教育一體化由管床護士及醫(yī)生共同床邊評估患者后，對患者早期下床時機、飲食、功能鍛煉、藥物知識等醫(yī)療護理措施由管床護士制定健康教育處方，并由主管醫(yī)生和管床護士共同簽名確認后交給患者家屬，然后由管床護士對患者家屬進行防范DVT功能鍛煉的操作示范，家屬掌握該方法后再協(xié)助患者進行功能鍛煉，管床護士督促功能鍛煉的落實情況，以減少醫(yī)護因健康教育的偏差導致患者依從性差的現(xiàn)象。本科室制定了預防DVT功能鍛煉圖譜(見圖2)和預防DVT功能鍛煉記錄表(見表1)，家屬給患者實施后在表上打鉤，每日由管床護士進行質(zhì)控簽名，以保證功能鍛煉的質(zhì)量。

項 目方法圖示勾起腳尖,盡力使腳尖朝自己,保持10s,腳尖向前壓,盡力保持10s;踝關(guān)節(jié)做環(huán)繞運動(10次/組)腿平放于床上,使大腿肌肉繃緊,使髕骨有向上運動的動作,持續(xù)3～5s后放松1次(10次/組)意識清醒患者伸直膝關(guān)節(jié),足背伸,緩慢抬離床面30～50°,持續(xù)5～10s,再緩慢放下腿伸直放在床上,用軟墊墊于足跟處,將雙手放在膝蓋上方,輕輕下壓,使腿盡量伸直,每次維持5min左右(10次/組)雙手環(huán)抱患者小腿,用力擠壓再放松,由足背開始向膝關(guān)節(jié)循環(huán)重復該動作

圖2　預防DVT功能鍛煉圖譜

1.2.2.4關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量管理一體化專項管理小組建立科室層面預防DVT護理質(zhì)量監(jiān)測指標，對預防DVT的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行質(zhì)量管理。建立的指標有DVT風險患者的評估率、預防DVT護理措施落實率、DVT風險評估正確率，科室建立預防DVT措施落實評價標準。DVT風險患者評估率=評估人數(shù)÷入院風險患者人數(shù)×100%，每日由護理組長進行登記。DVT預防措施落實率及DVT風險評估率每月由專項管理小組成員對住院高危患者進行抽查，小組成員每月進行指標的統(tǒng)計及分析，對實施較好的形成標準鞏固成果，對存在的系統(tǒng)問題進一步整改。

1.2.2.5建立考評機制將上述護理質(zhì)量監(jiān)測指標納入護士崗位管理，作為管床護士關(guān)鍵績效指標進行績效考核，績效考核分值與當月獎金掛鉤。每月由專項管理小組成員護士長或護理組長對關(guān)鍵績效指標進行檢查，管床護士所分管患者DVT風險評估率達100%，評估準確率及護理措施落實率>90%的護理質(zhì)量加0.2分，沒達到要求則扣0.2分。

1.2.2.6不良事件一體化對已經(jīng)發(fā)生DVT的患者由專項管理小組組長負責組織全科討論，管床醫(yī)生及管床護士對其采取的評估及預防措施進行匯報，醫(yī)護人員共同分析討論并制定整改措施及實施計劃。改進計劃從制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效9個方面持續(xù)改進，有明確的負責人及整改期限，并按整改時限進行有步驟地落實[6]。

1.2.2.7教育培訓一體化對專項管理小組制定預防DVT相關(guān)制度流程指引組織醫(yī)護人員進行共同培訓，培訓方式有理論培訓及情景培訓，培訓時間利用晨交接班的時間進行，有特殊高危發(fā)生DVT的患者，科主任組織進行醫(yī)護、康復、營養(yǎng)聯(lián)合查房，通過對患者?？圃u估，營養(yǎng)科對患者營養(yǎng)風險及營養(yǎng)狀況評估，康復科對患者下床時機、活動耐力評估，共同選擇合適的預防DVT發(fā)生的方法。集中培訓后進行理論考核，試卷采取100分制，≥90分為掌握，績效考核培訓分值給予加分，<90分為未通過，予扣除當月獎金培訓考核分值，并要求自學預防DVT相關(guān)知識，1個月后給予補考機會。

2　評價指標及結(jié)果

2.1評價指標評價醫(yī)護一體化實施前后1年內(nèi)有DVT風險患者DVT發(fā)生情況和護理措施落實率，醫(yī)護一體化實施后DVT風險評估率。采用彩色多普勒進行靜脈血栓的篩查[7]以判斷是否發(fā)生DVT，DVT發(fā)生率=住院期間發(fā)生DVT例數(shù)÷有DVT風險例數(shù)×100%。同時評估醫(yī)護一體化實施前后醫(yī)護人員對預防DVT相關(guān)知識的合格率。實施前2013年12月及實施后2014年4月對醫(yī)護人員進行預防DVT相關(guān)知識閉卷理論考核及預防DVT功能鍛煉的技能考核，≥90分為合格，<90分為未通過考核。合格率=合格人數(shù)÷考核總?cè)藬?shù)×100%。

2.2結(jié)果

2.2.1醫(yī)護一體化實施前后患者DVT發(fā)生情況比較見表2。

表2　醫(yī)護一體化實施前后患者DVT發(fā)生情況比較

注：經(jīng)Fisher精確檢驗，P=0.031

2.2.2醫(yī)護一體化實施后DVT評估率及護理措施落實率在實施醫(yī)護一體化管理模式前本科室未開展DVT風險評估，實施醫(yī)護一體化后2014年12月高?；颊咴u估率100%，評估準確率從實施后2014年1月56%提升至2014年12月95%?；仡櫡治?013年8例DVT患者，2013年全年護理措施落實率為25%，2014年實施醫(yī)護一體化管理后2014年12月護理措施落實率100%。2014年12個月DVT預防措施落實率和DVT風險評估率見圖3。

圖32014年12個月DVT預防措施落實率和DVT風險評估率

2.2.3醫(yī)護一體化實施前后醫(yī)護人員對預防DVT相關(guān)知識掌握程度比較醫(yī)護一體化實施前考核了本科室14名醫(yī)生及34名護士,考核內(nèi)容包括預防DVT相關(guān)知識的理論考核及預防DVT功能鍛煉操作技能考核，理論考核合格率71%，操作技能考核合格率33%；實施后再次對本科室14名醫(yī)生及34名護士進行理論及操作技能考核，合格率均為100%。

3　討　　論

3.1醫(yī)護一體化管理模式降低神經(jīng)外科住院患者DVT發(fā)生率醫(yī)護一體化管理模式下，患者入院從DVT風險評估到護理措施落實由醫(yī)生護士共同參與，一改傳統(tǒng)醫(yī)生為主、護士為輔的工作模式。醫(yī)生根據(jù)患者Autar評分在患者入院時、ICU轉(zhuǎn)入時、大手術(shù)后、留置股靜脈CVC及病情變化時進行D-二聚體及四肢血管彩超的檢查，及時發(fā)現(xiàn)患者有無血栓形成，護士明確患者沒有血栓形成后方可指導患者做預防DVT功能鍛煉，保障了患者安全，如發(fā)現(xiàn)血栓形成立即執(zhí)行抗凝治療及落實血栓形成的護理措施。關(guān)鍵環(huán)節(jié)建立質(zhì)量管理指標，病區(qū)醫(yī)療質(zhì)控員通過電子病歷系統(tǒng)提取Autar風險評估高?；颊?，每月在早會上匯報患者血管彩超及D-二聚體的檢查情況，檢查預防措施落實率。護士長每月對預防DVT發(fā)生的護理質(zhì)量指標進行統(tǒng)計，并把指標納入績效考核，提高醫(yī)護人員對預防DVT的重視程度，各環(huán)節(jié)按要求進行，DVT護理措施落實率提高，從而患者DVT發(fā)生率降低。本文資料顯示，2014年實施醫(yī)護一體化管理模式后未發(fā)生DVT，相比于2013年1.8%的發(fā)生率顯著降低。

3.2醫(yī)護一體化管理模式提高護士?？浦R傳統(tǒng)的醫(yī)療護理工作模式是主管醫(yī)生和護士按照醫(yī)療護理常規(guī)對患者進行醫(yī)療護理。醫(yī)護溝通的方式為下達醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑，溝通時機多在患者發(fā)生病情變化時，護士觀察病情，發(fā)現(xiàn)患者病情變化后報告醫(yī)生，護士主動性不強，對?？浦R掌握不深入。再好的服務(wù)態(tài)度，如果沒有好的護理操作技術(shù)、豐富的業(yè)務(wù)知識，是不可能提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的。臨床工作中年輕護士缺乏風險管理意識，防范和治療的護理重點環(huán)節(jié)不能準確把握[8]。醫(yī)護一體化管理模式強調(diào)醫(yī)護全方位深度合作，在制度建設(shè)、DVT風險評估、預防DVT發(fā)生標準操作流程制定、質(zhì)量管理、不良事件討論及教育培訓實行一體化。患者入院從DVT風險評估到護理措施落實由醫(yī)生和護士共同參與，護士需要不斷地主動學習，在患者的疾病管理中提供建設(shè)性的意見，因此對?？浦R的掌握程度不斷提高，在考核中合格率達100%。

[1] Colen JF,Jackson JL,Shorr AF,et al.Prevention of venous thromboembolism in neurosurgery:a metaanalysis[J].Chest,2008,134(2):237-249.

[2] 金玉娟,譚麗萍,柏慧華.神經(jīng)外科患者下肢深靜脈血栓形成危險因素及預防的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014,34(20):4406-4408.

[3] 向藝,鄭宣冬.品管圈在骨創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓預防中的應(yīng)用[J].中華護理管理,2014,14(3):299-301.

[4] Guyatt GH,Eikelboom JM,Gould MK,et al.Approach to outcome measurement in the prevention of thrombosis in surgical and medical patients:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,1412(Suppl):e185S-194S.

[5] 中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)[J].中華普通外科雜志,2013,27(7):605-607．

[6] 田杏音,張積慧,楊富英,等.追蹤方法學在神經(jīng)外科臥床病人便秘管理中的應(yīng)用[J].護理研究,2014,28(10):3674-3676.

[7] 羅勤,賀文,寧寧.圍術(shù)期靜脈血栓栓塞危險度量化評估及分級預防護理[J].護理研究,2013,27(9):2014-2016.

[8] 姜桂春,李玲.深靜脈血栓評估表在預防惡性腫瘤患者深靜脈血栓中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護理,2013,12(11):32-35.

朱穎潔(1983-)，女 ，本科，主管護師，護士長.

2016-02-19

R197.323.2

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1671-9875(2016)08-0790-04