葉　樺

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧　530011)

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呼吸機(jī)不同參數(shù)設(shè)置的霧化對(duì)慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響

葉樺

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011)

目的觀察不同參數(shù)設(shè)置的霧化吸入對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響。方法按霧化治療先后順序?qū)?0例慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣霧化治療患者分為觀察組和對(duì)照組各20例，霧化吸入時(shí)，對(duì)照組呼吸機(jī)原有參數(shù)不變，觀察組霧化前調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)的設(shè)置，觀察兩組患者霧化治療前后氣道癥狀評(píng)分及呼吸力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果觀察組霧化后氣道癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組霧化治療后的氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓和氣道阻力與對(duì)照組相比均有降低。結(jié)論慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者霧化吸入時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)可以降低氣道峰壓，減小氣道阻力，使霧化治療更好地達(dá)到所期望的臨床目標(biāo)。

霧化吸入；機(jī)械通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸力學(xué)指標(biāo)

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.021

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一組氣流阻塞性疾病，基本特點(diǎn)為慢性進(jìn)行性和不完全可逆性氣流阻塞[1]。COPD合并有呼吸衰竭時(shí)，在臨床基礎(chǔ)治療的同時(shí)往往需要輔助呼吸機(jī)機(jī)械通氣以控制病情發(fā)展、改善通氣。霧化吸入治療又稱氣溶膠吸入療法，即將藥物制成氣溶膠，經(jīng)吸入途徑直接進(jìn)入氣道而達(dá)到治療目的。臨床上機(jī)械通氣霧化一直沿用氧驅(qū)動(dòng)，怎樣判斷是否達(dá)到有效的霧化治療效果，目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)通過(guò)觀察不同參數(shù)設(shè)置的霧化對(duì)COPD機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響，以探討對(duì)COPD患者行之有效的霧化吸入方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象2013年1月至2014年1月本院ICU收治的COPD患者40例，均符合COPD診治指南(2013年修訂版)中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，按霧化治療先后順序分為對(duì)照組和觀察組各20例。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。兩組患者一般資料及入組時(shí)血?dú)夥治龅戎笜?biāo)比較見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料

注：PaO2指動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2指動(dòng)脈血二氧化碳分壓，SpO2指經(jīng)皮脈搏血氧飽和度；Vt指潮氣量，Ppeak指氣道峰壓，Pplat指平臺(tái)壓，R指氣道阻力，Crs指肺順應(yīng)性

1.2方法兩組均采用經(jīng)鼻氣管插管(導(dǎo)管內(nèi)徑6.5～7.5 mm)、呼吸機(jī)機(jī)械通氣，持續(xù)心電、血壓以及SpO2監(jiān)測(cè)。霧化前常規(guī)吸痰1次，然后采用滅菌用水5 ml+吸入用異丙托溴銨溶液2 ml行霧化吸入，霧化氧流量6～8 L/min，霧化器置于吸氣支管路距人工氣道30～46 cm處(靠近吸氣支積水杯處)。

1.2.1對(duì)照組霧化治療前保持原呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不變，即該組患者呼吸機(jī)所設(shè)的模式為定容/定壓模式，設(shè)置氧濃度為0.21～0.65，支持壓力為13～20 cmH2O，呼吸頻率為12～20次/min，呼氣末正壓(PEEP)為3～5 cmH2O，Vt為8～12 ml/kg，吸氣峰流速為40～60 L/min，采用遞減波送氣。

1.2.2觀察組霧化治療前將呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為定壓模式(PCV)，采用與定容模式(VCV)相等Vt的吸氣壓力設(shè)置，使Vt≥500 ml，氧濃度、支持壓力、呼吸頻率、PEEP設(shè)置值不變(同對(duì)照組)，吸氣峰流速設(shè)置為40 L/min，采用方波送氣。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1氣道癥狀評(píng)分患者氣道癥狀程度分為4級(jí)評(píng)分[3]，見(jiàn)表2。霧化前后由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行判斷并記錄評(píng)分。

表2　氣道癥狀評(píng)分

1.3.2呼吸力學(xué)指標(biāo)分別記錄霧化前、霧化后30 min的呼吸力學(xué)指標(biāo)。呼吸力學(xué)指標(biāo)包括Vt、Ppeak、Pplat、PEEP等，均可由呼吸機(jī)讀取。通過(guò)監(jiān)測(cè)結(jié)果計(jì)算氣道阻力(R)和肺順應(yīng)性(Crs)。氣道阻力為氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)氣體分子之間及氣體分子與氣道壁之間的摩擦力，是反映氣道基礎(chǔ)病變和治療效果的敏感指標(biāo)，正常值2～3 cmH2O·L-1·s-1。肺順應(yīng)性是單位壓力改變時(shí)所引起的肺容量的改變，表達(dá)了胸腔壓力改變對(duì)肺容量的影響，相當(dāng)于肺組織的彈性，正常值50～80 ml/cmH2O。計(jì)算公式：R=(Ppeak-Pplat)/流速(Flow)，Crs=Vt/(Pplat-PEEP)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者霧化治療前后氣道癥狀評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3　兩組患者霧化治療前后氣道癥狀評(píng)分比較　分

2.2兩組患者霧化治療后呼吸力學(xué)指標(biāo)情況見(jiàn)表4。

表4　兩組患者霧化治療后呼吸力學(xué)指標(biāo)情況

3　討　　論

呼吸力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用及疾病的評(píng)估，有助于治療效果的監(jiān)測(cè)。呼吸力學(xué)指標(biāo)中，氣道壓力所達(dá)到的峰值與吸氣流速、肺的順應(yīng)性及氣道阻力有著密切的關(guān)系。氣道阻力的大小受氣流速度、氣流形式和管徑大小的影響，當(dāng)氣道內(nèi)分泌物增加時(shí)，氣道管徑變小，患者氣道阻力將會(huì)相應(yīng)增高，反之，則降低[4]。霧化吸入治療本身具有濕化痰液、濕潤(rùn)空氣、保護(hù)呼吸道黏膜的作用，可以緩解支氣管痙攣，減小氣道阻力，稀化痰液，并可用于局部抗感染治療。要使霧化吸入治療達(dá)到所期望的臨床目標(biāo),就必須使氣溶膠從形成到吸入的各個(gè)環(huán)節(jié)都盡可能符合物理學(xué)上的規(guī)律[5]。氣溶膠從霧化裝置中發(fā)生，通過(guò)呼吸機(jī)的正壓通氣，隨著管路和人工氣道輸送，最后到達(dá)下呼吸道，整個(gè)過(guò)程受到一系列復(fù)雜的因素影響[6]。COPD患者常因感染而誘發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和腺體分泌增加。而感染和損傷的部位一般主要在小氣道和肺泡，即通常所說(shuō)的下呼吸道[7]。大量的體外研究也表明，直徑在1～3 μm的微粒易沉積于下呼吸道，而粒子過(guò)大的微粒則沉積于呼吸機(jī)環(huán)路和氣管導(dǎo)管內(nèi)[2]。不同的霧化裝置，產(chǎn)生的氣溶膠微粒大小差異大，外源氧驅(qū)動(dòng)壓力越大，產(chǎn)生的氣溶膠直徑越小[8]。因稍長(zhǎng)的吸氣時(shí)間在促進(jìn)氣溶膠輸送上有累積效應(yīng)，而較高的流速可產(chǎn)生渦流，故低流速輸送氣溶膠在下呼吸道的沉積率較高[9]。與遞減波比較，方波送氣均勻，減少氣溶膠對(duì)呼吸機(jī)管路的撞擊從而增加氣溶膠的沉降。鑒于此，本研究觀察組對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整以觀察霧化達(dá)到的效果。研究結(jié)果顯示，給予兩組患者霧化氧流量均為6～8 L/min，觀察組方波送氣，對(duì)照組為遞減波送氣，兩組患者霧化后氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓和氣道阻力均有不同程度的下降，觀察組霧化后氣道癥狀評(píng)分及呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。肺順應(yīng)性兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與吸入用異丙托溴銨溶液的藥理有關(guān)，吸入用異丙托溴銨溶液是一種膽堿能阻滯劑，具有良好的擴(kuò)張支氣管作用，而對(duì)肺順應(yīng)性的影響尚有待研究。以上結(jié)果表明COPD機(jī)械通氣患者霧化治療時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)可使氣溶膠有效的沉降，降低了氣道峰壓，使肺阻力減小，提高了霧化效果。

[1] 朱蕾.機(jī)械通氣[M].3版.上海:上?？萍汲霭嫔?2012:329-344.

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[6] 王辰,梁宗安,詹慶元.呼吸治療教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:49-87.

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葉樺(1976-),女,本科,主管護(hù)師,副護(hù)士長(zhǎng).

2016-03-17

R459.6

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1671-9875(2016)08-0778-03