蔡勇,張建淮,楊晨晨,陳國(guó)鋒,周傳文,許剛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,1.急診外科;2.肝膽胰外科;3.消化內(nèi)科,江蘇 淮安　223300)

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床療效評(píng)價(jià)

蔡勇1,張建淮2,楊晨晨1,陳國(guó)鋒2,周傳文3,許剛2

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,1.急診外科;2.肝膽胰外科;3.消化內(nèi)科,江蘇 淮安223300)

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)治療老年急性膽囊炎的臨床效果。方法：選取行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年急性膽囊炎患者87例為L(zhǎng)C組，同期行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)治療的老年患者70例為OC組，比較兩組治療效果。結(jié)果：治療后，兩組總有效率、手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LC組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均低于OC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)于老年急性膽囊炎患者，LC組臨床療效優(yōu)于OC組，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

急性膽囊炎; 膽囊切除術(shù); 腹腔鏡; 老年患者

【Abstract】Objective：To investigate the clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy (LC)in the treatment of elderly patients with acute cholecystitis.Methods：Eighty-seven elderly patients with acute cholecystitis who underwent LC were collected as LC group,and 70 elderly patients treated with open cholecystectomy (OC)at the same term were as OC group.The treatment outcomes of two groups were compared.Results：After treatment,there was no statistical significance between two groups regarding the overall response rate and success rate of operation (P>0.05).The operation time,amount of intraoperative bleeding,recovery time of gastrointestinal tract,hospital stays and incidence of complications in LC group were all obviously less than those in OC group.The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion：For elderly patients with acute cholecystitis,the clinical efficacy of LC is better than that of OC,which has the characteristics of fast recovery,less complications,and high clinical application value.

隨著社會(huì)的老齡化，老年人的許多臟器功能都在逐步退化，其膽囊結(jié)石、膽囊炎的發(fā)病率也隨年齡在逐年增加[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有切口小，術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為膽囊切除術(shù)的首選治療方式。但由于老年患者常伴有多種慢性疾病，難以耐受高難度手術(shù)，LC治療老年急性膽囊炎的臨床療效及安全性仍未得到臨床的廣泛認(rèn)可[2]，因此老年急性膽囊炎患者臨床一般仍以傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)為主。近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷成熟，以及醫(yī)療設(shè)備的的不斷更新，LC已在老年急性膽囊患者中展開(kāi)[3]。本研究回顧性分析157例老年急性膽囊炎患者的臨床資料，總結(jié)兩種手術(shù)方式的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年2月至2015年3月行LC的老年急性膽囊炎患者87例設(shè)為L(zhǎng)C組，其中男性47例，女性40例，年齡65～83歲。主要臨床表現(xiàn)：57例白細(xì)胞>10×109/L；51例患者伴有輕度或中度發(fā)熱；12例血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高至45～126 U/L，平均(60.24±28.57)U/L；63例患者合并有其他疾病，其中23例合并原發(fā)性高血壓，31例合并冠心病，19例合并糖尿病，12例合并慢性阻塞性肺疾病，31例患者合并兩種或以上合并癥。同期行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的老年患者70例設(shè)為OC組，其中男性40例，女性30例，年齡65～81歲。主要臨床表現(xiàn)：43例白細(xì)胞>10×109/L；39例患者伴有輕度或中度發(fā)熱；9例ALT升高至47～132 U/L，平均(59.81±29.66)U/L；58例患者合并有其他疾病，其中21例合并原發(fā)性高血壓，28例合并冠心病，17例合并糖尿病，13例合并慢性阻塞性肺疾病，其中29例患者合并兩種或以上合并癥。所有患者均表現(xiàn)有右上腹部疼痛，均無(wú)腹部手術(shù)史。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

所有患者入院后均行術(shù)前檢查，記錄患者膽囊炎癥及其他相關(guān)指標(biāo)狀況，給予禁食、抗炎或補(bǔ)液等治療。對(duì)有合并癥的患者，經(jīng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診后控制血壓在140～160/90～100 mmHg，維持3～5 d；血糖6.1～10.0 mmol/L；心功能Ⅱ級(jí)以下；慢性支氣管炎患者，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.1OC組開(kāi)腹組患者給予常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除治療，行氣管插管全身麻醉，于腹直肌做10 cm切口，結(jié)扎膽囊管后切除膽囊，置引流管后關(guān)腹縫合。

1.2.2LC組患者取仰臥位，給予氣管插管全麻，在臍上1 cm處充入CO2建立CO2氣腹，維持壓力在10～12 mmHg，采用三孔法或者四孔法置入腹腔鏡觀(guān)察膽囊及周?chē)M織黏連情況、炎癥程度，依據(jù)術(shù)中情況行順行或順逆結(jié)合切除膽囊。膽囊壓力大者先行穿刺減壓，分離膽囊與周?chē)みB組織，暴露膽囊三角，分離出膽囊管后，分別用鈦夾將膽囊管和膽囊動(dòng)脈夾閉，切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈。切除病變膽囊，處理殘留膽囊組織后電凝止血，沖洗手術(shù)區(qū)域，手術(shù)完成。對(duì)炎癥較重者應(yīng)放置腹腔引流管，對(duì)黏連較重或疑似膽囊癌者，行冷凍切片檢查，術(shù)中密切注意膽囊三角區(qū)感染情況，積極進(jìn)行抗感染治療。

1.3療效評(píng)價(jià)及觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1觀(guān)察兩組臨床療效對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間的差異，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2療效評(píng)價(jià)治愈：術(shù)后患者臨床癥狀消失，且無(wú)并發(fā)癥；顯效：術(shù)后患者臨床癥狀基本消失，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；有效：術(shù)后患者臨床癥狀得到緩解，有一定并發(fā)癥；無(wú)效：術(shù)后患者臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

兩組患者完成手術(shù)治療后，LC組治愈45例，顯效29例，有效12例，無(wú)效1例，總有效率為98.85%(86/87)；OC組治愈33例，顯效20例，有效13例，無(wú)效4例，總有效率為94.29%(66/70)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組手術(shù)情況比較

兩組患者完成手術(shù)治療后，LC組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于OC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)情況比較±s)

*P<0.05，#P<0.01，與OC組比較。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況比較

LC組共6例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(6/87，6.90%)，其中肺部感染3例，膽漏3例；OC組12例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(12/70，17.14%)，其中肺部感染6例，傷口感染2例，膽漏4例。LC組低于OC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

3　討論

急性膽囊炎以膽囊局部炎癥、水腫、出血為主要病癥，發(fā)病急，病程進(jìn)展快，常導(dǎo)致膽囊與周?chē)M織黏連[4]。膽囊結(jié)石是引發(fā)急性膽囊炎的主要原因，膽囊切除術(shù)為治療該疾病的有效方法[5]。研究[6]認(rèn)為，急性膽囊炎的最佳方案是膽囊切除術(shù)聯(lián)合抗生素治療，但由于老年人生理功能減退，機(jī)體抵抗力弱，病程進(jìn)展快，易引起膽囊穿孔等并發(fā)癥，僅使用抗生素保守治療療效并不十分理想。老年急性膽囊炎患者手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在發(fā)作3 d內(nèi)或抗炎治療3個(gè)月后，即使癥狀緩解，膽囊仍有充血、黏連、腫脹等病癥。因此，有研究[7-8]主張盡早行LC，減少并發(fā)癥。老年急性膽囊炎患者具有以下特點(diǎn)：(1)癥狀不典型，由于身體機(jī)能下降，各臟器功能減退，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯，對(duì)炎癥引起的發(fā)熱等反應(yīng)遲緩；(2)引發(fā)并發(fā)癥，膽囊壁血管壞死、穿孔；(3)伴發(fā)多種疾病，老年患者多數(shù)合并高血壓、糖尿病等多種內(nèi)科疾病，使病情更復(fù)雜，增加治療難度[9-10]。在進(jìn)行LC時(shí)常因低估了患者的病變程度出現(xiàn)復(fù)雜病情或視野不清等原因中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，所以對(duì)于老年患者以往臨床經(jīng)驗(yàn)治療該疾病的方法主要是開(kāi)腹切除膽囊，對(duì)是否選擇腹腔鏡手術(shù)需慎重考慮，但隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已得到明顯提高[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式在臨床療效上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即二者均是治療老年急性膽囊炎的有效方法。LC組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間均明顯少于OC組，提示LC具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)患者機(jī)體生理影響小、患者住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。LC視野開(kāi)闊，切除徹底，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量大，患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，在手術(shù)后期亦可能出現(xiàn)膽管損傷、膽漏或是腹腔感染等并發(fā)癥[12-13]。近年來(lái)LC日趨成熟，其手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是OC無(wú)法替代的，能減少患者的痛苦，使患者在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)[14]。

總結(jié)前期結(jié)果分析，術(shù)前對(duì)患者積極做好全民的評(píng)估工作，以決定手術(shù)方式，能有效防范術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。(1)因膽囊周?chē)Ｕ尺B較多組織，較難分離，采用LC稍有不慎就有可能造成周?chē)芑蚺K器損傷，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管及膽囊血管，緊貼膽囊，周?chē)M織粘連疏松時(shí)可用分離鉗分離，較密應(yīng)用電鉤分離，管內(nèi)有結(jié)石嵌頓時(shí)可用分離鉗將結(jié)石推向膽囊，再用鈦夾夾閉膽囊管。(2)因膽囊動(dòng)脈變異較為常見(jiàn)，術(shù)中應(yīng)注意細(xì)心操作，如膽囊床滲血較多時(shí)可用溫鹽水紗壓迫止血或反復(fù)電凝膽囊床滲血?jiǎng)?chuàng)面后用明膠海綿填塞，術(shù)中在解剖膽囊三角過(guò)程中，對(duì)于慢性反復(fù)發(fā)作患者膽囊三角粘連嚴(yán)重致血管、膽管無(wú)法分離的，應(yīng)及時(shí)果斷轉(zhuǎn)為開(kāi)腹，防止更大損傷的發(fā)生。(3)一般認(rèn)為，膽囊炎起病72 h后，膽囊及其周?chē)M織炎癥加重，其周?chē)M織粘連趨于致密，三角區(qū)結(jié)構(gòu)呈冰凍樣粘連，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)變得困難，增加了手術(shù)操作難度及組織損傷的發(fā)生率，因此LC的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)在膽囊炎起病72 h內(nèi)。

綜上所述，LC為治療老年急性膽囊炎，具有疼痛輕、黏連少、手術(shù)時(shí)間短、降低并發(fā)癥且恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是理想的治療方法，值得臨床推廣。同時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)不斷提高手術(shù)技術(shù)，以期為老年膽囊炎患者提供更為安全有效的治療。

[1]史建中,萬(wàn)煥真.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年急性膽囊炎患者中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)普通外科雜志,2011,20(8):895-897.

[2]Parrilla P,Robles R,Varo E,et al.Liver transplantation for bile duct injury after open and laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,2014,101(2):63-68.

[3]Na BG,Yoo YS,Mun SP,et al.The safety and efficacy of percutaneous transhepatic gallbladder drainage in elderly patients with acute cholecystitis before laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Surg Treat Res,2015,89(2):68-73.

[4]滕廷鵬.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)普通外科雜志,2013,22(2):250-252.

[5]Rajesh A,Ara D,Grantcharov TP.A systematic review of surgical skills transfer after simulation-based training:laparoscopic cholecystectomy and endoscopy[J].Ann Surg,2014,259(2):236-248.

[6]吳長(zhǎng)貴.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)42例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(34):8496-8497.

[7]Joseph B,Rawashdeh B,Aziz H,et al.An acute care surgery dilemma:emergent laparoscopic cholecystectomy in patients on aspirin therapy[J].Am J Surg,2015,209(4):689-694.

[8]Rao A,Polanco A,Qiu S,et al.Safety of outpatient laparoscopic cholecystectomy in the elderly: analysis of 15,248 patients using the NSQIP database[J].J Am Coll Surg,2013,217(6):1038-1043.

[9]Ambe PC,Weber SA,Christ H,et al.Primary cholecystectomy is feasible in elderly patients with acute cholecystitis[J].Aging Clin Exp Res,2015,27(6):921-926.

[10]李伯和.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(2):107-108.

[11]李齊華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎效果觀(guān)察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(6):1222-1224.

[12]Teixeira J,Ribeiro C,Moreira LM,et al.Laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy in acute cholecystitis:critical analysis of 520 cases[J].Acta Med Port,2014,27(6):685-691.

[13]梁路峰,陳梅福,王方明.老年人急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(24):52-53.

[14]劉慕華,宋向暉.開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)切除膽囊治療結(jié)石性膽囊炎的療效觀(guān)察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(5):53-54.

(學(xué)術(shù)編輯：任亦星)

Evaluation on the clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of elderly patients with acute cholecystitis

CAI Yong1,ZHANG Jian-huai2,YANG Chen-chen1,CHEN Guo-feng2,ZHOU Chuan-wen3,XU Gang2

(1.Department of Emergency Surgery,2.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery,3.Department of Gastroenterology,The Huai’an First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Huai’an 223300,Jiangsu,China)

Acute cholecystitis;Cholecystectomy;Laparoscopy;Elderly patients

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.038論著

2016-02-13

蔡勇(1981-)，男，主治醫(yī)師。E-mail: 18230180@qq.com

張建淮，E-mail：Jh_z02@qq.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.072.html

1005-3697(2016)04-0586-03

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