王朝暉,全昌銀

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院普外科,湖北 宜昌　443000)

?

克羅恩病手術(shù)治療后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

王朝暉,全昌銀

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院普外科,湖北 宜昌443000)

目的：探討克羅恩病手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析78例克羅恩病患者的臨床資料。所有患者均于第1次手術(shù)出院后隨訪12～70個(gè)月，分為未復(fù)發(fā)組33例和復(fù)發(fā)組45例。采用多分類Logistic回歸分析術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：兩組患者在吸煙史、疾病原發(fā)部位、疾病類型、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況、術(shù)前1年內(nèi)使用免疫抑制劑方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。結(jié)論：克羅恩病病變部位為回結(jié)腸型(L3型)、疾病類型為穿透型(B3型)術(shù)前兩周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供熱量<500 kcal/d及術(shù)前1年內(nèi)使用免疫抑制劑的患者術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

克羅恩病; 復(fù)發(fā); 結(jié)腸型; 穿透型; 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 危險(xiǎn)因素

克羅恩病是一種病因尚不明確的慢性腸道炎癥性疾病，內(nèi)科治療進(jìn)展迅速，但尚無(wú)藥物能夠維持克羅恩病的長(zhǎng)期緩解，更不能達(dá)到根治的目的。隨著病程的增加，即使長(zhǎng)期藥物維持亦有大部分患者病情呈進(jìn)行性加重，發(fā)作反復(fù)并伴隨各種并發(fā)癥如穿孔、膿腫、出血或瘺道形成等。外科手術(shù)切除病變腸段仍然是最終的治療方法[1]。有研究報(bào)道，80%的克羅恩病患者至少需要進(jìn)行1次外科手術(shù)，而術(shù)后5年約20%患者復(fù)發(fā)，需要再次行手術(shù)治療[2]。本研究收集了78例克羅恩病患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，探討克羅恩病手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2008年1月至2011年1月三峽大學(xué)人民醫(yī)院收治的克羅恩病患者78例，均經(jīng)臨床診斷、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查及術(shù)后病理確診，且因繼發(fā)嚴(yán)重感染、腹腔囊腫、腸瘺、腸梗阻或內(nèi)科無(wú)法控制的消化道大量出血等原因而行手術(shù)治療。所有患者均接受第1次手術(shù)，既往無(wú)腸切除手術(shù)史，出院后以門診或電話形式隨訪。隨訪終點(diǎn)為再次進(jìn)行手術(shù)時(shí)間或末次隨訪時(shí)間，其中末次隨訪距初次手術(shù)時(shí)間>3年。所有入組患者均有完整的臨床資料，并對(duì)本研究知情同意。

1.2方法

收集患者的基本信息和臨床資料，包括發(fā)病年齡、性別、術(shù)前病程、吸煙史、疾病原發(fā)部位、疾病類型、腸外表現(xiàn)、肛周病變、術(shù)前1年內(nèi)使用免疫抑制劑、術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況、吻合方式、初次手術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前小野寺預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(OPNI)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等。參照克羅恩病蒙特利爾分型標(biāo)準(zhǔn)[3]：根據(jù)年齡將患者分為A1型(<17歲)、A2型(17～40歲)和A3型(>40歲)；根據(jù)病變?cè)l(fā)部位分為回腸型(L1型)、結(jié)腸型(L2型)、回結(jié)腸型(L3型)、上消化道型(L4型)；根據(jù)疾病類型分為非梗阻非穿透型(B1型)、梗阻型(B2型)和穿透型(B3型)。手術(shù)前兩周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供熱量<500 kcal/d定義為未用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，≥500 kcal/d定義為使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。OPNI<45為營(yíng)養(yǎng)不良，OPNI≥45為營(yíng)養(yǎng)正常[4]。

手術(shù)方法為病變腸管切除及腸吻合術(shù)，切除邊緣距離病變邊緣5～10 cm以上，均為開(kāi)腹手術(shù)。有穿透型病變者先行短路及曠置術(shù)，待一般狀況好轉(zhuǎn)、腹腔感染控制后，二期行病變腸管切除術(shù)及吻合術(shù)。術(shù)后復(fù)發(fā)包括內(nèi)鏡復(fù)發(fā)、臨床復(fù)發(fā)和手術(shù)復(fù)發(fā)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.178例患者手術(shù)及結(jié)局情況

78例患者行初次腸切除手術(shù)，初次手術(shù)距發(fā)病的間隔時(shí)間為7～54個(gè)月，中位間隔時(shí)間24個(gè)月，距臨床診斷的間隔時(shí)間為0～23個(gè)月，中位間隔時(shí)間5個(gè)月。初次手術(shù)原因?yàn)楣Ｗ枵?0例(25.64%)、穿透型病變者41例(52.56%)、內(nèi)科治療無(wú)效者10例(12.82%)、消化道出血者7例(8.97%)，其中穿透型病變包括穿孔19例、腸瘺12例、腹腔膿腫5例、炎性腫塊5例。初次手術(shù)情況為小腸部分切除者34例(43.59%)、結(jié)腸部分切除19例(24.36%)、回結(jié)腸切除25例(32.05%)。行初次手術(shù)后，隨訪時(shí)間12～70個(gè)月，中位隨訪時(shí)間45個(gè)月。有45例患者復(fù)發(fā)，按有無(wú)復(fù)發(fā)分為未復(fù)發(fā)組33例和復(fù)發(fā)組45例。

2.2兩組患者臨床資料比較

兩組患者在性別、發(fā)病年齡、術(shù)前病程、腸外表現(xiàn)、吻合方式、肛周病變、BMI、OPNI、初次手術(shù)后并發(fā)癥等方面無(wú)顯著差異(P>0.05)，而在吸煙史、疾病原發(fā)部位、疾病類型、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況、術(shù)前1年內(nèi)使用免疫抑制劑方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者臨床資料比較

2.3多分類Logistic回歸分析

以是否復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)=1，未復(fù)發(fā)=0)作為因變量，對(duì)吸煙史、疾病原發(fā)部位、疾病類型、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況、術(shù)前1年內(nèi)使用免疫抑制劑這5個(gè)變量分別賦值，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，回結(jié)腸型、穿透型、術(shù)前兩周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供熱量<500 kcal/d及術(shù)前1年內(nèi)使用免疫抑制劑是克羅恩病復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3　討論

克羅恩病病程多遷延、反復(fù)發(fā)作，具有復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，外科手術(shù)切除病變腸段是其最終的治療方法，但手術(shù)并非治愈性的治療手段，術(shù)后復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，探討術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素對(duì)手術(shù)方式和時(shí)機(jī)的選擇尤為重要。

表2　多因素Logistic回歸分析

對(duì)回盲部切除患者的隨訪資料研究[1]顯示，術(shù)后1、3年的內(nèi)鏡復(fù)發(fā)率分別為65%～90%和80%～100%，術(shù)后每年的臨床復(fù)發(fā)率為20%～25%。楊榮萍等[5]報(bào)道92例手術(shù)治療患者隨訪3年以上，59例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為64.13%。本研究中對(duì)所有患者第1次手術(shù)出院后即給予隨訪，有45例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為57.69%。

克羅恩病復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素可能包括發(fā)病年齡、遺傳易感性、病變類型、吸煙史、手術(shù)方式、術(shù)后內(nèi)科治療等，但結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)78例患者臨床資料進(jìn)行多因素多分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，L3型、B3型術(shù)前兩周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供熱量<500 kcal/d及術(shù)前1年內(nèi)使用免疫抑制劑是克羅恩病復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？肆_恩病的病變類型和原發(fā)疾病部位普遍被認(rèn)為與腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)。汪建平等[6]對(duì)142例克羅恩病患者的手術(shù)和再手術(shù)情況進(jìn)行回顧性分析結(jié)果顯示，L2型、L3型患者再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于L1型患者，結(jié)腸受累患者更易復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，L2型、L3型患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，其中L3型為克羅恩病復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究一致。Avidan等[7]對(duì)86例首次腸切除患者隨訪42個(gè)月發(fā)現(xiàn)，穿透型病變患者較其他類型病變患者更易復(fù)發(fā)(OR=4.09，95%CI：1.31～12.65)。Lautenbach等[8]研究結(jié)果顯示，B3型病變患者的再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是B1型的3.1倍。本研究結(jié)果亦證實(shí)，B3型病變?yōu)榭肆_恩病復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方面，多數(shù)克羅恩病患者在初次手術(shù)前就已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)狀況較差的情況，本研究中BMI<18.5患者比例為51.28%，患者普遍營(yíng)養(yǎng)狀況較差。一項(xiàng)對(duì)268例克羅恩病患者的回顧性研究[9]結(jié)果顯示，要素飲食每日提供熱量>500 kcal能有效避免復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，初次手術(shù)前兩周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供熱量<500 kcal/d患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供熱量>500 kcal患者的3.5倍。術(shù)前使用免疫抑制劑對(duì)復(fù)發(fā)結(jié)果影響的研究尚存在爭(zhēng)議。Riss等[10]研究認(rèn)為，免疫抑制劑對(duì)再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯影響。Papay等[11]研究則認(rèn)為，免疫抑制劑可以降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1年內(nèi)使用免疫抑制劑能夠增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，原因可能為長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能損害，導(dǎo)致術(shù)后對(duì)炎癥的反應(yīng)程度增高，從而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果與Papay等研究結(jié)果相反，可能是由于研究觀察時(shí)間點(diǎn)不同，Papay等為初次手術(shù)后免疫抑制劑應(yīng)用，而本研究觀察的是初次手術(shù)前1年的時(shí)間內(nèi)。

克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素研究目前報(bào)道較多，但缺乏一致性，除本研究報(bào)道的幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素外，臨床報(bào)道的相關(guān)因素還有OPNI<45[12]、吸煙[13]、發(fā)病年齡[14]、手術(shù)方式[15]等。本研究納入病例較少，這些因素對(duì)克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)的影響仍需要長(zhǎng)期、大樣本的研究來(lái)證實(shí)。

本研究中所有患者均與2011年前行開(kāi)腹手術(shù)，其后腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始普遍推廣。筆者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)，有其局限性及風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于多發(fā)病變?nèi)菀走z漏，特別是穿透型患者，由于腹腔感染、黏連等因素導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加。筆者于近幾年對(duì)適合的病例開(kāi)展了腹腔鏡下病變腸管切除及吻合術(shù)，但例數(shù)尚不多，回訪時(shí)間不夠，開(kāi)腹與腹腔鏡手術(shù)方式對(duì)于克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素需待臨床繼續(xù)研究。

綜上所述，克羅恩病病變部位為回結(jié)腸型、疾病類型為穿透型、術(shù)前兩周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供熱量<500 kcal/d及術(shù)前1年內(nèi)使用免疫抑制劑的患者術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

[1]郭亞民,安艷明,王皓.克羅恩病的外科治療分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(7):809-811.

[2]Dignass A,Lindsay JO,Sturm A,et al.Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2:current management[J].J Crohns Colitis,2012,6(10):991-1030.

[3]Satsangi J.The Montreal classification of inflammatory bowel disease:controversies,consensus,and implications[J].Gut,2006,55(6):749-753.

[4]楊曉旭,于健春,康維明,等.克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)行再次手術(shù)的危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化外科雜志,2014,13(8):607-611.

[5]楊榮萍,高翔,陳旻湖,等.克羅恩病患者初次手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J].中華胃腸外科,2011,14(3):176-180.

[6]汪建平,黃美雄,尹路,等.克羅恩病手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)的危險(xiǎn)因素[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(3):208-211.

[7]Avidan B,Sakhnini E,Lahat A,et al.Risk factors regarding the need for a second operation in patients with Crohn’s disease[J].Digestion,2005,72(4):248-253.

[8]Lautenbach E,Berlin JA,Lichtenstein GR.Risk factors for early postoperative recurrence of Crohn’s disease[J].Gastroenterology,1998,115(2):259-267.

[9]Watanabe O,Ando T,Ishiguro K,et al.Enteral nutrition decreases hospitalization rate in patients with Crohn’s disease[J].J Gastroenterol Hepatol,2010,25(suppl 1):S134-S137.

[10]Riss S,Schuster I,Papay P,et al.Repeat intestinal resections increase the risk of recurrence of Crohn’s disease[J].Dis Colon Rectum,2013,56(7):881-887.

[11]Papay P,Reinisch W,Ho E,et al.The impact of thiopurines on the risk of surgical recurrence in patients with Crohn’s disease after first intestinal surgery[J].Am J Gastroenterol,2010,105(5):1158-1164.

[12]葉欣,于健春,康維明,等.預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)與胃癌臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系[J].中華普通外科雜志,2014,29(2):93-97.

[13]Joyce MR,Hannaway CD,Strong SA,et al.Impact of smoking on disease phenotype and postoperative outcomes for Crohn’s disease patients undergoing surgery[J].Langenbecks Arch Surg,2013,398(1):39-45.

[14]Quezada SM,Steinberger EK,Cross RK.Association of age at diagnosis and Crohn’s disease phenotype[J].Age Ageing,2013,42(1):102-106.

[15]陳善穩(wěn),王鵬遠(yuǎn),劉玉村.克羅恩病腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的研究進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(1):89-92.

(學(xué)術(shù)編輯：任亦星)

Analysis on the risk factors of recurrence in patients with Crohn’s disease after surgery

WANG Zhao-hui,QUAN Chang-yin

(Department of General Surgery,People’s Hospital of China Three Gorges University,Yichang 443000,Hubei,China)

【Abstract】Objective：To explore the risk factors of recurrence in patients with Crohn’s disease after surgery.Methods：The clinical data of 78 patients with Crohn’s disease were retrospectively analyzed.All the patients were followed up 12 to 70 months after discharge on the first surgery and were divided into non-recurrence group (n=33)and recurrence group (n=45).The recurrence-related risk factors were analyzed using multi-classification logistic regression analysis.Results：The difference was statistically significant between two groups regarding the smoking history,disease primary sites and types,enteral nutrition status and application of immunosuppressors within 1 year prior to surgery (P<0.05,P<0.01).Conclusion：The postoperative patients with Crohn’s disease,with ileocolic type(type L3)lesion site,penetrating type (type B3)disease type,calory of enteral nutrition preparation within 2 weeks <500 kcal/d and immunosuppressors within 1 year before surgery have higher recurrence risk of reoperation.

Crohn’s disease;Recurrence;Ileocolic type;Penetrating type;Enteral nutrition;Risk factors

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.032論著

2016-04-04

王朝暉(1971-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail: 67528541@qq.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.064.html

1005-3697(2016)04-0566-04

R574.6

A