郭文斌，孫學(xué)東

(威海市立醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 威?！?64200)

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老年顱內(nèi)破裂動脈瘤手術(shù)時機和近期預(yù)后的關(guān)系研究

郭文斌，孫學(xué)東

(威海市立醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 威海264200)

目的：探討老年顱內(nèi)破裂動脈瘤不同手術(shù)時機和近期預(yù)后的關(guān)系。方法：回顧性分析69例老年顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)距發(fā)病時間分為早期手術(shù)組(n=30，≤3 d)、中期手術(shù)組(n=18，4-10 d)和晚期手術(shù)組(n=21，≥11 d)。比較3組患者手術(shù)后腦積水及延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙(delayed ischaemic neurological deficit，DIND)發(fā)生率，并且出院時根據(jù)格拉斯預(yù)后評分(Glass’s prognosis score，GOS)對患者的近期預(yù)后進行評價，以GOS≥4分判斷為預(yù)后良好。結(jié)果：3組患者比較，早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于中期組及晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但中期組與晚期組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者間術(shù)后DIND并發(fā)癥發(fā)生率兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；早期組、中期組、晚期組預(yù)后良好率分別為83.33%、66.67%及76.19%，3組間兩兩間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：不同手術(shù)時機對老年顱內(nèi)破裂動脈瘤的近期預(yù)后沒有明顯影響，但是早期手術(shù)可降低腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率。

顱內(nèi)動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦積水；預(yù)后

【Abstract】Objective：To study the relationship between surgical opportunity and recent prognosis in elderly patients with ruptured intracranial aneurysms.Methods：Clinical data of 69 cases of elderly patients with ruptured intracranial aneurysms was retrospectively analyzed and they were divided into early group (n=30,≤3 d),intermediate group (n=18,4-10d)and late group (n=21,≥11 d)according to the operation from the time of onset.The rate of hydrocephalus and delayed ischaemic neurological deficit (DIND)in the three groups was compared,and the recent prognosis of patients was evaluated according to Glass’s prognosis score (GOS)when they were discharged from hospital，and the GOS more than 4 points for the judgment of good prognosis.Results：In the three groups,the rate of hydrocephalus in early group was significantly lower than that in the middle and late groups,the difference was of statistically significant (P<0.05),but there was no significant difference between the the middle and late groups (P>0.05);there were no statistically significant in the three groups in the rate of DIND (P>0.05).The good prognosis rate in early,middle and late groups was 83.33%,66.67% and 76.19% respectively,and there was no significant difference in the three groups (P>0.05).Conclusion：There were no significant effect on the recent prognosis of different operation time in elderly patients with ruptured intracranial aneurysms,but the early surgery can reduce the incidence of hydrocephalus and other complications.

顱內(nèi)動脈瘤的形成是動脈管壁的異常擴張所致，顱內(nèi)破裂動脈瘤是一種發(fā)病率、致殘率、致死率均較高的急性顱內(nèi)腦血管病變，也是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因之一[1-2]。隨著人類壽命的延長及神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，老年人顱內(nèi)破裂動脈瘤病人數(shù)量及手術(shù)例次均呈現(xiàn)增加的趨勢。顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)是目前治療本病的最主要手段，但是如何選擇最佳治療時機目前仍存在爭議[3]。本研究回顧性總結(jié)分析了我院神經(jīng)外科收治的69例老年顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的臨床資料，探討不同手術(shù)時機對臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月至2015年1月期間我院神經(jīng)外科收治的69例老年顱內(nèi)動脈瘤破裂的患者，包括男性40例，女性29例，年齡60～85歲，平均(70.2±6.8)歲，患者均為首發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂，臨床表現(xiàn)主要包括頭痛、嘔吐、不同程度昏迷等，均經(jīng)頭顱CT血管造影確診為顱內(nèi)動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血，包括Hunt-Hess分級為Ⅱ級31例，Ⅲ級20例，Ⅳ級18例。格拉斯昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)為平均(13.9±3.2)分。排除術(shù)前死亡、合并顱內(nèi)血管畸形、Hunt-Hess Ⅴ級的患者，以及合并嚴重心肝腎等重要臟器功能不全、凝血功能異常的患者。

1.2研究方法

所有患者均行動脈瘤夾閉術(shù)治療，患者術(shù)前予常規(guī)治療，包括：心電監(jiān)護，絕對臥床休息，減少外界刺激，嚴控血壓(保證腦部供血的前提下)，給予鎮(zhèn)痛、降顱壓、防止腦血管痙攣等治療。術(shù)后給予尼莫地平、“3H治療”、適當(dāng)脫水等治療以防止發(fā)生腦血管痙攣。69例患者根據(jù)手術(shù)距發(fā)病時間分為早期手術(shù)組(n=30)，即手術(shù)距發(fā)病時間≤3 d；中期手術(shù)組(n=18)，即手術(shù)距發(fā)病時間為4～10 d；晚期手術(shù)組(n=21)，即手術(shù)距發(fā)病時間≥11 d。3組患者間在年齡、性別、Hunt-Hess分級及動脈瘤位置、GCS等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　3組患者臨床資料的比較±s，n)

1.3觀察指標

比較3組患者手術(shù)后腦積水及延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙(delayed ischaemic neurological deficit，DIND)發(fā)生率，并且記錄患者出院時預(yù)后情況。其中腦積水診斷標準為術(shù)后2周內(nèi)患者側(cè)腦室體部腦室徑/雙頂徑﹥26%；DIND的診斷標準為患者發(fā)病后4～12 d出現(xiàn)局灶性功能或/和意識障礙加重，同時排除再出血、顱內(nèi)血腫、腦水腫和顱內(nèi)感染等手術(shù)并發(fā)癥。出院時根據(jù)格拉斯預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale,GOS)對患者的預(yù)后進行評價，并且將GOS≥4者判定為預(yù)后良好。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，使用卡方檢驗進行兩樣本間率的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組患者間預(yù)后情況的比較

早期組患者GOS得分≥4者有25例，預(yù)后良好率為83.33%；中期組患者GOS得分≥4者有22例，預(yù)后良好率為66.67%；晚期組患者GOS得分≥4者有16例，預(yù)后良好率為76.19%。3組間預(yù)后良好率兩兩間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2　3組間患者GOS得分的比較

2.23組患者DIND及腦積水發(fā)生率比較

3組患者間比較，早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于中期組及晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但中期組與晚期組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者間術(shù)后DIND并發(fā)癥發(fā)生率兩兩間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。6例急性期腦積水患者均進行早期行單側(cè)腦室額角穿刺外引流，2～4 d后將引流管夾閉，患者癥狀無加重遂將腦室引流管拔除，并繼續(xù)行腰大池引流5～7 d，詳見表3。

表3　3組患者DIND及腦積水發(fā)生率比較[n(%)]

*P<0.05，與早期組比較。

3　討論

顱內(nèi)破裂動脈瘤及其引起蛛網(wǎng)膜下腔出血是目前致死率最高的腦血管疾病，患者預(yù)后極差，大約有1/3的患者在1個月內(nèi)死亡。顱內(nèi)破裂動脈瘤治療最主要的手段即為手術(shù)夾閉動脈瘤。多年來關(guān)于手術(shù)治療的最佳手術(shù)時機一直存在爭議，主要考慮到兩個方面，即動脈瘤再次破裂引起的出血和腦血管痙攣引起的缺血兩個因素對預(yù)后的影響[4]。目前一般認為早期(發(fā)病3 d內(nèi))手術(shù)可顯著降低動脈瘤再破裂出血的發(fā)生率，因而療效較好。尤其對于老年顱內(nèi)破裂動脈瘤患者而言，因患者各臟器功能生理性減退，多合并基礎(chǔ)疾病，長時間的臥床使患者術(shù)后容易發(fā)生肺部感染、便秘、排尿困難等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥可誘發(fā)再破裂出血，所以對于老年患者多建議采取早期手術(shù)是治療[5-6]。雖然早期手術(shù)可以避免再出血的發(fā)生，但是也有學(xué)者指出早期手術(shù)也可能會影響患者的預(yù)后[7]，尤其對于Hunt-Hess分級在Ⅳ級以上的患者應(yīng)晚期手術(shù)。老年患者術(shù)前狀況多較差，因為早期手術(shù)時麻醉及手術(shù)機械刺激會使腦損傷加重，短期內(nèi)可使患者病情加重，而患者病情相對穩(wěn)定后再進行手術(shù)則可減輕手術(shù)對腦的不良影響，手術(shù)安全性也明顯得以增高。Haley等[8]在上世紀90年代通過研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)與晚期手術(shù)的患者其預(yù)后優(yōu)良率及死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異。張更申等[9]對不同Hunt-Hess分級的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者手術(shù)時機與預(yù)后的關(guān)系進行了觀察，證明不同分級的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均應(yīng)早期手術(shù)治療，特別是Hunt-Hess分級為Ⅳ、Ⅴ級的患者早期手術(shù)益處更為明顯。原因可能在于部分破裂項內(nèi)動脈瘤患者在等待晚期手術(shù)治療的過程中發(fā)生了動脈瘤再次破裂出血而影響預(yù)后。但是對于發(fā)病后4～10 d的中期這一時機而言，因為這時候處于腦血管痙攣的極期、腦腫脹明顯、術(shù)中操作困難、動脈瘤易破裂、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，所以既往多認為此時應(yīng)避免手術(shù)[10-11]。也有觀點認為，本研究中3組不同時機手術(shù)的患者其預(yù)后良好率發(fā)生率兩兩間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明不同手術(shù)時機對老年顱內(nèi)破裂動脈瘤的臨床預(yù)后沒有明顯影響。因此，對于錯過早期手術(shù)時間窗的患者采取晚期手術(shù)(發(fā)病11 d以上)也可獲得較好的療效。

本研究對老年顱內(nèi)破裂動脈瘤術(shù)后常見并發(fā)癥進行了觀察，發(fā)現(xiàn)3組患者間術(shù)后DIND并發(fā)癥發(fā)生率兩兩間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但是早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于中期組及晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明早期手術(shù)組患者術(shù)后腦積水并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于中期組與晚期組患者，分析其原因可能為：早期手術(shù)可將腦內(nèi)血腫早期進行清除，更有利于盡早腰穿釋放血性腦脊液，防止腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜顆粒的阻塞、減少血液分解產(chǎn)物對蛛網(wǎng)膜顆粒的毒性作用，從而降低術(shù)后交通性腦積水的發(fā)生率[12]。因而，我們認為對于老年顱內(nèi)破裂動脈瘤的患者應(yīng)推薦早期手術(shù)治療，在獲得較好的療效的同時減少腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率，以縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。對于錯過了早期手術(shù)時間窗的患者，中期及晚期手術(shù)也可以取得較好的臨床療效。不過，本研究為單中心回顧性研究，且其不足之處主要包括樣本量較小、觀察時間較短，尚需要大樣本的臨床對照研究來進一步深入探討手術(shù)時機與老年顱內(nèi)破裂動脈瘤的預(yù)后的關(guān)系。

綜上所述，不同手術(shù)時機對老年顱內(nèi)破裂動脈瘤的近期預(yù)后沒有明顯影響，但是早期手術(shù)可降低腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

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(學(xué)術(shù)編輯：漆建)

Relationship study between surgical opportunity and recent prognosis in elderly patients with ruptured intracranial aneurysms

GUO Wen-bin,SUN Xue-dong

(Department of Neurosurgery,Weihai Municipal Hospital,Weihai 264200,Shandong,China)

Intracranial aneurysm;Subarachnoid hemorrhage;Hydrocephalus;Prognosis

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.042論著

2015-10-27

郭文斌(1971-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：210836148@qq.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.084.html

1005-3697(2016)04-0599-03

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