徐敏

(無錫人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇 無錫　214037)

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胃蛋白酶原與丙二醛水平對(duì)胃潰瘍并發(fā)上消化道出血的預(yù)測(cè)價(jià)值

徐敏

(無錫人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇 無錫214037)

目的：分析胃潰瘍(gastric ulcer,GU)合并上消化道出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并探討血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)與丙二醛(malondialdehyde,MDA)水平對(duì)其預(yù)后判斷的價(jià)值。方法：選擇自2013年1月至2016年1月無錫人民醫(yī)院住院并確診為GU合并上消化道出血的426例患者作為研究組，選擇同期門診GU無上消化道出血的874例患者為對(duì)照組。對(duì)GU合并上消化道出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，利用ROC曲線分析相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：(1)單因素分析顯示，兩組間近期服用NSAIDs、HP感染、年齡>60歲、O型血、PGⅠ、PGⅡ、MDA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)多因素Logistic回歸分析顯示，近期服用NSAIDs、HP感染、MDA、PGⅠ、PGⅡ是GU合并上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；(3)ROC曲線顯示，PGⅠ、PGⅡ、MDA曲線下面積分別為0.774、0.776、0.749；最佳閾值分別為77.5 μg/L、31.75 μg/L、8.68 μmol/L時(shí),其預(yù)測(cè)GU并上消化道出血的敏感度分別為0.722、0.806、0.767；特異度分別為0.860、0.692、0.779。結(jié)論：聯(lián)合PGⅠ、PGⅡ及MDA水平對(duì)GU合并上消化道出血具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

胃潰瘍；上消化道出血；胃蛋白酶原；丙二醛；危險(xiǎn)因素；預(yù)測(cè)價(jià)值

【Abstract】Objective：To investigate the related risk factors of gastric ulcer (GU)complicated with upper gastrointestinal hemorrhage and observe the predictive value of Pepsinogen(PG),Malondialdehyde (MDA)to GU complicated with upper gastrointestinal hemorrhage.Methods：426 cases of upper gastrointestinal hemorrhage with GU admitted to the gastroenterology department of Wuxi People’s Hospital between January 2013 and January 2016 as the study group;the same period 874 GU cases of patients with no gastrointestinal bleeding as the control group.A multi-factor Logistic regression was performed to analyze the risk factors associated with the incidence of GU complicated with upper gastrointestinal hemorrhage,and the predictive value was verified on the risk factors by Receiver operating characteristic (ROC)curve.Results：(1)Univariate analysis showed that use of NSAIDs,HP infection,over the age of 60,blood type O,PGⅠ,PGⅡ,MDA were significantly different between the two groups (P<0.05).(2)Multi-factor Logistic regression indicated that use of NSAIDs,HP infection,MDA,PGⅠ,PGⅡ were the independent risk factors for the onset of upper gastrointestinal hemorrhage with GU (P<0.05).(3)ROC curve analysis revealed that the optimal cutoff of PGⅠto predict GU complicated with upper gastrointestinal hemorrhage is 77.5 μg/L (AUC=0.774,sensitivity 0.722,specificity 0.860),the optimal cutoff of PGⅡto predict that is 31.75 μg/L (AUC=0.776,sensitivity 0.806,specificity 0.692)and the optimal cutoff of MDA to predict that is 8.68 μmol/L (AUC=0.749,sensitivity 0.767,specificity 0.779).Conclusion：It is proved that the therapy of PGⅠand PGⅡcombined with MDA have a higher value in the early prediction in GU complicated with upper gastrointestinal hemorrhage.

胃潰瘍(gastric ulcer，GU)是消化內(nèi)科常見的胃腸道疾病，由各種物理和化學(xué)性因素刺激、病原微生物感染、機(jī)體氧化應(yīng)激及服用損傷胃黏膜藥物等引起，以上各種因素均可引起胃黏膜糜爛、破潰等表現(xiàn)[1-2]。上消化道出血是胃潰瘍最常見的并發(fā)癥，大多數(shù)出血量在300～500 mL，當(dāng)出血量>800 mL時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)體循環(huán)休克甚至危及生命，故早期預(yù)防及避免GU并上消化道出血至關(guān)重要。因此對(duì)GU患者并上消化道出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，如近期服用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)、幽門螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染、年齡>60歲、O型血、吸煙、飲酒等，并用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析GU并上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這對(duì)于早期針對(duì)性預(yù)防上消化道出血能夠起到指導(dǎo)性作用。胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)由胃黏膜分泌，包括PGⅠ和PGⅡ，它是胃蛋白酶的前體，后者在GU形成中起決定性作用。另外，近年來多數(shù)學(xué)者研究證實(shí)氧自由基的生成在胃潰瘍發(fā)生發(fā)展的機(jī)制中發(fā)揮重要作用[3-4]，機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)所產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化物如丙二醛(malondialdehyde，MDA)等水平明顯升高，加重GU發(fā)生發(fā)展，嚴(yán)重時(shí)甚至并發(fā)上消化道出血。因此，本研究通過對(duì)GU并上消化道出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并探討PG與MDA對(duì)GU并發(fā)上消化道出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月至2016年1月無錫人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院經(jīng)消化內(nèi)鏡檢查確診為胃潰瘍并上消化道出血的患者426例，同期門診經(jīng)確診為胃潰瘍無上消化道出血的患者874例。其中男性872例，女性428例。年齡18～80歲，平均年齡為(50.97±9.43)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡檢查確診為胃潰瘍的患者；(2)入院前未經(jīng)有效治療者；(3)病史信息完整；(4)患者或家屬知情理解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>80歲或<18歲；(2)經(jīng)胃鏡確診為十二指腸潰瘍、幽門管潰瘍及復(fù)合潰瘍等；(3)2個(gè)月內(nèi)曾接受消化內(nèi)鏡止血治療；(4)合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)及肝腎功能不全等；(5)肝硬化、胃癌、急性胃黏膜病變等所致的上消化道出血等。

1.2研究方法

1.2.1資料收集收集研究組與對(duì)照組共1 300例患者的相關(guān)病史信息，主要包括性別、年齡，有無服用NSAIDs、吸煙、飲酒習(xí)慣等；是否合并HP感染；血常規(guī)及相關(guān)血生化指標(biāo)，如血小板(Plt)、血紅蛋白(Hb)、血型、血清PG及血漿MDA等；胃鏡檢查結(jié)果。

1.2.2血樣檢測(cè)血常規(guī)(包括血型、Hb，Plt等)由本院血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。血清PGⅠ和PGⅡ水平采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定，所使用的試劑盒由北京九強(qiáng)公司提供；MDA測(cè)定采用硫代巴比妥酸法及酶聯(lián)免疫法，SOD檢測(cè)采用羥基法，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供；PGⅠ和PGⅡ及MDA均由Modular P800 型全自動(dòng)檢測(cè)儀檢測(cè)。

1.2.3HP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)胃鏡檢查并提取胃竇部活組織，應(yīng)用H.Pybri快速尿素酶試紙進(jìn)行檢測(cè)，若陽性表示HP感染。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組患者基線資料單因素分析

研究組與對(duì)照組兩組間服用NSAIDs、HP感染、年齡>60歲、PGⅠ、PGⅡ、MDA、SOD、O型血比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而男性、年齡、吸煙、飲酒、Hb、Plt組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　研究組與對(duì)照組基線資料的分析[n(%)]

注：a為χ2值，b為t 值。

2.2GU并上消化道出血的多因素Logistic回歸分析

服用NSAIDs(有=1、無=0)、HP感染(有=1、無=0)、PGⅠ(實(shí)際值)、PGⅡ(實(shí)際值)、MDA(實(shí)際值)是GU并上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2　GU并上消化道出血的多因素Logistic回歸分析

2.3PGⅠ、PGⅡ、MDA預(yù)測(cè)GU并上消化道出血的ROC曲線

PGⅠ曲線下面積為0.774，最佳閾值為77.5 μg/L時(shí),其預(yù)測(cè)GU并上消化道出血的敏感度為0.722，特異度為0.860；PGⅡ曲線下面積為0.776，最佳閾值為31.75 μg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)GU并上消化道出血的敏感度為0.806，特異度為0.692；MDA曲線下面積為0.749，最佳閾值為8.68 μmol/L時(shí),其預(yù)測(cè)GU并上消化道出血的敏感度為0.767，特異度為0.779，見圖1。

3　討論

研究結(jié)果表明，服用NSAIDs、HP感染、年齡>60歲、PGⅠ、PGⅡ、MDA、SOD、O型血與GU并上消化道出血存在相關(guān)性。年齡>60歲的老年人GU易并發(fā)上消化道出血，這與老年人本身及一些疾病致血管彈性減退有關(guān)，胃黏膜表面血管收縮功能不良而影響生理性止血過程，所以對(duì)老年患者尤其注意并發(fā)出血的危險(xiǎn)性，尤其早期定期胃鏡檢查及預(yù)防性護(hù)胃治療相當(dāng)重要。在人類ABO血型系統(tǒng)中，O型血較其他血型易發(fā)GU[5]。GU并上消化道出血因高胃酸及胃蛋白酶侵襲血管破裂所致，凝血因子FⅧ和vWF共同組成的非共價(jià)復(fù)合體在內(nèi)、外源性凝血途徑中發(fā)揮關(guān)鍵性作用。Chng等[6]表明，O型血體內(nèi)凝血因子FⅧ、vWF成分普遍較非O型血低，另外O型血出血風(fēng)險(xiǎn)亦較非O型血高，這些與本研究結(jié)果一致，故患者常規(guī)血型檢測(cè)及篩查O型血型在臨床上預(yù)防GU并上消化道出血值得推薦。

研究對(duì)GU并上消化道出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，NSAIDs藥物、HP感染、PGⅠ、PGⅡ、MDA是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NSAIDs藥物抑制前列腺素生成而導(dǎo)致胃黏膜保護(hù)因素減少，另外NSAIDs藥物可使胃酸大量分泌，使胃黏膜易受胃酸及胃蛋白酶等侵襲而形成GU，最終因累及胃表面血管而出現(xiàn)破裂出血。Bardou等[7]表明，長期服用NSAIDs藥物是GU并發(fā)胃黏膜出血的最重要危險(xiǎn)因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，長期使用NSAIDs的患者是使用非NSAIDs患者出血風(fēng)險(xiǎn)的4～6倍。本研究中服用NSAIDs藥物研究組為87.94%，明顯高于對(duì)照組，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。目前HP感染是GU主要病因的報(bào)道屢見不鮮，Bredahl等[8]研究表明，在消化性潰瘍并上消化道出血的患者中，HP陽性感染率明顯高于無上消化道出血患者，即HP感染增加GU患者出血風(fēng)險(xiǎn)。Bardou等[7]亦認(rèn)為HP感染是消化性潰瘍并上消化道出血的一個(gè)重要因素，本研究中HP感染在兩組中差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意，故在GU中根除HP感染的治療相關(guān)重要。MDA是機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下所產(chǎn)生的一種氧自由基成分，為不飽和脂肪酸所形成的脂質(zhì)過氧化物。最近多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為氧自由基在GU并上消化道出血中發(fā)揮重要作用，故MDA水平可間接反映胃黏膜受氧自由基損傷的嚴(yán)重程度，而 SOD是機(jī)體防御氧化刺激的一類抗氧化酶，可減輕氧自由基對(duì)胃黏膜的損傷，在體內(nèi)氧化與抗氧化平衡系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用[9]。因此，GU患者體內(nèi)SOD水平較正常人低，而本研究結(jié)果SOD不是GU并上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有待于進(jìn)一步大樣本研究得以證實(shí)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MDA為8.68 μmol/L時(shí),其預(yù)測(cè)GU并上消化道出血的敏感度為0.767，特異度為0.779。胃黏膜分泌的PG有兩種免疫活性成分，包括PGⅠ和PGⅡ[10]。兩者分泌的來源部位不同，胃底部腺體及粘液頸細(xì)胞分泌大部分PGⅠ及少量的PGⅡ，而PGⅡ主要由幽門腺體、賁門腺體和十二指腸旁部的Brunner 腺分泌產(chǎn)生，PG是胃蛋白酶合成前提。分泌至胃腔的PG經(jīng)胃酸性刺激后大部分合成胃蛋白酶參與蛋白類食物的消化作用。也有小部分PG進(jìn)入血液循環(huán)中，因此可通過血液檢查PG水平。朱德義等[11]通過對(duì)33名消化性潰瘍患者進(jìn)行分析證實(shí)患者在未接受治療前血清PGⅠ、PGⅡ水平明顯高于正常組。本研究亦表明，當(dāng)PGⅠ為77.5 μg/L時(shí),其預(yù)測(cè)GU并上消化道出血的敏感度為0.722，特異度為0.860；當(dāng)PGⅡ?yàn)?1.75 μg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)GU并上消化道出血的敏感度為0.806，特異度為0.692。

綜上可知，NSAIDs藥物、HP感染、PGⅠ、PGⅡ、MDA是GU并上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PGⅠ、PGⅡ、MDA對(duì)GU并上消化道出血具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，這對(duì)于臨床預(yù)防GU并發(fā)出血起著至關(guān)重要的作用。

[1]Liu XH,Zhao LG,Liang J,et al.Component analysis and structure identification of active substances for anti-gastric ulcer effects in Radix Astragali by liquid chromatography ann tandem mass spectrometry[J].J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci,2014,960:43-51.

[2]陳月，曲連悅，李曉赫，等．蘭索拉唑治療胃潰瘍4周和8周愈合率的療效評(píng)價(jià)[J]．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，23(31):1956-1960．

[3]楊健，劉曉偉，彭樹靈，等．維胃方對(duì)實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍大鼠血清超氧化物岐化酶活力及丙二醛含量的影響[J]．時(shí)珍國醫(yī)國藥，2011，8 (22):1837-1839．

[4]Zamora Z,Gonzalez R,Guanche D,et al.Ozonized sunflower oil reduces oxidative damage induced by indomethacin in rat gastric mucosa[J].Inflamm Res,2008,57(1):39-43.

[5]Bayan K,Tüzün Y,Yilmaz S,et al.Clarifying the relationship between ABO/Rhesus blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding[J].Dig Dis Sci,2009,54:1029-1034.

[6]Chng WJ,Yip CY,Baliwag MB,et al.Differential effect of the ABO blood group on von Willebrand factor collagen binding activity and ristocetin cofactor assay[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2005,16(1):75-78.

[7]Bardou M,Barkun AN.Preventing the gastrointestinal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs:from risk factor identification to risk factor intervention[J].Joint Bone Spine,2010,77(1):6-12.

[8]Vesterg?rd A,Bredahl K,de Muckadell OB,et al.Bleeding peptic ulcer.Prevalence of Helicobacter pylori and use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs/acetylsalicylic acid[J].Ugeskr Laeger,2009,171(4):235-239.

[9]瞿春瑩，李定國，汪余勤，等．殼聚糖對(duì)胃潰瘍大鼠血清中MDA、SOD 及GSH—PX的影響[J]．上海醫(yī)藥，2008，5(28):219-222.

[10]Samloff M.PepsinogenⅠandⅡ.Purification from gastric mucosa and radioimmunoassay in serum[J].Gastroenterology,1982,82 (1):26-28.

[11]朱德義，劉家喜.消化性潰瘍患者血清胃蛋白酶元、胃泌素和TGF-α水平的變化及臨床評(píng)估[J].放射免疫學(xué)雜志，2012，25(4)：411-412.

(學(xué)術(shù)編輯：湯麗萍)

The predictive value of PG and MDA to the gastric ulcer complicated with upper gastrointestinal hemorrhage

XU Min

(Department of Gastroenterology,The People’ Hosptial of Wuxi,Wuxi 214037,Jiangsu,China)

Gastric ulcer;Upper gastrointestinal hemorrhage;Pepsinogen;Malondialdehyde;Risk factor；Predictive value

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.037論著

2015-08-20

徐敏(1979-)，女，副主任醫(yī)師。E-mail:xuminhs@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.070.html

1005-3697(2016)04-0582-04

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