李　莉　李宏軍　任美吉　趙　晶

(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院放射科，北京 100069)

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· 感染與炎性反應放射學 ·

AIDS與非AIDS患者神經(jīng)梅毒影像表現(xiàn)對比分析

李莉李宏軍*任美吉趙晶

(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院放射科，北京 100069)

目的探討神經(jīng)梅毒的影像學表現(xiàn)，分析獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)與非AIDS患者合并神經(jīng)梅毒影像學特點。方法回顧性對照分析8例AIDS合并神經(jīng)梅毒與23例非AIDS合并神經(jīng)梅毒的影像學表現(xiàn)，比較二者影像表現(xiàn)的差別，并進行統(tǒng)計學分析。結果腦炎16例，腦萎縮13例，腦梗死8例，腦膜炎7例，樹膠腫1例，頭顱CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)正常3例。14例表現(xiàn)為多種形式病變并存，腦炎為主要改變。AIDS組和非AIDS組的影像學表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論神經(jīng)梅毒的影像表現(xiàn)多種多樣，基本影像表現(xiàn)有腦炎、腦萎縮、腦梗死、腦膜炎以及樹膠腫等改變。

神經(jīng)梅毒；磁共振成像；獲得性免疫缺陷綜合征

神經(jīng)梅毒(neurosyphili，NS)是由蒼白螺旋體(梅毒螺旋體)(Treponemapallidum)侵犯腦膜和(或)腦實質所致的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。近年來，神經(jīng)梅毒的發(fā)病率又呈現(xiàn)上升趨勢，同時由于獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)發(fā)病率的上升，AIDS合并神經(jīng)梅毒的發(fā)病率也有所上升。目前未見到國內外有關AIDS與非AIDS合并神經(jīng)梅毒的對比研究文獻，因此本文回顧性分析31例AIDS與非AIDS患者合并神經(jīng)梅毒的影像學表現(xiàn)，并進行對比研究，旨在提高對NS的認識。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集2010年以來首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院收治的AIDS合并神經(jīng)梅毒8例和非AIDS神經(jīng)梅毒23例。入組標準：(1)血清及腦脊液快速血漿反應素試驗(rapid plasma regain， RPR)和梅毒螺旋體血凝試驗(Treponemapallidumhemagglutination assay， TPHA)陽性，未行腦脊液RPR和TPHA者，經(jīng)診斷性治療有效確診；(2)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；(3)在首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院行CT或MRI檢查且資料完整；(4)臨床及實驗室資料齊全；(5)既往沒有明確其他神經(jīng)系統(tǒng)病史者，本次排除人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus， HIV)腦炎及其他病原體感染；(6)AIDS組患者血清 HIV抗體檢查陽性，且均經(jīng)國家指定實驗室確證實驗證實。 AIDS組男性7例，女性1例，年齡28～56歲，平均年齡42.63歲；非AIDS組男性19例，女性4例，年齡40～71歲，平均年齡48.96歲。兩組的主要臨床癥狀有記憶力減退、反應遲鈍、語言不利、頭痛、頭暈、狂躁等，其他癥狀還包括抽搐、幻聽幻視、乏力、肢體麻木等。31例患者中22例梅毒經(jīng)腦脊液實驗室檢查確診，9例經(jīng)診斷性治療有效確診。確診后予以青霉素治療，療程結束后患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有所好轉。

1.2檢查方法

21例患者行頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)平掃檢查，其中增強掃描18例，8例進行了磁共振(magnetic resonance， MR) 擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)。7例行CT平掃檢查，3例同時行CT及MR檢查。MR檢查采用Siemens Magnetom Trio Tim MR 3.0 T型全身掃描儀，常規(guī)行SE序列軸位T1WI和T2WI，對比劑為釓釓噴替酸葡甲胺(gadopentetate dimeglumine，Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg，靜脈注射。CT檢查采用GE Light Speed VCT 64螺旋CT機行平掃檢查。復查常規(guī)頭顱MRI的患者2例。

1.3研究內容

3名影像科主治醫(yī)師醫(yī)師共同分析閱片，判斷有無病變、病變部位、病變的數(shù)目及分布、有無占位效應、密度或信號特點，以及增強后的強化特征，并商討達成共識。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

本組 31例患者腦部影像學表現(xiàn)主要分為6種。AIDS組與非AIDS組神經(jīng)梅毒患者影像學表現(xiàn)對照見表1。2組影像學表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1　AIDS組及非AIDS組神經(jīng)梅毒患者影像學表現(xiàn)對照

1)腦炎：16例患者，MRI表現(xiàn)有腦炎改變，4例病變累及多個腦葉，余為單側病變。多發(fā)均為雙側不對稱性病變。顳葉病灶(包括海馬)10例，額葉病灶6例，頂葉病灶3例，枕葉病灶1例，1例累及腦干(圖1)。MRI上主要表現(xiàn)為大片狀腦組織腫脹，呈稍短、等或長T1、長或稍長T2信號，DWI表現(xiàn)為等～高信號。增強掃描病灶輕度強化或明顯強化。2例復查MRI均顯示病變范圍明顯縮小或消失，其中1例21個月后復查顯示T2WI病灶呈稍高信號(圖2)。

2)腦萎縮：13例患者出現(xiàn)不同程度的腦萎縮，均表現(xiàn)為大腦半球萎縮。除3例腦萎縮基本對稱，余11例均為不對稱性腦萎縮。其中，顳葉(包括海馬)萎縮7例(圖3)，額葉萎縮3例，腦室擴大11例，腦溝、腦裂及腦池增寬6例。

3)腦梗死：8例腦梗死，其中，發(fā)生在基底節(jié)4例，半卵圓中心3例，腦干1例。在MRI上，病灶表現(xiàn)為點狀或斑片狀等或長T1、長T2信號，靜脈注射Gd-DTPA后病灶無強化。

4)腦膜炎：頭顱增強掃描18例，腦膜強化者7例，其中2例伴有腦膜增厚。7例腦膜強化均表現(xiàn)為局限性線樣強化，其中為顳葉腦膜5例，額葉腦膜2例。

5)梅毒樹膠腫：1例表現(xiàn)為樹膠腫，病灶位于右側顳葉，呈結節(jié)狀，增強后病灶不均勻強化。3例患者CT或MRI表現(xiàn)正常。

圖1　腦炎影像表現(xiàn)

A,B：MRI show symmetrical slightly long T1 and slightly long T2 signals at bilateral pons； C：TRIM show above lesions with high signals; MRI: magnetic resonance imaging.

圖2　腦膜腦炎影像表現(xiàn)

A，B：MRI show irregular slightly short T1 and slightly long short signals at the right parietal subcortical， surrounded by edema； C： T1WI post-contrast show obviously enhancement of lesions and enhancement of adjacent meninge； D： 21 months later reexamination： T2WI show the lesion with slightly long T2 signals； MRI: magnetic resonance imaging.

圖3　腦萎縮影像表現(xiàn)

T1 WI showed bilateral hippocampal atrophy and the boundary of the cortex and medulla is clear.

3　討論

梅毒感染的各期均可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)改變，梅毒患者如不及時治療或治療不規(guī)范，約25%可發(fā)展為神經(jīng)梅毒[1]。神經(jīng)梅毒據(jù)感染的時期和累及范圍不同可以分為多種臨床類型，感染早期多為無癥狀腦膜型和腦膜血管型，晚期可導致腦實質型梅毒，主要包括麻痹性癡呆脊髓癆。以上各型不是獨立存在，臨床上有些患者同時表現(xiàn)為兩種以上的類型。由于梅毒對腦實質、腦膜、脊髓及血管的廣泛損害，因此，神經(jīng)梅毒的影像學表現(xiàn)多樣，包括腦炎、腦萎縮、腦膜炎、樹膠腫以及腦血管病變(梗死、軟化灶、慢性缺血病灶)等改變，同一患者可有一種或幾種表現(xiàn)同時存在。

本研究中梅毒腦炎在AIDS組和非AIDS組均發(fā)生率較高，病變多累及單個腦葉，呈大片狀分布，病變區(qū)內腦組織彌漫性腫脹，T1WI 呈稍低、低或等信號，T2WI呈稍高信號。T2WI和DWI信號增高多為早期或急性期水腫所致，晚期則是神經(jīng)膠質增生的表現(xiàn)[2-4]。1例梅毒腦炎經(jīng)有效治療后，復查MRI顯示病變范圍明顯縮小，T2WI仍呈稍高信號，推測其晚期高信號是神經(jīng)膠質增生所致。發(fā)生于顳葉的梅毒腦炎需與單純皰疹病毒性腦炎和副腫瘤性邊緣葉腦炎等相鑒別。單純皰疹病毒腦炎MRI多表現(xiàn)為單側額顳葉受累，皮質和皮質下廣泛水腫和出血點，多有占位效應，腦回樣強化，病灶與豆狀核外緣界限清楚，凸面向外，如刀切樣，但這些影像學表現(xiàn)也僅能部分鑒別神經(jīng)梅毒及單純皰疹病毒腦炎[5-7]。副腫瘤性邊緣葉腦炎亞急性或慢性起病多見，多為雙側對稱性受累，MRI表現(xiàn)為雙顳葉包括海馬區(qū)及杏仁核長T2信號，DWI呈稍高信號，無出血和強化[8]，確診常需檢測到抗神經(jīng)元抗體及原發(fā)腫瘤病灶。

腦梗死是腦膜血管型神經(jīng)梅毒常見的影像表現(xiàn)之一，多表現(xiàn)為小的腔隙狀梗死，也可表現(xiàn)為大面積腦梗死。小灶狀腦梗死主要是梅毒性血管炎所致動脈血管狹窄或閉塞，小血管內皮水腫和增生，引起閉塞性動脈內膜炎所導致。病灶多見于額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)和半卵圓中心，呈斑片狀、點狀低密度或長T1長T2信號，邊緣模糊。研究[9]表明顳葉、額葉、頂葉等較易出現(xiàn)腦血流減少，枕葉、小腦、基底節(jié)和腦內核團的腦血流也可出現(xiàn)異常，故顳葉、額葉、頂葉發(fā)生率較高；杏仁體、海馬等雙側邊緣系統(tǒng)也可受累。本研究中患者均為小的腔隙狀腦梗死，主要位于基底節(jié)和半卵圓中心，而杏仁體、海馬和丘腦未見明顯異常。

腦萎縮是神經(jīng)梅毒常見而嚴重的病變，多見于麻痹性癡呆。本研究中13例患者出現(xiàn)不同程度的腦萎縮，其中4例麻痹性癡呆患者均出現(xiàn)腦萎縮，且以顳額葉多發(fā)，主要表現(xiàn)為額顳葉局部腦溝增寬， 腦回變窄，與文獻[10-11]報道相符。本研究中腦溝、腦裂增寬，這種改變主要與神經(jīng)梅毒的皮質破壞及神經(jīng)元丟失有關；且海馬受累萎縮，也說明有神經(jīng)元的丟失或神經(jīng)纖維的減少[12]。本研究的腦萎縮多為雙側半球不對稱萎縮，海馬萎縮也表現(xiàn)為單側，由此可與阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)所致的腦萎縮相鑒別，AD所致的腦萎縮多為雙側半球常為對稱性腦萎縮，范圍廣泛，主要表現(xiàn)為灰質、白質和海馬體積縮小，腦室和腦脊液所占顱內體積百分比增大。

樹膠腫型神經(jīng)梅毒可見于梅毒感染的任何階段，被認為是神經(jīng)梅毒的特異性改變。樹膠腫病灶可發(fā)生在腦組織任何部位，常位于大腦凸面，單發(fā)或多發(fā)的結節(jié)狀或類圓形病灶，直徑約1.0～3.0 cm，病灶中心的干酪樣壞死為低信號或等、低混雜信號灶，增強掃描病灶呈結節(jié)狀或環(huán)形強化，鄰近腦膜亦可強化，似“腦膜尾”征。最大病變層面顯示病變邊緣常以鈍角與周圍腦膜相交，周圍為較大范圍無強化的水腫帶，有占位效應。梅毒樹膠腫的病理改變與結核結節(jié)相似，但中心的干酪樣壞死不徹底，干酪樣壞死在T2WI的低信號是由于巨噬細胞產生順磁性游離基非均勻地分布于干酪性肉芽腫內造成的，病灶環(huán)形強化則是因為壞死區(qū)周圍炎性肉芽組織新生血管的血腦脊液屏障不成熟所致，鄰近腦膜強化代表腦膜受累[13-14]。本組1例CT表現(xiàn)為右側顳葉結節(jié)狀高密度病灶，MRI病灶為長T1、長T2信號，增強掃描病灶邊緣強化明顯。

神經(jīng)梅毒常常表現(xiàn)為幾種病變形式并存，本研究中有14例表現(xiàn)為多種形式病變并存，例如腦萎縮與腦炎并存，腦梗死與腦萎縮并存等。其中有2例患者同時存在有腦膜血管型和麻痹性癡呆。MRI顯示額葉、顳葉腦回及海馬萎縮，腦溝、腦裂增寬，側腦室擴大，腦炎，腦膜增厚強化等改變。其病理主要為腦膜炎癥反應之后，淋巴細胞和漿細胞浸潤大腦皮質小血管，并可延伸至皮質本身。大腦皮質炎性反應可致皮質神經(jīng)元脫失及膠質增生。梅毒螺旋體也可直接侵犯腦實質，破壞大腦皮質神經(jīng)元致其缺血、缺氧。已有研究[15-17]證實麻痹性癡呆患者的大腦皮質中有梅毒螺旋體的存在，特別在額葉更易發(fā)現(xiàn)。

神經(jīng)梅毒的影像表現(xiàn)多種多樣，基本影像表現(xiàn)有腦炎、腦萎縮、腦梗死、腦膜炎以及樹膠腫等改變。由于病例數(shù)有限，本研究中AIDS組和非AIDS組的影像學表現(xiàn)未見差異。 AIDS和非AIDS患者合并神經(jīng)梅毒的影像學表現(xiàn)差異有待進一步探討，還需要擴大樣本量或進行多中心聯(lián)合實驗進一步研究。

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編輯慕萌

Analysis and comparison of radiographic characteristics of neurosyphilis in patients with and without AIDS

Li Li， Li Hongjun*， Ren Meiji， Zhao Jing

(DepartmentofRadiology，BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China)

ObjectiveTo analyze and compare radiographic characteristics of neurosyphilis in patients with and without acquired immunodeficiency syndrom (AIDS) radiographic characteristics. MethodsCT and MRI findings were analyzed retrospectively in 8 cases of AIDS with neurosyphilis and 23 cases without AIDS neurosyphilis, the differences of imaging findings were compared between the two groups. ResultsThere were 16 cases with encephalitis, 13 cases with brain atrophy, 8 cases with cerebral infarction, 7 cases with meningitis, 1 case with cerebral gumma, 3 cases with normal imaging findings; Fourteen cases showed the coexistence of various forms of lesions, encephalitis was the main change. There was no statistically significant difference in imaging findings between the two groups. ConclusionThe imaging appearance of neurosyphilis is various. Imaging appearance of neurosyphilis include encephalitis, brain atrophy, cerebral infarction, meningitis and cerebral gumma.

neurosyphilis； magnetic resonance imaging； acquired immunodeficiency syndrome

國家自然科學基金(81571634)， 北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學發(fā)展專項(ZYLX201511)。This study was supported by National Natural Science Foundation of China (81571634)， Beijing Municipal Administration of Hospital Clinical Medicine Development of Special Funding Support (ZYLX201511).

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.009]

R 759.1

2016-06-03)

*Corresponding author， E-mail：lihognjun00113@126.com

網(wǎng)絡出版時間：2016-07-2021∶16網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2116.032.html