李晶華　黃文燕　張　瑞　馬雪蓮　史從寧　李文君　馮力民*

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院婦產科， 北京 100050； 2. 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院超聲科， 北京 100050； 3. 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院檢驗科， 北京 100050)

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· 臨床研究 ·

Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤術前超聲評估MFM的臨床意義

李晶華1黃文燕2張瑞1馬雪蓮1史從寧3李文君1馮力民1*

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院婦產科， 北京 100050； 2. 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院超聲科， 北京 100050； 3. 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院檢驗科， 北京 100050)

目的評估超聲檢測子宮肌瘤假包膜到漿膜面的最短距離(myometrial free margin， MFM)在宮、腹腔鏡兩種術式去除Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤中的臨床應用，為臨床病例選取經濟有效的手術方式提供依據。方法選取2010年6月至2015年2月期間行宮腔鏡(實驗組)和腹腔鏡(對照組)Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤去除術的分別為103例和87例。采用回顧性的方法，記錄陰道超聲觀察術前子宮肌瘤的直徑，位置(子宮肌瘤包膜到子宮漿膜面的最短距離和到子宮黏膜面的最短距離)及肌瘤的數目、手術的時間、術中出血量、術后血紅蛋白變化情況，住院時間、術后住院時間及住院費用等指標。結果術前陰道超聲檢測宮、腹腔鏡手術的兩組患者的子宮肌瘤的數目和直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。子宮肌瘤包膜到漿膜面的最短距離(MFM)，宮腔鏡組為(5.88±1.60)mm，腹腔鏡組為(4.92±2.62)mm，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而兩組患者子宮肌瘤包膜到子宮黏膜面的最短距離分別為宮腔鏡組(2.78±2.16)mm，腹腔鏡組(9.45±6.284)mm，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。宮、腹腔鏡兩組患者的手術時間分別為(52.32±22.48)min和(88.34±18.42)min，術中出血量分別為(20.28±36.28)mL和(48.39±32.61)mL，術前后血紅蛋白差值分別為(7.98±6.20)g/L和(16.32±4.53)g/L，術后住院天數分別為(2.23±1.02)d和(5.03±1.10)d，住院費用分別為(4 989.52±988.98)元和(12 523.23±2 871.08)元，上述指標宮腔鏡組均低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；所有病例術后組織病理均為良性子宮平滑肌瘤。結論宮腔鏡子宮肌瘤電切術是Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤的一種治療方法，具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復快、費用低等優(yōu)點，對于直徑<65 mm，子宮肌瘤包膜到漿膜面的最短距離5 mm的Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，選擇宮腔鏡電切術為安全有效的治療方法。

陰道超聲； Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤； 宮腔鏡子宮肌瘤電切術； 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

子宮平滑肌瘤是最常見的一種婦科良性腫瘤，起源于單克隆的子宮肌層細胞，由于7號、12號或者14號染色體的基因缺失或者易位導致單克隆細胞的克隆擴增而發(fā)生。遺傳易感性、雌孕激素和表皮生長因子等多種因素的變化刺激了子宮肌瘤的生長。在育齡期婦女，子宮肌瘤的發(fā)生率在25%～45%[1]，大部分為良性且沒有任何臨床癥狀。有癥狀的子宮平滑肌瘤表現(xiàn)為月經異常增多、疼痛、盆腔壓迫癥狀等。部分黏膜下子宮肌瘤影響生育功能，包括不孕癥、習慣性流產、早產和圍產期的大出血。子宮肌瘤的位置和直徑是這些癥狀出現(xiàn)的主要原因。子宮平滑肌瘤的惡變率低于1/1 000，對于沒有任何癥狀或者沒有生育要求的女性，可采用保守治療。而對于其他需要治療的患者，如果沒有生育要求，癥狀明顯，子宮全部切除或者動脈栓塞也不失為一種比較好的方法。對于另一些癥狀明顯需要治療干預，患者本身有保留生育功能或有保留子宮的要求，手術方式的選擇就極為重要。子宮肌瘤的直徑、數目和位置以及手術醫(yī)師的經驗等是影響手術方式選擇的重要的幾個因素。尤其是手術醫(yī)師的經驗被認為是起決定性的因素[2]。

婦科內鏡(宮腔鏡和腹腔鏡)技術去除子宮肌瘤已經成為目前治療子宮肌瘤的主要方法。尤其是宮腔鏡技術，已經成為大多數子宮黏膜下肌瘤的首選治療方法[3]。歐洲宮腔鏡協(xié)會[4]依據子宮肌瘤在子宮肌層百分比的多少將子宮黏膜下肌瘤分為3種類型。0型為肌瘤全部位于宮腔內，Ⅰ型為不到50%肌瘤位于子宮肌層內，Ⅱ型為多于50%的子宮肌瘤位于子宮肌層。部分Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤可以選擇腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除術，宮腔鏡下去除Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤較其他兩類肌瘤的手術難度增加，合并癥增加，尤其是手術醫(yī)師的技術和經驗更是此類手術是否成功的重要因素之一。宮腔鏡去除子宮肌瘤具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，究竟哪些患者可以采用此術式，術前評估尤為重要。

診斷性宮腔鏡檢查，子宮腔超聲造影術(sonohysterography, SHG)以及磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)均可以被用于子宮肌瘤的直徑、位置和數目的檢測。宮腔鏡檢查可以清晰地看到子宮肌瘤在宮腔內的部分，但是它無法測量子宮肌瘤在子宮肌層的具體位置，而且為有創(chuàng)的手術操作[5]。SHG在評估子宮肌瘤在宮腔和子宮肌層的位置以及宮腔鏡子宮肌瘤電切術后子宮瘢痕方面有優(yōu)勢，但是需要宮腔內注入0.9%(質量分數)氯化鈉溶液等液體等進行操作[6]。MRI可以有效地發(fā)現(xiàn)肌瘤存在的具體位置，但費用昂貴。經陰道超聲檢查為無創(chuàng)的操作，臨床被廣泛的應用，可以準確測量子宮肌瘤包膜到子宮腔黏膜面或到子宮漿膜面的最短距離，或者測量子宮肌瘤突入宮腔或突出漿膜面的百分比，可以作為評估子宮肌瘤的類型以及術前評估患者采取何種手術方式的主要依據。由于技術的進步，越來越多的Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤可以通過宮腔鏡完成。

本研究通過陰道超聲測量Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤包膜到子宮漿膜面和到子宮腔黏膜面的最短距離，評估兩種不同的手術方式的臨床效果，假設子宮平滑肌瘤直徑<65 mm或者子宮肌瘤包膜距子宮漿膜層最短的距離(myometrial free margin，MFM)為5 mm，選擇宮腔鏡電切術為安全有效的治療方法，短期隨訪不需要做進一步的處理。

1　資料和方法

1.1臨床資料

選取2010年6月至2015年2月期間行宮腔鏡子宮肌瘤去除術(transcervical resection of myoma， TCRM)的病例(觀察組)103例，年齡23～68歲，平均年齡(38.6±8.22)歲，均有性生活史，8例未生育。經量增多或不規(guī)則陰道出血72例，7例為絕經后出血。86(83.5%)例為單發(fā)子宮平滑肌瘤，17(16.5%)例為2個以上子宮平滑肌瘤，瘤體直徑為30～65 mm，平均直徑(50.24±10.29)mm；對照組行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(87例)(total laparoscopic myoma， TLM)，年齡24～53歲，平均年齡(37.3±6.21)歲，5例無性生活，12例未生育。經量增多15例，6例絕經后陰道出血。69(79.3%)例為單發(fā)子宮平滑肌瘤，18(20.7%)例為2個以上子宮平滑肌瘤，瘤體直徑為30～83 mm，平均直徑(56.26±9.29)mm。其他情況見表1。

1.2觀測項目

記錄各個患者的病例特點，超聲結果，手術時間，術中出血量，術前后血紅蛋白差值比較，總住院天數、術后住院天數、住院費用、術后半年隨訪情況，隨訪內容包括：月經改善情況，術后復查陰道超聲了解肌瘤復發(fā)及殘留情況，術后半年貧血例數，再次手術情況，術后半年內妊娠情況。

表1　TCRM 和TLM兩組患者的一般情況

1.3手術方法

所有手術患者術前均行宮腔鏡檢查，有月經改變的行診刮術，全身及婦科檢查，宮頸防癌篩查(排除宮頸病變)，陰道超聲檢查，血紅蛋白低于6 g/L的患者術前給予輸入壓積紅細胞治療，所有貧血的患者，均糾正血色素8 g/L以上。

1.3.1宮腔鏡手術(TCRM)

所有的手術均由同一個婦科醫(yī)師完成。1)手術指證：有月經改變或有生育要求的Ⅱ型子宮平滑肌瘤，子宮肌瘤直徑在65 mm以內。2)術前給藥及麻醉方式：無米索前列醇禁忌證的患者術前均給予米索前列醇0.6 mg陰道內用藥軟化宮頸。40 mm以下子宮肌瘤采用靜脈全身麻醉及心電監(jiān)護，40 mm以上子宮肌瘤采用連續(xù)硬膜外神經阻滯麻醉及心電監(jiān)護。3)手術步驟：采取膀胱截石位，B超監(jiān)測下，電刀于肌瘤內突的部位切開肌瘤包膜，將肌瘤切成碎片取出，部分較大的肌瘤，電切包膜后，B超引導下應用卵圓鉗置入宮腔內鉗夾瘤體，向下牽拉，按順時針或逆時針一個方向旋轉卵圓鉗手柄[7]，使瘤體自基底部分離而剔除肌瘤。瘤體自宮頸娩出，部分較大肌瘤，可在肌瘤部分顯露在宮頸外口時，用手術刀或剪刀剪切肌瘤，待體積縮小后娩出。部分病例術中應用催產素促進肌瘤向宮腔內突入。

1.3.2腹腔鏡手術(TLM)

所有的手術均由同一組婦科醫(yī)師完成。所有手術均采用全身麻醉氣管插管，心電監(jiān)護下進行。術前3 d腸道準備，術前半小時給予抗生素預防感染。

手術步驟：形成滿意的CO2氣腹后，患者取頭低腳高位。垂體后葉素6單位+20 mL 0.9%(質量分數)氯化鈉注射液注入子宮肌瘤與子宮交界處，用單極電鉤劃開子宮及假包膜至子宮肌瘤內，應用螺旋形肌瘤鉆牽引子宮肌瘤，助手協(xié)助分離子宮肌瘤，直至完整核除，肌瘤鉆取出。創(chuàng)面均以可吸收線縫合，根據創(chuàng)面的深度縫合一層或二層。

所有的病例術后1個月首次隨診，以后每6個月隨診1次。

1.4統(tǒng)計學方法

2　結果

2.1術前陰道超聲評估Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤的直徑及位置

兩組子宮肌瘤直徑：宮腔鏡組子宮肌瘤最小直徑30 mm，最大直徑65 mm，>30 mm的77例(74.8%)，子宮肌瘤直徑平均值為(50.24±10.29)mm；腹腔鏡組子宮肌瘤最小直徑30 mm，最大直徑83 mm，>30 mm共82例(94.3%)，子宮肌瘤直徑平均值為(56.26±9.29)mm；宮腔鏡組子宮肌瘤平均值小于腹腔鏡組，二者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.070)。兩組子宮肌瘤大部分位于子宮底及宮壁。

陰道超聲檢測兩組子宮平滑肌瘤包膜到子宮漿膜面的最短距離(MFM)，宮腔鏡組(5.88±1.60)mm(3～8 mm)，腹腔鏡組(4.92±2.62)mm (2～9 mm)(P=0.070)，宮腔鏡組大于腹腔鏡組，兩組差異無統(tǒng)計學意義(表2)；兩組子宮肌瘤包膜到子宮黏膜面的最短距離，宮腔鏡組(2.78±2.16)mm(1～5 mm)，腹腔鏡組(9.450±6.284)mm(3～25 mm)(P<0.01)，宮腔鏡組距離小于腹腔鏡組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2TCRM 和TLM兩組患者子宮肌瘤直徑及位置情況

ItemTCRM(n=103)TLM(n=87)PSize/mm ≤3026(25.2)5(5.7) >3077(74.8)82(94.3)>0.05Meanofsize/mm50.24±10.2956.26±9.29>0.05Number/% 186(83.5)69(79.3)>0.05 217(16.5)18(20.7)>0.05Location Fundationandwallofuterine96(93.21)82(94.25)>0.05 Lowsegment55(4.85)5(5.75)>0.05 Cervix2(1.94)0(0)>0.05 lengthofmyometrialfreemargin/mm5.88±1.604.92±2.62>0.05 Lengthofthefibroidspseudocapsuletouterinemucosa/mm2.78±2.169.45±6.284<0.01 TCRM:transcervicalresectionofmyoma;TLM:totallaparoscopicmyoma.

2.2兩組患者術中及術后情況的比較

手術時間、術中出血量，術前與術后血色素差值，總的住院天數和術后住院天數及總的住院費用(表3)。上述指標宮腔鏡組均低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3術后隨訪情況

術后1個月隨訪，宮腔鏡組陰道超聲提示1例子宮肌瘤殘留，腹腔鏡組未見殘留及復發(fā)。兩組患者月經過多的癥狀均有所緩解。術后6個月隨訪，月經改善的情況：宮腔鏡組61例(61/72)，腹腔鏡組為13例(13/21)。宮腹腔兩組患者術后半年B超檢測肌瘤復發(fā)或殘留的情況，宮腔鏡組為15例，其中2例3個月內再次行TCRM，10例1～4年內二次TCRM，余3例<20 mm，無月經改變，圍絕經期，未予處理。而腹腔鏡組7例，4例行開腹子宮全切術，另3例肌瘤直徑<20 mm，臨床無癥狀，暫時觀察，定期復查。所有貧血患者血紅蛋白均升至正常。術后0.5～4.0年，宮腔鏡組15例妊娠，腹腔鏡組9例妊娠(表4)。

表3　TCRM 和TLM兩組患者的手術及術后情況

表4　術后半年隨訪情況

3　討論

宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤去除術是治療子宮肌瘤的標準方法。尤其是0型的子宮肌瘤，宮腔鏡下去除的滿意率非常高[8]。對于Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，特別是直徑>50 mm的肌瘤，由于位置、直徑及手術者的經驗等問題，處理就有不同的選擇。宮腔鏡下Ⅱ型子宮肌瘤去除術可以大大改善患者月經過多、不孕癥等癥狀，同時也可以避免因開腹或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術而產生的盆腔粘連、慢性盆腔痛和增加宮外孕的發(fā)病率等合并癥[9]。而且宮腔鏡下子宮肌瘤去除術術后再次妊娠子宮破裂的病例也未見報道。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是大部分突向漿膜面的子宮肌瘤的重要手術方式，相對于開腹子宮肌瘤剔除術，具有損傷小、恢復快等優(yōu)點。但相對于宮腔鏡手術，腹腔鏡手術時間長，需要全身麻醉以及氣管插管等輔助措施，術后恢復慢，住院時間長及費用高等缺點。

本研究中，所有的宮腔鏡手術均由一個經驗豐富的內鏡醫(yī)生成功完成。與同一時期的腹腔鏡剔除子宮肌瘤相比具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復快、費用低等優(yōu)點。宮腔鏡醫(yī)生的技術在手術的成功方面起著非常重要的作用。部分病例術中先切割子宮肌瘤組織，再應用機械力量去除子宮肌瘤的過程也是安全有效的操作，這種操作盡可能減少電能對于子宮肌層及肌纖維的破壞。研究[10]顯示，宮、腹腔鏡兩種術式中MFM差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，也就是肌瘤包膜到子宮漿膜面的最短距離不是影響手術方式的關鍵因素。相關的研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，MFM并非一個靜止的參數，術中隨著手術的進行，它的厚度發(fā)生變化，術中超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)隨著肌瘤的去除的進行，子宮肌層的獨立緣越來越厚，術畢達到最大值。它的可能性解釋隨著肌瘤的去除，肌瘤床對其對側的子宮肌層組織的抗力越來越小，肌瘤床周圍的子宮肌層組織收縮，對側組織的推力使病變部位的子宮肌層獨立緣厚度逐漸增加；還有一種解釋為去除壁間的子宮肌瘤過程消除了子宮肌瘤假包膜對子宮肌層的牽引力[13-15]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)子宮肌層獨立緣5 mm以上(5例<5 mm)，肌瘤直徑65 mm以內，宮腔鏡手術是安全有效的。

本研究回顧有一定局限性，患者數量有限，并非大樣本多中心的前瞻性臨床研究，本研究中應用腹腔鏡完成的手術或術前超聲提示壁間外突向子宮漿膜面的肌瘤是否能用宮腔鏡完成，還需要隨機的大樣本的前瞻性研究；后續(xù)對于妊娠結局的影響筆者還未完成進一步的隨訪。手術均由同一個經驗豐富的腔鏡專家完成，雖然無任何合并癥的發(fā)生，對于直徑>65 mm的子宮肌瘤，尤其是子宮肌層獨立緣的厚度<5 mm，肌瘤包膜到子宮黏膜面的距離大于10 mm時，是否所有的病例，所有的腔鏡醫(yī)師均能用宮腔鏡完成還需要進一步的臨床觀察。

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編輯慕萌

Evaluation of the preoperative myometrial free margin (MFM) of type Ⅱ submucosal fibroids by transvaginal ultrasonography

Li Jinghua1， Huang Wenyan2， Zhang Rui1, Ma Xuelian1， Shi Congning3， Li Wenjun1， Feng Limin1*

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China； 2.DepartmentofUltrasonography，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China； 3.DepartmentofClinicalLaboratory，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China)

ObjectiveTo assess the preoperative myometrial free margin (MFM) of type Ⅱ submucousal fibroids by transvaginal ultrasonography (TVS) that will predict the surgical methods.MethodsCharts from hysteroscopic 103 cases (TCRM, Observation group) and laparoscopic 87 cases total laparoscopic myomectomy (TLM), Control group myomectomies were performed between June 2010 and February 2015. We reviewed for preoperative TVS findings. Predictors included myoma number, diameter and the location of type Ⅱ submucosal fibroids at preoperative TVS. The surgical time, intraoperative bleeding, length of stay and hospital costs were recorded after surgery. ResultsThere is no difference between the two groups in the myma number. The mean length of myometrial free margin was (5.88 ± 1.60)mm, the length of the fibroids pseudocapsule to uterine mucosa was (2.78 ± 2.16)mm, surgical time was (52.32 ± 22.48)min, blood loss was (20.28 ± 36.28) mL,the difference between the hemoglobin after and before surgery was (7.98 ± 6.20)g/L, length of stay after surgery was (2.23± 1.02)d and the hospital cost was (4 989.52 ± 988.98)yuan in the group of hysteroscopic myomectomies. Meanwhile, in the group of laparoscopic myomectomies the mean length of myometrial free margin was (4.92± 2.62)mm, the length of the uterine fibroids psuedocapsule to uterine mucosa was (9.450 ± 6.284)mm, surgical time was (88.34 ± 18.42)min, blood loss was (48.39 ± 32.61)mL, The difference between the hemoglobin after and before surgery was (16.32± 4.53)g/L, length of stay after surgery was (5.03 ±1.10)d and the hospital cost was (12 523.23 ± 2871.08)yuan. ConclusionHysteroscopic myomectomy of type Ⅱ submucous fibroids may be performed successfully and safely under the condition of MFM no more than 5 mm and the diameter of fibroid less than 65mm.

transvaginal ultrasonography (TVS)； type Ⅱ submucousal fibroids； transcervical resection of myoma (TCRM)； total laparoscopic myoma (TLM)

北京市自然科學基金(7152051)。This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing (7152051).

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.022]

R 737.33

2015-12-18)

*Corresponding author， E-mail：lucyfeng1966@163.com

網絡出版時間：2016-07-2021∶12網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2112.022.html