李　群　王德昭　王　軍　胡宏宇　付　強(qiáng)　陳　威　郭彩霞　陳步星*

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 100050；2. 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 102300)

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· 臨床研究 ·

白細(xì)胞計(jì)數(shù)與急性非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后相關(guān)關(guān)系的研究

李群1王德昭1王軍2胡宏宇1付強(qiáng)1陳威1郭彩霞1陳步星1*

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 100050；2. 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 102300)

目的探索白細(xì)胞計(jì)數(shù)對急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction， NSTEMI)患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。方法回顧分析了198例急性NSTEMI患者的隨訪資料。入院時(shí)即刻檢測血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。研究的主要終點(diǎn)是死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建和腦卒中。使用多因素回歸分析影響預(yù)后的因素。結(jié)果2組患者基線資料除入院時(shí)心率和肌酸激酶同工酶外差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L組住院期間和出院后6個(gè)月主要不良心腦血管事件發(fā)生率明顯高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤11.0×109/L組(25.5%vs10.4%，P=0.006；18.4%vs5.2%，P=0.004)，Logistics多因素回歸分析顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L是住院期間主要不良心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.942，95%CI：1.333～6.495，P=0.008)，Cox多因素回歸分析顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L是出院后6個(gè)月主要不良心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR=3.767，95%CI：1.406～10.089，P=0.008)。結(jié)論白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是急性NSTEMI患者心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)；非ST段抬高型心肌梗死；預(yù)后

目前有證據(jù)[1-2]表明對于急性冠狀動脈綜合征的患者，白細(xì)胞升高所代表的炎性反應(yīng)是未來心血管事件發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素。而白細(xì)胞是炎性反應(yīng)生化指標(biāo)之一，白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測幾乎在全世界都是可完成的。炎性反應(yīng)中白細(xì)胞增多從而影響急性血栓形成與如下機(jī)制相關(guān)：高血凝狀態(tài)、微血管栓塞導(dǎo)致更廣泛的梗死[2]。一些研究[3]表明白細(xì)胞增多是健康個(gè)體心血管事件的預(yù)測因子，同時(shí)也是有心肌梗死病史的患者心血管事件的預(yù)測因子[4]。但另外一些研究[5]并未成功發(fā)現(xiàn)兩者的關(guān)聯(lián)性。在很多發(fā)展中國家，缺少如白細(xì)胞介素、C反應(yīng)蛋白這些確定的炎性反應(yīng)指標(biāo)的常規(guī)分析。在日常診療工作中，為了判定哪些患者會面臨更高風(fēng)險(xiǎn)的后續(xù)心血管事件，需要一項(xiàng)簡便、可靠、價(jià)廉同時(shí)又精準(zhǔn)的指標(biāo)來作為常規(guī)檢測。目前發(fā)展中國家中進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心血管事件相關(guān)性的研究相對少見，故本研究旨在探索白細(xì)胞計(jì)數(shù)與急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction， NSTEMI)預(yù)后的關(guān)系。

1　對象與方法

1.1研究對象

2010年1月至2015年11月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院住院的198例急性NSTEMI患者，平均年齡(60.7±11.1)歲，其中男性54例，女性144例。入院后即刻白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤11.0×109/L的96例患者為對照組，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L的102例患者為病例組。

1.2標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為中到高危急性NSTEMI患者，心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction， TIMI)危險(xiǎn)評分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院2周前有感染、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)；嚴(yán)重的痛風(fēng)或風(fēng)濕性疾病患者、入院時(shí)有肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病患者。

急性NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)48 h典型的胸部不適；2)未見到ST段抬高；3)至少存在下面兩項(xiàng)之一：心肌壞死標(biāo)志物陽性(肌鈣蛋白T高于99%的健康人群水平)，在兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)上缺血的心電圖表現(xiàn)如持續(xù)的ST段壓低(≥0.05 mV)或T波倒置(≥0.1 mV)。

TIMI危險(xiǎn)評分由如下變量綜合評估而得，每一項(xiàng)評估1分：年齡65歲及以上、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)危險(xiǎn)因素3個(gè)及以上、主要冠狀動脈狹窄≥50%、心電圖上ST段壓低、在之前24 h內(nèi)兩次及以上心絞痛發(fā)作、發(fā)病前1周使用過阿司匹林、心肌損傷標(biāo)志物升高。TIMI評分3～4分為中危，5～7分為高危。為保證研究同質(zhì)人群，此次研究入組患者TIMI評分≥3分(即中到高危)。

1.3方法

基礎(chǔ)資料通過詢問病史或查閱病例資料獲得。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院時(shí)即刻應(yīng)用EDTA抗凝管采集靜脈血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)采用流式細(xì)胞儀(日本希森美康株式會社XN-1000)測量；入院24 h內(nèi)抽取靜脈血測量低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、肌酐(creatinine， Cr)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes MB， CK-MB)、超敏C反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸。

1.4隨訪

通過醫(yī)療記錄和門診定期隨訪。主要終點(diǎn)包括死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建和腦卒中，主要不良心腦血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events， MACCE)為復(fù)合終點(diǎn)。這些終點(diǎn)由臨床事件委員會判定，委員會成員對實(shí)驗(yàn)結(jié)果單盲。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L組患者的入院時(shí)心率、肌酐和肌酸激酶同工酶明顯高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤11.0×109/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 兩組患者主要不良心腦血管事件比較

白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L組患者的住院期間總MACCE和病死率明顯高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤11.0×109/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(25.5%vs10.4%，P=0.006；9.8%vs2.1%，P=0.023)，詳見表2。出院后隨訪6個(gè)月，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L組患者的住院期間總MACCE和病死率明顯高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤11.0×109/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(18.4%vs5.2%，P=0.004；9.8%vs2.1%，P=0.023)，詳見表2，圖1、2。

表1　兩組基礎(chǔ)資料比較

表2　主要不良心腦血管事件的比較

圖1　兩組患者累積MACCE事件的Kaplan Meier曲線

MACCE：main adverse cardiovascular and cerebrovascular events;WBC: white blood cell; (Log Rank test，F(xiàn)=8.043，P=0.005).

圖2　兩組患者累積死亡的Kaplan Meier曲線

2.3 多因素回歸分析

采用逐步Logistics多因素回歸分析患者住院期間MACCE的影響因素，分析顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L是住院期間MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.942，95%CI：1.333～6.495，P=0.008)。出院6個(gè)月隨訪結(jié)果，采用逐步Cox多因素回歸分析MACCE的影響因素，顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L是住院期間MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR=3.767，95%CI：1.406～10.089，P=0.008)。

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和住院期間、出院后6個(gè)月主要心腦血管不良事件發(fā)生率之間有很大關(guān)系。本研究擬評估白細(xì)胞計(jì)數(shù)在中高危急性非ST段抬高型心肌梗死患者中主要心血管不良事件的預(yù)測價(jià)值。

彭東等[6]研究顯示，在ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI)患者中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L組急性期心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克發(fā)生率及病死率均明顯高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤10.0×109/L組。Palmerini等[2]對行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention， PCI)的STEMI患者隨訪1年，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L組患者30d內(nèi)的心源性病死率、1年內(nèi)總病死率和心源性病死率明顯高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤11.0×109/L組。以上兩個(gè)研究對象均為STEMI患者，而本研究對象為NSTEMI患者，其住院期間MACCE及病死率和出院后6個(gè)月MACCE及病死率，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L組明顯高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤11.0×109/L組，與國內(nèi)外研究[5-6]結(jié)果類似。白細(xì)胞增多增加了NSTEMI患者的MACCE發(fā)生率的可能機(jī)制：白細(xì)胞增多可能通過蛋白水解及氧化引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，白細(xì)胞增多阻塞微血管系統(tǒng)，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，活化的中性粒細(xì)胞導(dǎo)致組織因子表達(dá)增加[7-9]。這些機(jī)制導(dǎo)致了外源性凝血途徑的激活、血栓形成，從而導(dǎo)致更廣泛的梗死[10-11]。

本研究中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L的患者主要心血管不良事件發(fā)生率高的原因如下：(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L的患者可能存在更廣泛的梗死面積，白細(xì)胞增多的患者組中CK-MB也更高[(187.2±25.1)U/Lvs(170.1±20.4)U/L，P<0.001]，需要更進(jìn)一步的研究；(2)白細(xì)胞增高組患者入院時(shí)心率更快，而心率本身就是急性心肌梗死患者的危險(xiǎn)因素；(3)白細(xì)胞增多組的患者肌酐比對照組高。全球急性冠脈事件登記(global registry of acute coronary events， GRACE)風(fēng)險(xiǎn)評分中明確提示肌酐是心血管事件發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素。在校正了上述這些變量以及其他的變量如吸煙史、高血壓、β受體阻滯劑應(yīng)用等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L仍是住院期間和出院后6個(gè)月心血管事件的預(yù)測因子(P<0.05)。

本研究闡明了在白細(xì)胞增多和主要心血管不良事件發(fā)生之間存在聯(lián)系。所以，對于急性NSTEMI患者，若白細(xì)胞>11.0×109/L，推薦積極的治療。白細(xì)胞計(jì)數(shù)這一檢測方法快捷、價(jià)廉，在世界各地的檢驗(yàn)室?guī)缀醵伎梢酝瓿?，對于NSTEMI患者，它可以作為一項(xiàng)快速的床旁危險(xiǎn)分層的檢查，特別是在一些炎性反應(yīng)介質(zhì)如白介素-6、白介素-1β、C反應(yīng)蛋白等不能檢驗(yàn)的地方[12-13]。本研究存在一些局限性：該研究是回顧性分析；缺乏更多的驗(yàn)證指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白的檢測，而C反應(yīng)蛋白的數(shù)據(jù)可能會進(jìn)一步強(qiáng)化白細(xì)胞計(jì)數(shù)的預(yù)測作用。

本研究表明，入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L是預(yù)測急性NSTEMI患者住院期間和出院后6個(gè)月主要心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子。

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編輯陳瑞芳

Correlation of white blood cell count and prognosis in patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction

Li Qun1， Wang Dezhao1， Wang Jun2， Hu Hongyu1， Fu Qiang1， Chen Wei1， Guo Caixia1， Chen Buxing1*

(1.DepartmentofCardiology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China； 2DepartmentofCardiology，BeijingMentougouDistrictHospital，Beijing102300，China)

ObjectiveWe aimed to evaluate the relationship between white blood cell count(WBC) and prognosis in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction(NSTEMI).MethodsWe retrospectively enrolled 198 patients with NSTEMI and analyzed follow-up data. All patients were admitted to hospital after immediate detection of WBC. Mortality, re-infarction, revascularization, and stroke were the primary end point.Multivariate regression revealed prognostic factors. ResultsThere was no significant difference of the baseline data except of heart rate and creatine kinase isozyme between two groups.We found that patients of WBC>11.0×109/L group had more main adverse cardiovascular and cerebrovascular events(MACCE) at the time in hospital and in the six months after discharge than those of WBC≤11.0×109/L group.In multivariate logistic regression analysis, WBC>11.0×109/L (OR=2.942, 95%CI: 1.333-6.495,P=0.008) was independent predictors for MACCE at the time in hospital. In multivariate cox regression analysis, WBC>11.0×109/L (RR=3.767, 95%CI：1.406-10.089，P=0.008) was independent predictors for MACCE in the six months after discharge.There was no significant differences of the baseline data except of heart rate and creatine kinase isozyme between two groups.We found that patients of WBC>11.0×109/L group had more main adverse cardiovascular and cerebrovascular events(MACCE) at the time in hospital and in the six months after discharge than those of WBC≤11.0×109/L group.In multivariate Logistic regression analysis， WBC>11.0×109/L (OR： 2.942， 95%CI： 1.333-6.495，P=0.008) was independent predictors for MACCE at the time in hospital. In multivariate cox regression analysis， WBC>11.0×109/L (RR：3.767， 95%CI：1.406-10.089，P=0.008) was independent predictors for MACCE in the six months after discharge. ConclusionThe high WBC is an independent predictor of MACCE in patients with NSTEMI.

white blood cell count； non-ST-segment elevation myocardial infarction； prognosis

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.027]

R 54

2016-01-29)

*Corresponding author， E-mail：chbux@126.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-07-2021∶16網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2116.030.html