黃遲藝

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針刺丘墟透申脈治療腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙臨床觀察

黃遲藝

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,杭州 310000)

目的 對比觀察丘墟透申脈與丘墟透照海為主治療腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效及安全性。方法 將36例腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者隨機(jī)分為治療組18例,對照組18例。治療組采用丘墟透申脈為主治療,對照組采用丘墟透照海為主治療。結(jié)果 在小腿三頭肌的痙攣情況(MAS)方面,治療組與對照組的治療前后差值組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論 在緩解小腿三頭肌痙攣方面,丘墟透申脈優(yōu)于丘墟透照海,是一種安全有效的針刺方法。

中風(fēng)后遺癥;踝關(guān)節(jié)功能障礙;透針;穴,丘墟

腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙是腦卒中患者常見的后遺癥之一[1],多見于中風(fēng)急性期后,表現(xiàn)為踝足內(nèi)翻、下垂或跖屈,在步行周期擺動相時不能完成踝背屈動作,走路呈劃圈或跨閾步態(tài),嚴(yán)重影響了患者的步行能力,妨礙了下肢運動功能的進(jìn)一步恢復(fù),成為影響患者日常生活質(zhì)量和獨立生活能力的主要問題。因此,在腦卒中患者的康復(fù)中改善踝足跖屈內(nèi)翻,恢復(fù)步行能力是主要的康復(fù)目標(biāo)之一[2]。本病的治療除內(nèi)科藥物、外科手術(shù)、康復(fù)醫(yī)學(xué)療法、踝足矯形器療法等方法以外,國內(nèi)不少研究認(rèn)為針灸對治療本病療效肯定[3-5],并且透刺手法被認(rèn)為是治療本病安全有效的方法。因此本研究選用具有良好治療效果的兩種透刺方法,對照觀察其治療本病的有效性和安全性,并試圖發(fā)掘丘墟透申脈這一古典透刺方法治療本病的臨床應(yīng)用價值,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

36例患者均收集于2011年11月至2012年5月期間,浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)與湖濱院區(qū)神經(jīng)康復(fù)科住院患者。按照就診先后順序,采取查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組,每組18例。治療組中男10例,女8例;平均年齡(69±13)歲;平均病程(1.33±1.77)個月;腦梗死14例,腦出血4例。對照組中男12例,女6例;平均年齡(61±15)歲;平均病程(2.33±2.49)個月;腦梗死9例,腦出血9例。兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病情況(腦梗死、腦出血)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的《各類腦血管病診斷要點》[6]中腦梗死及腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),全部經(jīng)CT或MRI確診,并且偏癱肢有足跖屈內(nèi)翻。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),意識清楚,病程在半個月至6個月內(nèi)的首次腦卒中患者,或既往有腦卒中病史,經(jīng)治療無肢體功能障礙殘留者。②患側(cè)下肢肌力達(dá)2級或以上。③年齡30～85歲。④患者愿意接受針刺治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫腦缺血發(fā)作,可逆性神經(jīng)功能缺損者。②多次中風(fēng)有肢體及認(rèn)知功能障礙殘留者,或有意識、精神、智能障礙病史的患者。③中風(fēng)合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病,合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。④先天性馬蹄內(nèi)翻足、足外傷等其他原因造成的足內(nèi)翻者。⑤已經(jīng)接受矯形手術(shù),佩帶矯形器具或使用肉毒素等治療方案,影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 一般處理

兩組患者均按照神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī),予控制血壓、血糖,改善循環(huán)及對癥支持治療。

2.2 治療組

取丘墟透申脈,陽陵泉為主穴,配以懸鐘、光明、太沖、足三里等。主穴必用,配穴每次選1～2穴,交替使用。首先將患者內(nèi)翻的患足強(qiáng)迫放成正常的生理位。采用0.28 mm×40 mm一次性針灸針,自丘墟進(jìn)針向申脈方向透刺,以在申脈穴的皮下可以摸到針尖蠕動即可,進(jìn)針深度為0.8～1.2寸。余穴進(jìn)針后,陰經(jīng)經(jīng)穴用瀉法,陽經(jīng)經(jīng)穴用補(bǔ)法;得氣后在丘墟、陽陵泉兩穴連接G6805低頻脈沖治療儀,采用連續(xù)波,頻率為2 Hz,強(qiáng)度以患者能忍耐為度,隨電針刺激可見不自主的踝背屈和外翻,通電30 min。每日治療1次,連續(xù)治療5 d后休息2 d,共治療10次后進(jìn)行療效評定。

2.3 對照組

取丘墟透照海,陽陵泉為主穴,余同治療組。首先將患者內(nèi)翻的患足強(qiáng)迫放成正常的生理位。自丘墟進(jìn)針向照海方向透刺,透刺過程應(yīng)該緩慢前進(jìn),從踝關(guān)節(jié)的諸骨骨縫隙間逐漸透過,進(jìn)針深度為1.2～1.5寸。余同治療組,亦在丘墟、陽陵泉兩穴連接G6805低頻脈沖治療儀,療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 按Gareeau標(biāo)準(zhǔn)[7]評價足趾改善程度

優(yōu):足外形正常,無足跟內(nèi)翻及足內(nèi)收畸形。

良:畸形基本糾正,踝關(guān)節(jié)活動好,足能踏平,步態(tài)尚好,遺有輕微內(nèi)翻及前足內(nèi)收。

一般:足外形較治療前顯著進(jìn)步,步態(tài)尚好,遺有部分足跟內(nèi)翻或外翻及跖屈畸形。

差:足外形改善不大,仍有足跖屈內(nèi)翻畸形,跛行明顯。

3.1.2 改良Ashworth量表[8](MAS)

評定小腿三頭肌的痙攣,具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下。

0級:肌張力不增加,被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力(0分)。

1級:肌張力稍增加,被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力(1分);肌張力稍增加,被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺,后1/2R0M中有輕微的阻力(2分)。

2級:肌張力輕度增加,被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力,但仍可以活動(3分)。

3級:肌張力中度增加,被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力,活動比較困難(4分)。

4級:肌張力高度增加,患側(cè)肢體僵硬,阻力很大,被動活動十分困難(5分)。

3.1.3 MMT分級標(biāo)準(zhǔn)之Kendall百分比法[9]

采用MMT分級標(biāo)準(zhǔn)之Kendall百分比法評定脛前肌肌力。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

根據(jù)踝背屈角度變化評定療效?；颊呷⊙雠P或坐位,膝屈曲使得踝處于中立位,測量器軸心位于腓骨縱軸線與足外緣交叉處,固定臂與腓骨縱軸平行,移動臂與第5趾骨平行。踝關(guān)節(jié)正?；顒臃秶鸀?°～20°。

顯效:治療后踝背屈角度提高4°以上。

有效:治療后踝背屈角度提高2°～4°。

無效:治療后踝關(guān)節(jié)角度提高不足2°或無改善。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所用數(shù)據(jù)均采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料組內(nèi)治療前后比較用配對檢驗,組間比較采用獨立樣本檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。設(shè)定檢驗水平為＜0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者足趾屈改善程度比較

兩組患者足趾屈改善程度總有效率經(jīng)卡方檢驗,＞0.05,治療組總有效率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組患者足趾屈改善程度比較 [例(%)]

3.4.2 兩組患者治療前后脛前肌肌力比較

統(tǒng)計結(jié)果顯示,治療前兩組組間經(jīng)檢驗,＞0.05,說明治療前兩組脛前肌肌力差異不顯著,具有可比性。治療前后兩組組內(nèi)經(jīng)檢驗,＜0.01,兩組治療前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明兩種透刺方法對提高脛前肌肌力都有治療作用。治療后兩組組間經(jīng)檢驗,＞0.05;兩組治療前后差值組間經(jīng)檢驗,＞0.05,說明兩種療法相比對提高脛前肌肌力的治療作用無顯著性差異。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后脛前肌肌力(Kendall百分比)比較

3.4.3 兩組患者治療前后小腿三頭肌肌張力比較

統(tǒng)計結(jié)果顯示,治療前兩組組間經(jīng)檢驗,＞0.05,說明治療前兩組小腿三頭肌痙攣程度差異不顯著,具有可比性。兩組治療前后組內(nèi)經(jīng)檢驗,＜0.01,兩組治療前后組內(nèi)比較差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義,說明兩種透刺方法對改善小腿三頭肌痙攣都有治療作用。治療后兩組組間經(jīng)檢驗,＞0.05,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義;兩組治療前后差值組間經(jīng)檢驗,＜0.05,說明兩種療法相比,治療組優(yōu)于對照組,提示對于改善小腿三頭肌痙攣,丘墟透申脈療效優(yōu)于丘墟透照海。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后小腿三頭肌肌張力(MAS積分)比較

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.4 兩組患者踝背屈角度療效比較

兩組患者踝背屈角度療效總有效率經(jīng)卡方檢驗,＞0.05,治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4。

表4 兩組患者治療后踝背屈角度療效比較 [例(%)]

3.5 安全性評定分析

治療過程中兩組均無暈針、斷針等嚴(yán)重不良事件發(fā)生,亦無因不良事件發(fā)生而中途退出研究者。但兩組都有出現(xiàn)彎針、滯針及血腫的情況,具體的不良事件發(fā)生情況記錄如下。

兩組不良事件發(fā)生次數(shù)經(jīng)卡方檢驗,＜0.05,具有顯著性差異,說明治療組不良事件發(fā)生數(shù)少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生次數(shù)比較

4 討論

腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)病機(jī)制是由于高位中樞受損,使低位中樞失去控制,導(dǎo)致運動反射被釋放而引起異常運動模式[11];并導(dǎo)致主動肌和拮抗肌之間的不平衡,如腓腸肌、比目魚肌等張力增高或痙攣,而小腿前外側(cè)的拮抗肌群如脛骨前肌則肌力較弱[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)從經(jīng)絡(luò)理論可歸屬為“陽緩而陰急”,即陽蹺脈縱緩、陰蹺脈拘急,故而形成了踝足跖屈內(nèi)翻。在本病的各種針刺方法中,丘墟透照海的局部透刺法被認(rèn)為是一種有效的治療方法,研究表明其療效優(yōu)于丘墟穴單純直刺的方法[13]。但是此法臨床上操作有一定的困難,針刺需通過跗骨竇,尤其是通過內(nèi)側(cè)狹窄的骨管。若要針刺成功需正確選擇針刺部位、準(zhǔn)確確定照海穴的位置以及小幅度調(diào)整針刺方向以避開障礙[14]。而且實踐發(fā)現(xiàn)此穴加電針后容易出現(xiàn)滯針等不良現(xiàn)象,在針刺安全性上有待研究觀察。

本研究采用丘墟透申脈的透刺法,此法最早可見于清代《循經(jīng)考穴編》,“丘墟……直刺入一寸,凌氏云:針帶斜或透申脈”。這也是典籍中對丘墟穴惟一深刺針法的記載。本人通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)丘墟透申脈未見于近年來臨床研究的文獻(xiàn)報道,但可散見于一些針灸臨床醫(yī)家的經(jīng)驗總結(jié)。如王俊富[15]總結(jié)了丘墟穴不同針刺角度的治療效果后指出:“對中風(fēng)偏癱、踝關(guān)節(jié)拘攣、異常足型等氣血凝滯和筋骨失利的病變,均采用丘墟透申脈?！笔③粕p等[16]總結(jié)了散見于古代文獻(xiàn)的100多則透刺選穴后,指出丘墟透申脈可以主治中風(fēng)偏枯。本研究結(jié)果顯示,針刺丘墟透申脈能夠有效地改善腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙,其療效與針刺丘墟透照海相比無顯著性差異。兩者都能改善踝足跖屈內(nèi)翻外形,提高脛前肌肌力,并且療效相當(dāng)。在緩解小腿三頭肌的痙攣方面,兩者都有療效,但丘墟透申脈作用優(yōu)于丘墟透照海。

其機(jī)理從腧穴的作用來看,丘墟歸屬于足少陽膽經(jīng),為膽經(jīng)的原穴,《針灸甲乙經(jīng)》記載丘墟可治療“足腕不收”;《備急千金要方》:“跗筋足攣”;《循經(jīng)考穴編》:“主癱瘓痿軟”?！缎箩樉膶W(xué)》指出丘墟可“治療腓腸肌痙攣(小腿肚轉(zhuǎn)筋)”;《高等針灸學(xué)講義》指出可主治“腓腸肌痙攣”,故歸納可知,丘墟可用于治療下肢癱瘓的病癥[17-21],可用于緩解足部與小腿腓腸肌的痙攣。申脈歸屬于足太陽膀胱經(jīng),為八脈交會穴之一,為“陽蹺所生也”。從申脈的主治癥來看,《針灸大全》:申脈“主治中風(fēng)半身癱瘓。中風(fēng)偏枯,疼痛無時”?！侗怡o神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》:“治一身四肢拘攣,痛腫,麻痹疼痛?！薄镀諠?jì)方》:“治手足攣(肝、腎)?！薄夺樉木塾ⅰ?“治腳膝屈伸難。”《經(jīng)穴命名淺解》:“是穴主治腳脖拘攣,腰膝冷痛……針此可使血脈暢通,筋脈得伸?！惫史治隹芍?申脈可用于主治中風(fēng)病及中風(fēng)后遺癥,可以治療下肢、足部的痙攣[22-23]。從經(jīng)絡(luò)循行規(guī)律來看,足太陽膀胱經(jīng)的循行為“下合腘中,以下貫?zāi)Y(腨即“腓腸”,指小腿肚)內(nèi),出外踝之后”,即申脈所屬的膀胱經(jīng)通過小腿部的腓腸肌,這為其能夠緩解小腿三頭肌的痙攣提供了經(jīng)絡(luò)聯(lián)系上的基礎(chǔ)。陽蹺脈的生理功能中,《太平圣惠方》提到“此脈是人行走之機(jī)要,動足之所由也”;《經(jīng)絡(luò)匯編》:“其為健足行布之關(guān)要也?！逼洳∽C,《脈經(jīng)》:“陽蹺病拘急。”即申脈所在的陽蹺脈是治療下肢步行功能障礙的關(guān)鍵,能夠改善下肢的痙攣狀態(tài)。這些都為申脈能夠改善小腿三頭肌的痙攣,提高下肢步行能力,治療中風(fēng)后踝關(guān)節(jié)功能障礙提供了腧穴主治與經(jīng)絡(luò)連屬方面的依據(jù)。

從神經(jīng)生理學(xué)方面來看,針刺拮抗肌腧穴,可興奮拮抗肌肌梭,通過交互抑制原理,使張力相對較低的肌肉產(chǎn)生收縮,使張力較高的痙攣肌肉得到松弛[24],從而使患肢內(nèi)外側(cè)肌肉張力接近平衡狀態(tài)。這可能是本試驗中針刺下肢前外側(cè)拮抗肌的腧穴,結(jié)果能夠緩解小腿三頭肌痙攣的機(jī)理。透刺較直刺能夠增強(qiáng)刺激的強(qiáng)度,使針感易于擴(kuò)散傳導(dǎo)且維持較長的時間[25-27]。因此本方案可能通過上述機(jī)制調(diào)整了踝足部的力學(xué)紊亂,加強(qiáng)其穩(wěn)定性,提高了患者對踝關(guān)節(jié)的控制能力,從而使踝足跖屈內(nèi)翻狀態(tài)得以糾正。

本研究尚存在樣本量偏少、觀察時間偏短、缺少下肢步行能力的評定指標(biāo)等問題。進(jìn)一步研究可加大樣本量,延長治療及觀察時間,并增加Fugl-Meyer下肢功能評定作為療效觀察指標(biāo),以了解該方法對提高患者實際步行能力的遠(yuǎn)期作用。

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Clinical Observation of Point-toward-point Acupuncture from Qiuxu (GB40) to Shenmai (BL62) for Post-stroke Ankle Joint Dysfunction

-.

,310000,

Objective To observe the clinical efficacy and safety of the point-toward-point needling respectively from Qiuxu (GB40) to Shenmai (BL62) and from Qiuxu to Zhaohai (KI6) in treating post-stroke ankle joint dysfunction. Method Thirty-six patients with post-stroke ankle dysfunction were randomized into a treatment group of 18 cases and a control group of 18 cases. The treatment group was majorly treated with point-toward-point needling from Qiuxu to Shenmai, while the control group was by needling from Qiuxu to Zhaohai. Result Regarding the spasm intensity of the triceps surae, the change of the Modified Ashworth Scale (MAS) score in the treatment group after treatment was significantly different from that in the control group (＜0.05), and the treatment group was superior to the control group. Conclusion Point-toward-point needling from Qiuxu to Shenmai is better than that from Qiuxu to Zhaohai in relieving the spasm of triceps surae, and it’s an safe and effective needling method.

Post-stroke sequelae; Ankle joint dysfunction; Point-through-point method; Point, Qiuxu (GB40)

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0951

2015-12-30

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學(xué)科(針灸學(xué))建設(shè)項目[國中醫(yī)藥發(fā)(2009)30]

黃遲藝(1986 - ),男,住院醫(yī)師,碩士