葉文成,汪軍,裴建,陳宇杰

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針刺外關、支溝穴治療腦卒中手痙攣狀態(tài)臨床療效觀察

葉文成1,汪軍1,裴建2,陳宇杰2

(1.上海市天山中醫(yī)醫(yī)院,上海 200051;2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

目的 評價針刺外關、支溝穴治療腦卒中手痙攣狀態(tài)的臨床療效。方法 將腦卒中后手痙攣狀態(tài)改良Ashworth分級評價≥Ⅰ級且≤Ⅲ級的60例患者,隨機分為治療組(30例)和對照組(30例)。治療組采用針刺外關、支溝穴結合康復治療,對照組予單純康復治療,針刺治療、康復治療均每日1次,每星期5次,共觀察3個月。通過改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale,MAS)對患者治療前后手痙攣程度的動態(tài)改變進行評價;采用Fugl-Meyer(FMA)運動功能評分法觀察治療前后患者手功能的變化;采用改良Barthel指數(Modified Barthel Index,MBI)觀察治療前后患者日常生活自理能力的變化。結果 治療后兩組患者MAS評定結果比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);治療后兩組Fugl-Meyer運動功能評分比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);治療后兩組患者MBI評分比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。結論 外關配伍支溝針刺治療可以明顯改善腦卒中患者手痙攣狀態(tài);針刺結合康復訓練可以明顯改善患手運動功能,提高患者的日常生活自理能力,其效果優(yōu)于單純康復治療。

針刺;穴,外關;穴,支溝;中風后遺癥;肌痙攣;改良Ashworth量表;改良Barthel指數;Fugl-Meyer運動功能評分

腦卒中患者上肢功能障礙尤其是手功能障礙是其最常見的后遺癥之一,據流行病學調查,在發(fā)病初期有70%～80%患者有上肢功能障礙,發(fā)病3個月后也仍有36%患者在上肢精細動作控制方面存在障礙[1-3]。對于腦卒中偏癱患者來說,上肢尤其是手部要承擔復雜、精細、靈巧的動作,而下肢只是完成簡單、粗大、半自動的步行。因此,是否對腦卒中后上肢運動障礙的患者及時采用正確有效的治療措施,其預后也將明顯的不同。有大約80%腦卒中偏癱患者在發(fā)病后3星期就開始出現(xiàn)患肢痙攣[4],腦卒中患者偏癱手在恢復過程中出現(xiàn)肌張力增高或痙攣狀態(tài)是嚴重影響手功能恢復的重要因素,如不積極治療可導致患手永久性的高肌張力、關節(jié)攣縮和運動模式異常,嚴重影響患者的生活質量。能否及時有效地對患手痙攣狀態(tài)予以正確干預,是挖掘患者康復潛能的關鍵,直接影響患者的生存質量。

現(xiàn)代影像學fMRI研究表明通過針刺試驗對象一側外關穴配伍支溝穴發(fā)現(xiàn)可以相對顯著地激活對側基底節(jié)區(qū),相應地調節(jié)基底節(jié)的神經元,而基底節(jié)神經元正是調控肢體肌張力的重要結構[5-7],那么通過兩穴配伍可明顯地激活基底節(jié)等腦區(qū),相應地調動基底節(jié)神經元活性而達到治療肌張力障礙的目的。外關、支溝穴位于前臂靠近腕部尺骨與橈骨之間,深部有小指伸肌、指伸肌、拇長伸肌和示指伸肌,是骨間后神經分布的部位,刺激局部肌肉或神經以達到伸腕、伸指的作用,達到治療腦卒中后患手痙攣狀態(tài)的目的。

本研究受針刺結合fMRI研究的啟發(fā),設計了將針刺外關穴配伍支溝穴應用到腦卒中患者患手痙攣狀態(tài)的針刺治療方案中,通過系統(tǒng)觀察患者治療前后Ashworth量表(MAS)、Fugl-Meyer(FMA)評分分值和Barthel指數(MBI)的變化,客觀評價外關穴配伍支溝穴針刺治療方法對腦卒中患者手痙攣狀態(tài)的影響,旨在豐富腦卒中肌痙攣狀態(tài)的治療方法,在傳統(tǒng)方法上融合現(xiàn)代醫(yī)學的思想,取長補短,為針灸治療特別是針刺取穴理論進一步拓展思路,進一步尋找增進中風偏癱治療療效的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2012年11月至2014年2月于上海市龍華中醫(yī)集團長寧區(qū)天山中醫(yī)院康復醫(yī)學科門診及住院治療,包括腦出血或者腦梗死的符合納入標準并最終完成評估的60例患者作為研究對象。其中男39例,女21例;腦梗死40例,腦出血20例;年齡40～75歲;病程最短30 d,最長180 d。將60例腦卒中后手痙攣患者,根據就診順序進行編號。采用隨機數字表法抽取樣本,隨機分為治療組30例(針刺結合康復)、對照組30例(單純康復治療)。兩組年齡經獨立樣本檢驗無顯著性差異(=0.245,=0.807＞0.05);兩組病程經獨立樣本檢驗無顯著性差異(=﹣0.580,=0.564＞0.05);兩組性別經卡方檢驗無顯著性差異(c2=0.78,=1.00＞0.05);兩組卒中性質經卡方檢驗無顯著性差異(c2=0.27,=0.41＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組基線情況比較

診斷標準

西醫(yī)診斷標準

參照1995年中華醫(yī)學會第4屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管病診斷標準》[8]。

中醫(yī)診斷標準

依據國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》中風診斷標準以及證型標準。

納入標準

①符合西醫(yī)腦出血或腦梗死診斷標準;②符合中醫(yī)中風病診斷標準;③中風后手指關節(jié)屈曲痙攣,被動伸展時MAS評級≥Ⅰ級且≤Ⅲ級;④生命體征平穩(wěn);⑤年齡40～75歲,性別不限;⑥發(fā)病不超過半年,且為首次發(fā)病;⑦患者知情,簽署知情同意書。

2 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)中風病的基礎治療和功能訓練,兩組所有病例均進行控制血壓、血糖等內科治療措施。早期護理為每2 h翻身1次,并避免在患側輸液,上肢遠端比近端略抬高,前臂旋后,掌心向上,手指伸展。神經癥狀、生命體征穩(wěn)定后按試驗設計分組開始進行康復及針刺治療。

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

取外關、支溝穴,參照《中華人民共和國國家標準·經穴部位》(GB102346-90)。定位參考全國高等醫(yī)藥院校教材《針灸學》(第6版)?；颊呷∨P位,醫(yī)者采用0.32 mm×25 mm毫針,上肢局部消毒后選準部位,直刺0.5～0.8寸,行提插捻轉,使用強刺激手法,針感強度以患者能忍受為度,使針感能傳至遠端手指,留針20 min。每星期5次,1個月為1個療程,共觀察3個療程。

康復治療

主要參照腦卒中患者的運動再學習方案制定個體化康復訓練計劃,充分調動和誘發(fā)患者康復訓練的主動參與性,強調以建立腦卒中患者實用性功能為核心,突出醫(yī)患之間、干預措施之間進行“互動”。主要康復訓練運用現(xiàn)代康復技術Bobath作業(yè)療法抑制手指屈曲痙攣,配合OT訓練及手功能訓練?？祻椭委熋啃瞧?次,每次20 min。

觀測周期

治療3個月(每星期治療5次,休息2 d)。在第1次治療前1天做第1次評估;治療結束后當天做第2次評估。

2.2 對照組

采用康復治療,方法及療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

通過改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale,MAS)對患者治療前后手痙攣程度的動態(tài)改變進行評價;采用Fugl-Meyer(FMA)運動功能評分法觀察治療前后患者手功能的變化;采用改良Barthel指數(Modified Barthel Index,MBI)觀察治療前后患者日常生活自理能力的變化。

3.2 療效標準[9]

痊愈:按Ashoworth肌張力評分法,患者肢體肌張力程度為0級。

顯效:按Ashoworth肌張力評分法,患者肢體肌張力程度降低2個等級。

好轉:按Ashoworth肌張力評分法,患者肢體肌張力程度降低1個等級。

無效:按Ashoworth肌張力評分法,患者肢體肌張力程度等級無變化。

治療結果

3.3.1 兩組治療前后MAS指數結果比較

治療組治療前后MAS評定結果經﹣非參數檢驗分析,治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(=﹣5.67,＜0.05);對照組治療前后MAS評定結果經﹣非參數檢驗分析,治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(=﹣3.10,＜0.05);兩組治療后MAS評定結果療效經﹣非參數檢驗比較差異有統(tǒng)計學意義(=﹣4.99,＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后MAS指數結果比較 [例(%)]

3.3.2 兩組治療前后簡化手腕部FMA評分比較

治療組治療前后FMA評分經配對樣本檢驗分析,治療前后有顯著性差異(=﹣23.91,＜0.05);對照組治療前后FMA評分經配對樣本檢驗分析,治療前后有顯著性差異(=﹣29.40,＜0.05);兩組治療后組間FMA評分經獨立樣本檢驗分析,差異有統(tǒng)計學意義(=5.44,＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后簡化手腕部FMA評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后簡化手腕部FMA評分比較 (±s,分)

組別例數治療前治療后 治療組306.13±1.01 17.07±2.031)2) 對照組306.03±1.0314.07±1.531)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.3.3 兩組治療前后MBI評分比較

治療組治療前后MBI經配對檢驗分析,差異具有統(tǒng)計學意義(=﹣0.81,＜0.05);對照組治療前后MBI經配對檢驗,差異具有統(tǒng)計學意義(=﹣7.13,＜0.05);兩組治療后組間MBI經獨立樣本檢驗分析,差異具有統(tǒng)計學意義(=2.73,＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后MBI評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后MBI評分比較 (±s,分)

組別例數治療前治療后 治療組3050.77±18.19 63.93±13.751)2) 對照組3051.03±15.5358.83±11.611)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

4.1 機理分析

4.1.1 異病同治

中醫(yī)學稱此病為“中風-拘攣”或“不得屈伸”,“筋癲疾者,身倦攣急大,手屈而不伸者;其病在筋,其手足牽掣,口眼歪斜,乃水不榮筋,筋急而縱也?！睆闹嗅t(yī)學角度看,腦卒中后患手痙攣狀態(tài)屬中醫(yī)學“筋病”范疇。歷代醫(yī)家都有論述,《五十二病方》:“痙,身伸而不能屈……筋攣難以伸?！薄端貑枴け哉摗?“風寒濕三氣雜至,合而為痹……在于筋則屈不伸。”《靈樞·經筋》:“經筋之病,寒則反折筋急。”《景岳全書》:“其病在血液,血液枯燥,所以筋攣?！笨梢姱d攣和拘急可因風、寒、濕、陰虛及蹺脈病變等引起,其病位主要在筋。我們常見的肩關節(jié)周圍炎、痙攣性斜頸、急性腰扭傷也屬于中醫(yī)學“筋病”范疇,臨床工作中選取外關、支溝穴治療以上疾病也得到了廣泛的應用[10-12]。那么根據中醫(yī)學“異病同治”理論,我們可以選取外關、支溝穴治療腦卒中后手痙攣。

4.1.2 陰病治陽

陰陽學說與整體觀念是中醫(yī)學的基本理論,對中醫(yī)臨床的診斷、治療都有著重要的指導意義,在針灸學科同樣意義重大。根據陰陽的盛衰將陰經和陽經又分為三陰經和三陽經等。在人體解剖部位和劃分方面,胸腹為陰,背腰為陽,四肢內側(屈側)為陰,外側(伸側)為陽。中醫(yī)學認為卒中后肌痙攣多由筋脈受損、氣血不通、筋脈陰陽失衡所致;如患者上肢痙攣就表現(xiàn)為上肢內側屈肌占優(yōu)勢,呈攣縮屈曲狀,屬陽緩而陰急[13]。《素問·陰陽應象大論》:“陽生陰長,陽殺陰藏,陰隨陽生而長,隨陽殺而藏。”故通過補陽的方法以達到陰陽雙補、氣血充足、濡養(yǎng)經脈的作用,從而緩解痙攣狀態(tài),如中醫(yī)治療中風后遺癥的經典代表方補陽還五湯就是基于這樣的理論認知[14]?，F(xiàn)代解剖學認為上肢肌痙攣的發(fā)生源于上肢伸肌群張力的相對減弱,治療應興奮非優(yōu)勢肌,即取陽經穴位,采用補虛的手法促使肌張力回復平衡[15]。近年來形成的許多獨具特色的針灸操作手法,如經筋刺法、透刺法、靳三針刺法、張力平衡針法等,雖然具體的操作手法不同,但均認為應針刺拮抗肌、抑制優(yōu)勢肌、興奮非優(yōu)勢肌,從而達到補緩瀉急、促使張力平衡的作用[16-19]。外關、支溝穴正位于前臂伸肌群上,為陽,針刺外關、支溝穴可以刺激前臂陽經的氣血,且外關、支溝穴位于前臂靠近腕部尺骨與橈骨之間,深部有小指伸肌、指伸肌、拇長伸肌和示指伸肌,是骨間后神經分布的部位,刺激局部肌肉或神經以達到伸腕、伸指的作用,達到治療腦卒中后患手痙攣狀態(tài)的目的。

4.1.3 少陽為樞

《素問·陰陽離合論》岐伯云:“……少陰之上,名曰太陽,太陽根起于至陰結于命門……太陰之前,名曰陽明,陽明根起于厲兌……厥陰之表,名曰少陽,少陽根起于竅陰?！睆牟课簧隙ㄈ幦?接云:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為合,少陽為樞,三經者,不得相失也?！彪m未直述少陽為樞的重要性,但結合上述對樞的理解及少陽所循部位居太陽陽明之間,為交接之處。在地理學上兩地交界之處常是要塞、關口所在。故稱少陽為樞,既已表明少陽所居為樞之所在,作用就是協(xié)調三經,不失其常[20-21]。在《靈樞·根結》引出“太陽為開,陽明為合,少陽為樞”后又云:“故開折則肉節(jié)瀆而暴病起矣……合折則氣無所止息而痿疾起矣……樞折即骨繇而不安于地,骨繇者取之少陽……”論開、合、樞折之病證。樞折病骨繇不安地,骨是機體的支撐,維系著機體的運動。《靈樞·本臟》:“經脈者,所以行氣血而營陰陽,濡筋骨,利關節(jié)者也?！苯駱姓壑率菇浢}運行氣血陰陽不利,導致筋骨失濡,關節(jié)不利而“骨繇不能安地”。故曰少陽為樞首先是經脈之樞。外關、支溝穴同屬手少陽三焦經,分別為本經的絡穴和經穴,針刺兩穴可以刺激三焦經氣血之功用,發(fā)揮少陽為樞的功能,調節(jié)手腕部肌肉張力的平衡[22-23]。

4.1.4 針刺外關配伍支溝在fMRI研究中的特異性表達

從現(xiàn)代醫(yī)學角度看,腦卒中后患手痙攣狀態(tài)屬于繼發(fā)性肌張力增高,不同部位的腦梗死、腦出血影響了基底節(jié)部位,由于其結構的損傷或生化的異?？梢灾苯踊蜷g接影響神經遞質的傳導及代謝,增加運動神經突觸間的興奮性,同時降低了突觸間的抑制,從而產生了痙攣;而根據現(xiàn)代成熟的影像技術研究,在運用fMRI探討針刺外關穴與外關配伍支溝穴的fMRI腦功能成像比較研究時,通過針刺試驗對象右側外關穴配伍支溝穴發(fā)現(xiàn)可以相對顯著地激活左側基底節(jié)區(qū)。那么通過兩穴配伍針刺可明顯地激活基底節(jié)等腦區(qū),相應地調動基底節(jié)神經元活性而達到治療肌張力障礙的目的。

4.2 臨床療效分析

根據以上臨床觀察結果,治療組緩解腦卒中患者手痙攣狀態(tài)、改善腦卒中患者手功能、提高腦卒中患者生活自理能力的效果優(yōu)于對照組。采用外關配伍支溝針刺結合康復療法,比單純應用康復療法治療腦卒中偏癱手痙攣狀態(tài)療效更顯著,在降低肌肉痙攣、改善神經功能缺損、完善運動功能、提高日常生活能力方面有一定的優(yōu)勢,可改善中風患者的生活質量,給家庭和社會減輕了沉重的經濟負擔。通過本研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代康復治療技術可以很好地緩解腦卒中患者手痙攣程度,加上針刺外關配伍支溝穴有可能對基底節(jié)區(qū)中樞神經元顯著地激活而達到調控肌張力的效果,更快誘導手部主動運動,加快患者康復進程。

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Therapeutic Observation of Acupuncture at Waiguan (TE5) and Zhigou (TE6) for Post-stroke Hand Spasm

-1,1,2,-2.

1.,200051,; 2.,,200032,

Objective To evaluate the clinical efficacy of acupuncture at Waiguan (TE5) and Zhigou (TE6) in treating post-stroke hand spasm. Method Sixty patients with post-stroke hand spasm graded ≥Ⅰ and ≤Ⅲ by the Modified Ashworth Scale (MAS) were randomized into a treatment group (30 cases) and a control group (30 cases). The treatment group was intervened by acupuncture at Waiguan and Zhigou plus rehabilitation training, while the control group was by dry rehabilitation training alone. The acupuncture and rehabilitation were performed once a day, 5 sessions a week, totally for 3 months. The change of hand spasm degree was observed by using MAS; the Fugl-Meyer Assessment (FMA) was adopted to observe the change of hand function; the Modified Barthel Index (MBI) was used to observe the change of the activities of daily living (ADL). Result After treatment, there was a significant difference in comparing the MAS score between the two groups (＜0.05); there was a significant difference in comparing the FMA score between the two groups after treatment (＜0.05); after intervention, there was a significant difference in comparing the MBI score between the two groups (＜0.05). Conclusion Acupuncture at Waiguan and Zhigou can significantly improve the hand spasm sate after stroke; acupuncture plus rehabilitation can substantially improve the hand function and ADL of the patients, and can produce a more significant efficacy compared to dry rehabilitation training.

Acupuncture; Point, Waiguan (TE5); Point, Zhigou (TE6); Post-stroke sequelae; Spasm; Modified Ashworth Scale; Modified Barthel Index; Fugl-Meyer Assessment

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0935

2015-12-30

上海市衛(wèi)生局海派中醫(yī)流派傳承研究基地項目(ZYSNXD- CCHPGC-JD-004);上海市長寧區(qū)衛(wèi)生局區(qū)級課題(20124Q04001)

葉文成(1983 - ),男,主治醫(yī)師,18918568621@163.com