朱振云，梁建鋒，張紅彬，李志強(qiáng)，韓磊

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院,北京102400)

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重型腦外傷大骨瓣減壓術(shù)后腦膨出影響因素分析

朱振云，梁建鋒，張紅彬，李志強(qiáng)，韓磊

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院,北京102400)

目的 探討重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦膨出的影響因素。方法 回顧2013年1月～2014年12月接受開顱去骨瓣減壓術(shù)的40例重型顱腦損傷患者的臨床資料。收集患者性別、年齡、損傷范圍、GCS評分、受傷距手術(shù)時間、骨瓣大小、術(shù)后是否用人工硬膜覆蓋、術(shù)后是否戴彈力泳帽、術(shù)后是否出現(xiàn)腦膨出。將40例患者根據(jù)是否出現(xiàn)腦膨出分為腦膨出組和對照組，比較兩組患者年齡、GCS評分、受傷距手術(shù)時間及男性、損傷范圍局限、術(shù)中應(yīng)用大骨瓣、術(shù)中應(yīng)用人工硬膜覆蓋和戴彈力泳帽的患者比例。對單因素分析結(jié)果顯示兩組有差異的影響因素行Logistic回歸多因素分析。結(jié)果 兩組年齡、GCS評分、受傷距手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組腦損傷范圍局限、術(shù)中應(yīng)用大骨瓣、使用人工硬膜、使用彈力泳帽比例相比P均<0.05，兩組男性患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后使用彈力泳帽是重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦膨出的預(yù)防因素。結(jié)論腦損傷范圍局限、術(shù)后使用彈力泳帽是重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦膨出的影響因素。術(shù)后使用彈力泳帽可以預(yù)防重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦膨出。

重型顱腦外傷；腦膨出；彈力泳帽

開顱去骨瓣減壓術(shù)是緩解保守治療無效、顱內(nèi)壓力持續(xù)升高的最終治療方法，臨床上廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷、大量腦出血、大面積腦梗死患者。開顱去骨瓣減壓患者術(shù)后度過腦水腫高峰期后，由于顱內(nèi)壓力變化，可能出現(xiàn)腦膨出(腦切口疝)，部分患者合并牽張性縱裂積液、患側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張。這可能會引起新的腦挫傷、出血和腦梗死，進(jìn)一步加重患者的神經(jīng)功能障礙。本研究回顧了2013年1月～2014年12月于我院接受開顱去骨瓣減壓術(shù)的40例重型顱腦損傷患者的臨床資料，探討開顱去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦膨出的影響因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組男25例、女15例，年齡15～70(40±13)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):重型顱腦損傷；年齡14～70歲；GCS≤6分；受傷3 h內(nèi)行頭顱CT檢查；行去大骨瓣減壓術(shù)治療。大骨瓣減壓術(shù)后腦切口處水腫高峰期過后用1 cm×18 cm×20 cm棉墊2～3塊貼敷于切口腦膨出處，26例外用彈力泳帽適度加壓。

2　結(jié)果

兩組年齡、GCS、受傷距手術(shù)時間見表1。兩組年齡、GCS、受傷距手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦膨出組男性8例(57.14%)、腦損傷范圍局限4例(28.57%)、大骨瓣10例(71.43%)、使用人工硬膜4例(28.57%)、使用彈力泳帽3例(11.54%)，對照組分別為18例(69.23%)、16例(71.43%)、17例(65.38%)、23例(88.46%)。兩組腦損傷范圍局限、大骨瓣、使用人工硬膜、使用彈力泳帽比例相比P均<0.05，兩組男性患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　 兩組年齡、GCS、受傷距手術(shù)時間比較

Logistic多因素分析結(jié)果顯示，腦損傷范圍局限、術(shù)后使用彈力泳帽是重型顱腦損傷患者開露去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦膨出的預(yù)防因素。詳見表2。

表2　重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

去骨瓣減壓術(shù)后與去骨瓣后顱內(nèi)壓力平衡機(jī)制受到影響相關(guān)。顱內(nèi)和椎管內(nèi)腦脊液流動的主要驅(qū)動力是腦血管，是動脈血、靜脈血、腦組織和腦脊液共同作用的結(jié)果。在心臟收縮期，腦動脈充血擴(kuò)張，腦血流量明顯增加，引起腦組織膨脹。由于受顱骨的限制，大腦向內(nèi)壓迫腦室系統(tǒng)，腦室壓力增高。由于腦組織膨脹的不均衡性，在腦室系統(tǒng)產(chǎn)生了壓力梯度。正常情況下形成側(cè)腦室到第四腦室的壓力差，腦脊液順著壓力差從側(cè)腦室流向第四腦室。在心臟舒張期，靜脈血流出增多，腦血流量減少，腦組織回縮，腦室腔體積增大，壓力下降，腦脊液順壓力差被動反向流動。重型顱腦外傷患者去骨瓣減壓術(shù)后，心臟收縮時腦血管擴(kuò)張，腦組織膨脹，向內(nèi)擠壓時與側(cè)腦室、三腦室對抗，反作用于腦組織產(chǎn)生一個向外的力；腦組織向外膨脹時，由于失去了顱骨阻擋，患側(cè)半球腦組織將會順應(yīng)壓力梯度整體向切口方向移動；患側(cè)半球的移位造成縱裂間壓力降低，逐漸導(dǎo)致硬膜下積液，縱裂積液后更加大了腦組織向切口運(yùn)動的幅度，從而加重了腦膨出程度；由于受到三腦室的牽拉，患側(cè)側(cè)腦室不如腦組織膨出幅度大，被動擴(kuò)張。同時，去骨瓣減壓術(shù)后膨脹腦組織既不能向外擠壓皮層靜脈促進(jìn)血液回流，又不能向內(nèi)擠壓三腦室、側(cè)腦室促進(jìn)腦脊液向?qū)苓\(yùn)動，再加上受損蛛網(wǎng)膜顆粒功能障礙，導(dǎo)致腦積水。關(guān)于腦脊液循環(huán)的最新理論認(rèn)為，腦脊液的分泌和重吸收更多的依賴于腦組織內(nèi)毛細(xì)血管床和腦脊液組織間液聯(lián)合體，與脈絡(luò)叢和蛛網(wǎng)膜顆粒的相關(guān)性不大。該理論更容易解釋大骨瓣術(shù)后腦積水的發(fā)生，因?yàn)槊?xì)血管床在外傷及手術(shù)過程中受損明顯。

綜上所述，引起重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出、縱裂積液、患側(cè)側(cè)腦室被動擴(kuò)張、腦積水的主要原因是去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)壓力梯度及毛細(xì)血管床發(fā)生了變化。對于重型腦損傷開顱去骨瓣減壓術(shù)后患者，我們在腦水腫高峰期(約10 d)過后，用棉墊貼敷于骨瓣缺損處，彈力泳帽壓迫，以抵抗腦膨出，本研究結(jié)果顯示，腦損傷范圍局限、術(shù)后使用彈力泳帽是重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦膨出的影響因素。術(shù)后使用彈力泳帽可以預(yù)防重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦膨出。這提示臨床工作者對重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)治療后，應(yīng)使用彈力冰帽，以減少術(shù)后腦膨出。

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張紅彬(E-mail: 18385271@qq.com)

2016-03-15)