曲智俊

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

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沙灘椅體位對(duì)老年高血壓肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者腦電雙頻指數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)的影響

曲智俊

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

目的觀察沙灘椅體位對(duì)老年高血壓肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉深度和血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇30例年齡65～75歲的老年高血壓患者，采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)肩袖損傷，術(shù)前規(guī)律服用藥物治療并控制血壓在130/80 mmHg以下?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后行靜脈全麻，記錄插管后5 min(T1)、10 min(T2)的腦電雙頻指數(shù)(BIS)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。將患者變動(dòng)至沙灘椅體位，觀察記錄變動(dòng)體位后即刻(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)的BIS、MAP、HR。觀察并記錄變動(dòng)體位前后時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)的心血管不良事件。結(jié)果 患者由平臥位變換到沙灘椅體位后，T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS與T1、T2時(shí)點(diǎn)相比明顯降低(P均<0.05)。Pearnson相關(guān)性分析顯示，本組患者M(jìn)AP和BIS呈正相關(guān)(r=0.692，P<0.01)；多元回歸分析結(jié)果顯示，本組患者M(jìn)AP和BIS有關(guān)，r2=0.452。體位變動(dòng)后11例患者出現(xiàn)低血壓，使用血管活性藥物后糾正至正常范圍。結(jié)論 老年高血壓患者肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前靜脈全麻狀態(tài)下由平臥位變至沙灘椅體位時(shí)，患者BIS、MAP和HR明顯降低。

沙灘椅；肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位；腦電雙頻指數(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；老年人；高血壓病

沙灘椅體位是目前肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)廣泛采取的體位，優(yōu)點(diǎn)是有利于手術(shù)操作，出血少，有利于牽引并檢查肩關(guān)節(jié)的解剖位置[1]。但沙灘椅體位對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大，尤其是老年高血壓患者，其自身循環(huán)和腦血管調(diào)節(jié)能力較差，頭高腳底體位下全麻對(duì)老年患者循環(huán)干擾明顯，有發(fā)生腦缺血缺氧的風(fēng)險(xiǎn)[2～5]。有研究證明,術(shù)中用于監(jiān)測(cè)麻醉深度的腦電雙頻指數(shù)(BIS)數(shù)值也會(huì)因體位變動(dòng)而改變，提示體位變動(dòng)可能導(dǎo)致腦供血供氧情況發(fā)生變化[6]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)這方面的研究比較少。2015年11月～2016年3月，我們觀察了老年高血壓肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)前由平臥位變換為沙灘椅體位時(shí)血流動(dòng)力學(xué)和BIS的變化。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料 選擇30例肩袖損傷患者，其中男14例、女16例，年齡65～75(71.0±9.4)歲，體質(zhì)量 (68.0±8.6)kg。均用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。均有高血壓病史，術(shù)前服用降壓藥規(guī)律控制血壓在130/80 mmHg以下。排除有腦外傷、腦血管病史患者及合并神經(jīng)系統(tǒng)疾患、青光眼的患者。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。術(shù)前家屬或患者已簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉及指標(biāo)監(jiān)測(cè)方法患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖、氧飽和度，橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)量直接動(dòng)脈壓。使用XP(A-2000)BIS監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)BIS監(jiān)測(cè)。測(cè)量并記錄BIS、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)基礎(chǔ)值后，開(kāi)始全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)用藥為芬太尼1.5 μg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg。肌松起效后氣管插管，10 mL/kg容量控制通氣，吸呼比1∶2，保持呼末二氧化碳(PETCO2)在30～40 mmHg。改麻醉藥物為維持量，用藥為丙泊酚1.5～4 μg/mL、瑞芬太尼1.5～8 μg/mL持續(xù)泵注。插管后維持平臥位不動(dòng)，記錄5 min(T1)和10 min(T2)的BIS、MAP、HR。改變患者體位至沙灘椅位，記錄變換體位后即刻(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)的BIS、MAP、HR。記錄變換體位后心血管不良事件如低血壓(MAP<60 mmHg)、低心率(HR<45次/min)的發(fā)生情況。如果出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，使用阿托品和去甲腎上腺素糾正。數(shù)據(jù)測(cè)量完畢后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

2　結(jié)果

本組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，本組患者由平臥位變換到沙灘椅體位后，T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS與T1、T2時(shí)點(diǎn)相比明顯降低(P均<0.05)；但各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pearnson相關(guān)性分析顯示本組患者M(jìn)AP和BIS呈正相關(guān)(r為0.692，P<0.01)；多元回歸分析結(jié)果顯示本組患者M(jìn)AP和BIS有關(guān)，r2=0.452。體位變動(dòng)后11例患者出現(xiàn)低血壓，使用血管活性藥物后糾正至正常范圍。

表1　老年高血壓肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS比較

注：與T1、T2時(shí)點(diǎn)相比，#P<0.05。

3　討論

沙灘椅體位為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供了良好的入路，也是目前肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)經(jīng)常采用的體位。但此體位頭高腳低，老年患者全麻下采用此體位手術(shù)時(shí)面臨諸多風(fēng)險(xiǎn)，老年高血壓患者尤甚。國(guó)外報(bào)道沙灘椅體位下行全麻手術(shù)，多例患者術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[7～9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中改變患者體位至沙灘椅體位后，患者M(jìn)AP、HR和BIS明顯降低，與一些研究的結(jié)果相似[10,11]。這是因?yàn)樽兏w位后，血液由于重力作用流向下肢，同時(shí)全麻后心血管自我調(diào)節(jié)能力受到抑制，導(dǎo)致患者M(jìn)AP和HR發(fā)生明顯變化，進(jìn)一步使大腦各腦室腦脊液和血流量發(fā)生改變，進(jìn)而改變BIS。Kaki等[12]發(fā)現(xiàn)與頭低腳高時(shí)相比，頭高腳低位時(shí)全麻患者BIS值下降，但是并沒(méi)有排除手術(shù)操作對(duì)BIS的影響。本研究中選取了肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開(kāi)始前的時(shí)間段觀察體位變動(dòng)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP、HR和BIS的影響，避免了手術(shù)操作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和BIS的干擾。

BIS是將腦電活動(dòng)經(jīng)雙頻分析，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理轉(zhuǎn)化而來(lái)的一種量化指標(biāo)，是目前臨床上判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一個(gè)指標(biāo)。腦電活動(dòng)又受腦血流和鎮(zhèn)靜深度的影響。本研究中體位變動(dòng)前后全麻的深度維持不變，因此影響腦電活動(dòng)和BIS的主要是腦血流的變化[134]。全麻后的沙灘椅體位使患者血流因重力作用再分布，有效循環(huán)容量降低，MAP降低， 而腦灌注壓是MAP和顱內(nèi)壓的差值。因此MAP降低會(huì)降低腦灌注壓和腦血流量，進(jìn)而使患者腦電活動(dòng)下降，BIS下降。本研究結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)，全麻下體位變動(dòng)后MAP和BIS的變化趨勢(shì)較為一致。提示我們沙灘椅體位下的全麻手術(shù)行BIS監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)該充分考慮體位因素，避免單純依靠BIS評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜程度。同時(shí)我們的研究結(jié)果也為頭高腳低體位下依靠監(jiān)測(cè)BIS判斷腦血流變化提供了依據(jù)。有文獻(xiàn)報(bào)道采用頭高腳低位位全麻的患者，如果能維持MAP在適當(dāng)水平，腦血流不會(huì)有明顯下降[14]，本研究得出的結(jié)果與之不同。在體位變動(dòng)后，30位老年患者的BIS明顯下降，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中麻醉深度沒(méi)有明顯改變，只能說(shuō)明腦血流在體位變動(dòng)后降低了，高血壓老年人腦血管自我調(diào)節(jié)能力較差，又受到全身麻醉抑制，沙灘椅體位下行手術(shù)，更容易發(fā)生腦缺血缺氧，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維持MAP于較高水平。最好在臨床上同時(shí)監(jiān)測(cè)腦血氧飽和度和BIS，防犯腦損害。同時(shí)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，為減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血，獲得更佳的鏡下手術(shù)視野，外科醫(yī)師往往要求對(duì)患者進(jìn)行控制性降壓[15]，這對(duì)于維護(hù)已經(jīng)適應(yīng)較高血壓水平的高血壓老年患者術(shù)中安全是巨大挑戰(zhàn)，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免盲目降壓，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性損害。

本研究中體位變動(dòng)前后11例患者出現(xiàn)了一過(guò)性的低血壓，我們及時(shí)給予血管活性藥物后順利糾正，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，表明老年高血壓患者在嚴(yán)密監(jiān)控下還是可以安全的在沙灘椅體位下行全麻手術(shù)的，積極的應(yīng)對(duì)和處理低血壓顯然能增加患者的安全邊際[16]。

本研究有一定的缺點(diǎn)。試驗(yàn)中我們沒(méi)有檢測(cè)腦血流、腦灌注和顱內(nèi)壓，因此無(wú)法直觀的判斷患者腦灌注情況，無(wú)法研究BIS和腦血流之間的關(guān)系。另外本研究中BIS的降低也可能與麻醉時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，但這需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，老年高血壓患者全麻下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，且從平臥位進(jìn)入沙灘椅體位時(shí)，MAP、HR和BIS都會(huì)出現(xiàn)明顯下降，應(yīng)注意防范發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

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