李曉峰

(山東大學(xué)第二醫(yī)院,濟(jì)南250033)

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股骨近端防旋髓內(nèi)釘、動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折效果對(duì)比

李曉峰

(山東大學(xué)第二醫(yī)院,濟(jì)南250033)

目的比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果。方法 選擇老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者68例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各34例，分別采用PFNA、DHS內(nèi)固定術(shù)治療。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間以及并發(fā)癥(感染、壓瘡、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)、股骨頭切割)發(fā)生情況。術(shù)后第6個(gè)月按照髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量均低于DHS組，P均<0.05。兩組患者住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PFNA組患者骨折臨床愈合時(shí)間短于DHS組(P<0.05)。術(shù)后第6個(gè)月PFNA組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)21例、良10例、可3例、差0例，優(yōu)良率91.2%；DHS組優(yōu)17例、良11例、可5例、差1例，優(yōu)良率82.4%。PFNA組優(yōu)良率高于DHS組，P<0.05。PFNA組術(shù)后發(fā)生壓瘡1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.9%；DHS組術(shù)后發(fā)生感染1例、壓瘡2例、髖內(nèi)翻1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.7%。PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組，P<0.05。結(jié)論 PFNA和DHS均可用于治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，但相比DHS，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療效果更好更安全。

老年人；不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘

股骨粗隆間骨折為老年人常見(jiàn)的骨折類型，老年粗隆間骨折約占髖部骨折的45%，其中不穩(wěn)定型骨折占35%～40%[1]。隨著人口老齡化速度加快，其發(fā)病率逐年上升[2]。傳統(tǒng)的保守治療需要患者長(zhǎng)期臥床，但高齡患者長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥較多[3]。對(duì)于老年股骨粗隆間骨折如無(wú)明顯手術(shù)禁忌應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，尤其對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，通過(guò)手術(shù)可使患者早期下床進(jìn)行功能鍛煉，提高患者生活質(zhì)量，也可以避免臥床并發(fā)癥。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和動(dòng)力髖螺釘(DHS)都可以用于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)。2011年7月～2014年12月，我們用分別PFNA、DHS行老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)34例?，F(xiàn)比較其應(yīng)用效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期收治的68例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，其中男36例、女32例，年齡60～86(71.5±7.8)歲。致傷原因?yàn)榈顾?0例，交通事故19例，其他9例。Evans分型[4]Ⅰ3型42例，Ⅰ4型24例，Ⅱ型2例?；颊呔鶡o(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，對(duì)本次研究知情同意，且可以獲得完整隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的難治性高血壓、心臟病、腦出血、腦梗死等心腦血管疾病者；有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病者；有肝腎功能障礙者；因精神疾病難以配合治療者；合并嚴(yán)重糖尿病，影響刀口愈合者；合并同側(cè)肢體畸形、本身肢體活動(dòng)障礙等而影響術(shù)后功能鍛煉者；既往有患側(cè)手術(shù)史，影響本次內(nèi)固定物正常放置者；患者本人或家屬拒絕參加本次研究等。隨機(jī)分為PFNA組和DHS組，各34例。

1.2手術(shù)方法均采用全身麻醉。PFNA組患者麻醉滿意后，于骨科牽引床上取仰臥位，患側(cè)墊高，使其向?qū)?cè)傾斜10°～15°，牽引床牽引復(fù)位并維持復(fù)位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單，充分暴露大粗隆和進(jìn)針部位。于股骨大粗隆頂點(diǎn)近端約3 cm處，沿縱軸向近端做5 cm左右的外側(cè)直切口，逐層切開(kāi)直至顯露大粗隆頂點(diǎn)，然后以大粗隆頂點(diǎn)偏前內(nèi)側(cè)緣為進(jìn)針點(diǎn)，在C臂X線機(jī)正側(cè)位透視下鉆入導(dǎo)針，確保將導(dǎo)針插入髓腔。將股骨近端擴(kuò)髓后插入合適長(zhǎng)度的PFNA主釘，C臂X線機(jī)透視查看置入效果，并調(diào)整主釘插入的深度(主釘進(jìn)入的深度標(biāo)準(zhǔn)是近端釘尾平齊大粗隆頂點(diǎn)，遠(yuǎn)端拉力螺釘孔槽中點(diǎn)延長(zhǎng)線通過(guò)股骨頸下 1/3 縱軸)，同時(shí)調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角約為15°。連接側(cè)方導(dǎo)向器，將導(dǎo)針在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下置入股骨頸中軸偏下位置，透視側(cè)位片應(yīng)顯示導(dǎo)針位于頭頸之間，同時(shí)保持尖頂距<25 mm，沿導(dǎo)針?lè)较蜚@開(kāi)股骨外側(cè)皮質(zhì)，順著套筒置入螺旋刀片，捶擊至限深處，再順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器，使螺旋刀片進(jìn)一步壓縮骨折間隙，鎖定螺旋刀片防止旋轉(zhuǎn)。適當(dāng)放松下肢牽引，以免骨折斷端分離移位，借助遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，最后卸下瞄準(zhǔn)器并擰入主釘尾帽，再次擰緊螺旋刀片，透視無(wú)誤后，徹底沖洗、止血，逐層縫合切口，置引流條1枚，無(wú)菌敷料包扎。

DHS組患者麻醉滿意后取仰臥位，患側(cè)臀部稍墊高，常規(guī)消毒鋪巾，C臂X線機(jī)透視下盡可能以閉合牽引和手法復(fù)位的方法糾正旋轉(zhuǎn)畸形，同時(shí)恢復(fù)患肢長(zhǎng)度、頸干角及前傾角。將患髖內(nèi)收、內(nèi)旋，取股骨大轉(zhuǎn)子下2～3 cm處股外側(cè)縱行切口長(zhǎng)約12 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，分離肌層，充分顯露股骨大粗隆外側(cè)、股骨干上段， C臂X線機(jī)透視復(fù)位良好后(如復(fù)位不理想，可再次給予牽引復(fù)位，直至復(fù)位良好)用克氏針臨時(shí)固定斷端。定位器定位下于大轉(zhuǎn)子下方以合適的頸干角和前傾角釘入導(dǎo)針，注意導(dǎo)針最好位于股骨頭、頸中心，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，根據(jù)導(dǎo)針長(zhǎng)度，置入合適大小的DHS主釘，套入套筒鋼板，再將套筒鋼板用數(shù)枚螺釘固定于股骨干外側(cè)。也可于主釘上方增加入1枚股骨頭頸方向的加壓螺釘起到防旋轉(zhuǎn)用。C臂X線機(jī)透視下顯示內(nèi)固定滿意后，徹底沖洗、止血，逐層縫合切口，置引流條1條，無(wú)菌敷料包扎。

1.3效果評(píng)價(jià)方法 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間以及并發(fā)癥(感染、壓瘡、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)、股骨頭切割)發(fā)生情況。臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)為局部無(wú)反常活動(dòng)，無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；能不扶拐在平地連續(xù)步行3 min，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。術(shù)后第6個(gè)月按照髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定兩組髖關(guān)節(jié)功能，Harris評(píng)分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和術(shù)中失血量比較見(jiàn)表1。PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量均低于DHS組，P均<0.05。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和術(shù)中失血量比較±s)

注：與DHS組相比，*P<0.05。

2.2兩組住院時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間比較PFNA組、DHS組患者住院時(shí)間分別為(14.26±1.0)、(14.32±1.0)d，兩組患者住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PFNA組、DHS組患者骨折臨床愈合時(shí)間分別為(90.7±3.0)、(97.3±6.0)d，PFNA組短于DHS組，P<0.05。

2.3兩組術(shù)后第6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后第6個(gè)月PFNA組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)21例、良10例、可3例、差0例，優(yōu)良率91.2%；DHS組優(yōu)17例、良11例、可5例、差1例，優(yōu)良率82.4%。PFNA組優(yōu)良率高于DHS組，P<0.05。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較PFNA組術(shù)后發(fā)生壓瘡1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.9%；DHS組術(shù)后發(fā)生感染1例、壓瘡2例、髖內(nèi)翻1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.7%。PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組，P<0.05。

3　討論

股骨粗隆間骨折老年人較為多見(jiàn)，而老年人大多合并各種內(nèi)科疾病，抵抗能力較弱，機(jī)體整體功能下降，再加上老年人多數(shù)伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨的強(qiáng)度和承受能力下降，所以老年人股骨粗隆部位骨折多為粉碎性不穩(wěn)定型骨折，治療難度較大。如前所述，對(duì)于無(wú)明顯手術(shù)禁忌的患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)前不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方式多種多樣。DHS在治療老年股骨粗隆間骨折方面療效值得肯定，通過(guò)側(cè)方套筒鋼板和螺紋釘使股骨干和股骨頸段緊密固定為一體，提供了一個(gè)可靠穩(wěn)定支架[6]，套筒內(nèi)加壓拉力螺釘可沿外下方向滑動(dòng)，使骨折斷端更易貼近對(duì)合，從而促進(jìn)骨折斷端的愈合固定[7]。這一物理過(guò)程適合人體的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和功能要求，但是其內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，出血較多，抗股骨頭旋轉(zhuǎn)移位能力差[8]，尤其對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折, 能夠引起骨折的力學(xué)破壞[9]，股骨距失去支撐, 鋼板承受應(yīng)力加大, 易造成股骨頭切割或鋼板折斷等并發(fā)癥[10]，限制了其進(jìn)一步推廣應(yīng)用。有研究表明，對(duì)于粗隆間不穩(wěn)定型骨折，固定失效率可達(dá)4.4～13.0%[11]。

相比之下，PFNA內(nèi)固定手術(shù)切口相對(duì)較小，軟組織剝離較少，創(chuàng)傷較小，對(duì)股骨頭頸區(qū)血供和骨質(zhì)的破壞較少，也不強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，還提倡不顯露骨折端的閉合復(fù)位和功能重建[10]，所以適用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的固定。PFNA是一種非擴(kuò)髓型髓內(nèi)固定，平均手術(shù)時(shí)間較短，出血量較少，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，骨折愈合時(shí)間短[12]，產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)少，適用于伴有心肺等基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)耐受力較差的老年患者。PFNA的設(shè)計(jì)符合髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和功能要求，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過(guò)股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，股骨距區(qū)壓力減少至幾乎為零，并且力臂內(nèi)移，明顯降低釘棒結(jié)合處的張力和壓力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合，降低了內(nèi)固定物斷裂的可能性。PFNA可直接打入近端螺旋刀片，省去鉆孔環(huán)節(jié)，有效減少骨質(zhì)丟失。對(duì)于老年性不穩(wěn)定型粗隆間骨折，PFNA通過(guò)寬闊的螺旋刀片及在進(jìn)入骨質(zhì)過(guò)程中產(chǎn)生的自旋作用，對(duì)周圍松質(zhì)骨進(jìn)行擠壓，可以在保留骨量的同時(shí)提高周圍松質(zhì)骨密度[13]，實(shí)現(xiàn)了最佳的抗旋轉(zhuǎn)、抗拔出及穩(wěn)定支撐作用，保證了骨折斷端有效錨合和嵌壓，從而降低了術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生率。PFNA髓內(nèi)釘相對(duì)柔韌的尖端及可屈性凹槽設(shè)計(jì)，避免了局部應(yīng)力集中，減少了髓釘遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折的發(fā)生。一項(xiàng)多中心、前瞻性的研究[14]結(jié)果表明，315例老年(平均年齡80.2歲)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，隨訪1年，177例(56%)患者完全恢復(fù)到受傷前的活動(dòng)水平。

本研究結(jié)果表明，與DHS相比，用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)中失血量少，骨折愈合時(shí)間短，且能使患者早期負(fù)重行功能鍛煉，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，生活質(zhì)量大大提高。故筆者認(rèn)為，對(duì)于老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折，PFNA內(nèi)固定術(shù)比DHS內(nèi)固定術(shù)治療效果好。

[1] Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J]. Lancet, 2002,359(9319):1761-1767.

[2] Bonnaire F, Zenker H, Lill C, et al. Treatment strategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients [J]. Osteoporos Int, 2005,16(2):93-102.

[3] 胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:708-719.

[4] Evans EM. The treatment of trochanteric fractures of the femur [J]. J Bone Joint Surg (Br), 1949,31(2):190-203.

[5] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation [J]. J Bone Joint Surg (Am), 1969,51(4):737-755.

[6] 張玉忠,賀強(qiáng).股骨近端鎖定板內(nèi)固定與動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效比較[J]. 山東醫(yī)藥，2014，54(37)：40-41.

[7] 魯?shù)?，巴克利，莫蘭，等. 骨折治療的AO原則[M]. 2版. 上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010:560-561.

[8] 裴國(guó)獻(xiàn).成人骨折[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:231.

[9] 張超，王鵬建，阮狄克，等.動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折并發(fā)癥分析[J]．中國(guó)骨傷, 2009,22(8):624-626.

[10] 唐佩福, 姚琦, 黃鵬, 等. 股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2007，7(5)：622.

[11] Sadowski C, Lübbeke A, et al. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95° screw-plate[J]. J Bone Joint Surg, 2002,84(3):372-381.

[12] 黃俊，紀(jì)方，曹磊，等．DHS、Gamma釘和PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折[J]．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(10)：1261-1263.

[13] 孫道喜, 周林東, 王庚啟, 等. 不穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療進(jìn)展[J]. 山東醫(yī)藥，2014，54(9)：92.

[14] Simmermacher RKJ, Ljungqvist J, Bail H, et al. The new proximal femoral nail antirotation(PFNA) in daily practice:results of a multicentre clinical study[J]. Injury, 2008,39(8):932-939.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.26.030

R687.32

B

1002-266X(2016)26-0083-03

2016-03-11)