肖俊　唐廣滿

·臨床研究論著·

后路單開門微型鋼板固定術(shù)和全椎板切除側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的對比研究

肖俊唐廣滿

目的比較分析椎后路單開門微型鋼板固定術(shù)和全椎板切除加側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效。方法對2011年5月至2014年6月在中國人民解放軍第一零一醫(yī)院骨科接受治療的65例脊髓型頸椎病患者的資料進行回顧性研究，根據(jù)手術(shù)方式分為單開門組（34例）和全椎板組（31例），比較兩組患者手術(shù)前后的頸椎活動度、日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedicassociation，JOA）評估治療分數(shù)及頸部軸性癥狀（axial symptoms，AS）發(fā)生率。結(jié)果兩組患者術(shù)后15個月的頸椎活動度均較術(shù)前下降，且單開門組的頸椎總活動度（41.25°±9.16°）大于全椎板組（33.36°±9.08°），差異具有統(tǒng)計學意義（t=3.340，P=0.031）；單開門組患者術(shù)后3、15個月的JOA評分為（13.26±2.34）分、（14.85±2.82）分，全椎板組患者術(shù)后3、15個月的JOA評分為（12.08±2.76）分、（12.95±2.74）分，均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但兩組患者同一時間點的得分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；全椎板組患者的AS發(fā)生率明顯高于單開門組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.699，P=0.017）。結(jié)論這兩種手術(shù)方式均能有效改善患者的神經(jīng)功能，但單開門結(jié)合微型鋼板固定術(shù)的頸椎活動度損失和AS發(fā)生率更低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

頸椎；脊髓壓迫癥；減壓術(shù)，外科；椎板切除術(shù)；對比研究

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy， CSM）是55歲以上人群常見的脊髓功能障礙類型，近年呈現(xiàn)出年輕化的發(fā)展趨勢［1］，早期手術(shù)干預(yù)可降低患者致殘的風險，提高患者生活質(zhì)量。單開門椎管成形術(shù)和全椎板切除術(shù)是治療CSM最常用的兩種頸椎后路手術(shù)方式。傳統(tǒng)單開門椎管成形術(shù)存在術(shù)后椎板內(nèi)陷、二次壓迫及再關(guān)門的風險；全椎板切除術(shù)后遠期存在椎節(jié)不穩(wěn)定、頸椎曲度丟失、發(fā)生軸性癥狀（axial symptoms，AS）等問題［2］。

本研究回顧分析2011年5月至2014年6于中國人民解放軍第一零一醫(yī)院骨科采用椎后路單開門微型鋼板固定椎管成形術(shù)和全椎板切除加側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療多節(jié)段CSM的患者的臨床資料，對比分析這兩種手術(shù)方法的治療效果，為提高手術(shù)療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入和排除標準

納入標準：①3個節(jié)段以上的CSM；②頸椎曲度變直、后凸或曲度正常伴有頸椎不穩(wěn)；③脊髓前方多節(jié)段椎間盤突出（≥3節(jié)段）或合并后縱韌帶骨化癥，或同時伴有黃韌帶肥厚等后方壓迫的“鉗夾型”頸椎病及發(fā)育性頸椎管狹窄；④術(shù)后隨訪時間為15個月以上。排除標準：排除外傷、腫瘤導致的脊髓受壓、頸椎畸形、僵硬，以及既往有頸椎手術(shù)史和資料不完整的病例。

二、一般資料

65例患者納入本研究，所有患者術(shù)前均行過伸過屈位X線檢查、常規(guī)頸椎CT及MRI檢查，術(shù)前均伴有不同程度的身體知覺障礙和四肢麻木無力，其中大小便功能障礙患者2例。根據(jù)所采用的手術(shù)方式將所有患者分為兩組，采用椎后路單開門微型鋼板固定椎管成形術(shù)治療的34例患者納入單開門組，男19例，女15例，年齡43～75歲，平均62.7歲；采用全椎板切除加側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療的31例患者納入全椎板組，男17例，女14例，年齡42～73歲，平均59.6歲。兩組患者在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.024，P=0.876；t=0.239，P=0.563）。

三、手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成?；颊呔腥砺樽?，麻醉后取俯臥位，頭部固定于顱骨支架，取頸部后路正中切口，根據(jù)脊髓受壓的節(jié)段來定位切口，切開皮膚及深層組織，顯露棘突、雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突側(cè)塊。

單開門組患者選擇癥狀較重的一側(cè)為開門側(cè)，癥狀較輕一側(cè)為門軸側(cè)，用磨轉(zhuǎn)磨透開門側(cè)椎板，并打磨門軸側(cè)至內(nèi)層骨皮質(zhì)，將椎板掀起，開門寬度為10～15 mm。先將微型鋼板一側(cè)固定在側(cè)塊正中，再將另一側(cè)固定在開門側(cè)椎板上，以維持椎板的開門狀態(tài)。全椎板組患者咬除脊髓受壓后路節(jié)段的棘突，用磨轉(zhuǎn)去除雙側(cè)側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣背側(cè)皮質(zhì)，然后切除這些節(jié)段的全椎板。以頸椎關(guān)節(jié)突側(cè)塊中心點偏內(nèi)1 mm為進釘點，以關(guān)節(jié)面為水平向外側(cè)成10°為進釘角度，手工轉(zhuǎn)孔后植入12～16 mm的側(cè)塊螺釘。

術(shù)后給予患者消炎、止血、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療，術(shù)后24 h引流量小于30 ml/d時拔引流管，而后在頸托固定下下床活動，支具外固定頸部4～6周?；颊咝g(shù)后隨訪時間為15～24個月，中位隨訪時間為19個月。

四、主要觀察指標

（一）頸椎總活動度

患者手術(shù)前后均拍攝頸椎正側(cè)位X線片，測量X線側(cè)位片上頸椎過伸及過屈位時C2與C7椎體后緣連線的夾角的總和即為頸椎總活動度［3］。

（二）JOA評分

參照日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedicasso?ciation，JOA）評估治療分數(shù)（17分法）評價患者術(shù)后的功能情況，其中包括上肢運動功能、下肢運動功能、感覺、膀胱功能這4項內(nèi)容，分別觀察測試并記錄兩組患者手術(shù)前后的JOA評分。

（三）AS等級及其評定標準

采用曾巖等［4］擬定的頸部AS評定標準，對患者頸部癥狀（包括酸脹、疼痛、僵硬、無力等感覺）進行評定，并根據(jù)這些癥狀對患者工作、生活的影響程度以及頸部肌肉是否痙攣、壓痛等情況，將其分為優(yōu)、良、可、差4級。其中患者頸部無異常感覺，頸部肌肉無痙攣、壓痛感為優(yōu)；患者頸部勞累或受涼會出現(xiàn)輕度酸脹、疼痛、僵硬等癥狀，休息后會快速恢復，頸部肌肉無或有輕度痙攣、壓痛為良；經(jīng)常出現(xiàn)影響日常生活工作的頸部酸脹、疼痛、僵硬等癥狀（＜100 d/年），頸部肌肉輕度痙攣、壓痛，服用止痛藥效果良好為可；頻繁發(fā)生頸部酸脹、疼痛、僵硬等癥狀（＞100 d/年），頸部肌肉明顯痙攣、壓痛，服用止痛藥效果不佳，嚴重影響日常生活工作為差。

五、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以x±s表示，兩組患者手術(shù)前后頸椎總活動度和JOA評分的兩兩比較采用配對t檢驗；兩組間頸椎總活動度和JOA評分的比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)、百分率描述，兩組間AS發(fā)生率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。

結(jié)果

一、手術(shù)相關(guān)情況

單開門組手術(shù)時間為60～145 min，平均（105± 32）min；術(shù)中出血量為115～870 ml，平均（330±86）ml。全椎板組手術(shù)時間為72～155 min，平均（112± 36）min；術(shù)中出血量為105～750 ml，平均（365±78）ml。兩組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量的差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.487，P=0.743；t=0.965，P=0.527）。

二、頸椎活動度的比較

兩組患者術(shù)前的頸椎活動度差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.254，P=0.897）。術(shù)后15個月，兩組患者的頸椎活動度均較術(shù)前明顯下降（圖1），且單開門組的頸椎總活動度大于全椎板組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=3.340，P=0.031，表1）。

三、AS發(fā)生率的比較

AS評價為可和差的患者均認定存在明顯AS。全椎板組患者術(shù)后的AS發(fā)生率明顯高于單開門組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.699，P=0.017，表2）。

表1　兩組患者手術(shù)前后頸椎總活動度的比較（±s，°）

表1　兩組患者手術(shù)前后頸椎總活動度的比較（±s，°）

組別單開門組全椎板組t值P值例數(shù)34 31 --術(shù)前54.85±9.28 56.42±10.21 -0.254 0.897術(shù)后15個月41.25±9.16 33.36±9.08 3.340 0.031 t值5.56 12.32 P值0.012 0.001

表2　兩組患者AS評價的比較

圖1　患者，男，57歲，因脊髓型頸椎病入院，行椎后路單開門微型鋼板固定術(shù)

四、JOA評分的比較

兩組患者術(shù)后3、15個月的JOA評分較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組間術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后15個月的JOA評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）。

表3　兩組患者術(shù)前及術(shù)后JOA評分（±s，分）

表3　兩組患者術(shù)前及術(shù)后JOA評分（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別單開門組全椎板組t值P值例數(shù)34 31 --術(shù)前7.13±2.18 7.32±1.35 -0.297 0.821術(shù)后3個月13.26±2.34*12.08±2.76*0.452 0.761術(shù)后15個月14.85±2.82*12.95±2.74*0.723 0.684

討論

一、兩種手術(shù)方式的術(shù)后神經(jīng)功能恢復

頸椎后路手術(shù)通過骨性結(jié)構(gòu)后移，擴大椎管，間接為受壓脊髓減壓，也能通過摘除黃韌帶和骨贅達到直接減壓的效果，適用于頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化及多節(jié)頸椎間盤突出的患者［5］。傳統(tǒng)的單開門和椎板切除是后路手術(shù)最常用的兩種減壓方式。頸椎椎板切除減壓術(shù)的早期減壓效果滿意，但由于全椎板切除后頸椎后柱的破壞，導致頸椎不穩(wěn)、后突畸形等改變［6］，所以在全椎板切除后多應(yīng)用側(cè)塊螺釘固定。相關(guān)學者將椎管擴大成形術(shù)與內(nèi)固定結(jié)合取得了良好的手術(shù)效果［7］。程真等［8］研究報道頸椎后路全椎板切除加側(cè)塊螺釘固定術(shù)能有效降低AS的嚴重程度及提高中期JOA評分改善率。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者分別通過椎后路單開門微型鋼板固定椎管成形術(shù)和全椎板切除加側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療后3個月和15個月的神經(jīng)功能JOA評分得到明顯改善（均P＜0.05），與上述有關(guān)研究結(jié)果基本一致，表明這兩種手術(shù)方式可以提供良好的椎體間穩(wěn)定性，維持頸椎的曲度和長期的神經(jīng)功能改善率。

二、兩種手術(shù)方式對頸椎活動度的影響

采用全椎板切除加側(cè)塊螺釘固定后，患者的神經(jīng)功能明顯改善，但會丟失一些頸椎活動度。

與椎板切除術(shù)相比，椎管成形術(shù)的大部分手術(shù)操作都在椎管外部進行，降低了損傷脊髓的風險；而且，單開門手術(shù)將椎板向另一側(cè)掀開，使椎管的矢狀徑擴大而達到減壓的目的。通常在單開門手術(shù)中，術(shù)者會選擇癥狀較輕的一側(cè)作為門軸側(cè)，較好地保留了椎管的后部結(jié)構(gòu)，有利于保留頸椎的穩(wěn)定性。本研究中所用到的微型鋼板固定椎管成形術(shù)是在開門后使用微型鋼板支撐開門側(cè)的椎板，可以有效避免再關(guān)門，固定牢靠，利于患者術(shù)后的早期功能鍛煉。李玉偉等［9］研究報道頸椎后路單開門結(jié)合微型鈦板固定椎板手術(shù)，可減輕遠期頸部疼痛不適癥狀。陳廣東等［10］報道患者接受微型鈦板固定椎板手術(shù)后2周即可開展康復鍛煉，功能恢復較早，對生活的影響較小。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這兩種手術(shù)治療方式都會導致患者丟失一定的頸椎總活動度，而全椎板切除加側(cè)塊螺釘固定術(shù)導致患者頸椎總活動度損失更大，與椎后路單開門微型鋼板固定椎管成形術(shù)相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析其主要原因可能是全椎板切除破壞了頸椎后柱，導致頸椎不穩(wěn)、后突畸形等變化；而且，全椎板切除術(shù)后頸托固定制動時間長，導致頸椎僵硬，活動度丟失較大。

三、兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥

AS作為頸椎后路術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為頸肩背部疼痛，并伴有僵硬、酸脹、肌肉痙攣等癥狀。其主要原因包括頸后韌帶復合體損傷、頸椎節(jié)段失穩(wěn)、頸椎活動度下降、術(shù)后頸部支具固定時間較長等［10］。有研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)單開門術(shù)后患者AS的發(fā)生率可達40%～80%［11］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全椎板組患者術(shù)后的AS發(fā)生率（32.26%）明顯高于單開門組（17.65%）（P＜0.05），主要原因是椎板切除術(shù)會對頸后部肌肉韌帶復合體帶來較大損傷，同時采用側(cè)塊螺釘固定使得頸椎活動度下降，這些共同導致AS加重。單開門組患者采用后路單開門微型鋼板固定術(shù)對頸后部肌肉韌帶復合體的損傷較小，而且微型鋼板固定牢固，有助于早期進行頸部功能恢復鍛煉，加快恢復頸椎活動度及頸后部肌肉力量，一定程度上降低了AS的發(fā)生率。

頸椎后路單開門結(jié)合微型鋼板固定術(shù)和全椎板切除加側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)可有效改善患者的神經(jīng)壓迫癥狀，在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面無明顯差異。單開門結(jié)合微型鋼板固定術(shù)的頸椎活動度損失和AS發(fā)生率明顯低于后者，能夠更好地減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，是頸椎后路減壓、固定的一種有效、可靠的方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Compare of the efficacybetween posterior single unilateral open?door laminoplasty using mini?plate fixationand laminectomy with lateral mass screw fixation in treatment of multi?segmental cervical spondylotic myelopathy.

XIAO Jun*，TANG Gu
angman.*Medical College of Nanjing University，Nanjing 210093，China

TANG Guangman，E?mail：409536370@qq.com

ObjectiveTo compare the efficacybetween posterior single expansive open?door lamino?plasty with miniature plate internal fixationand total laminectomy with lateral mass screw fixation in treatment of multi?segmental cervical spondylotic myelopathy.MethodsSixty?five patients who had posterior cervical surgery in Department of Orthopaedics of the 101st Hospital of Chinese PLA from May 2011 to June 2014 were selected.They were divided into single open?door group containing 34 casesand total laminectomy group con?taining 31 casesaccording to the surgical procedures.The ranges of cervical movement（ROM），the JOA scoreand theaxial symptoms（AS）between these two groups were compared.ResultsThe ROM in two groups were 41.25°±9.16°and 33.36°±9.08°at 15th month（t=3.340，P=0.031）.The JOA scores in two groups were 13.26± 2.34and 12.08±2.76at 3rd monthand 14.85±2.82and 12.95±2.74at 15th monthafter operation.The inci?dence ofaS in total laminectomy group was significantly higher than that in single open?door laminoplasty group with the differencebeing statistically significant（χ2=5.669，P=0.017）.ConclusionThese two surgical procedures can effectively improve the patient's neurological function.The single expansive open?door lamino?plasty with miniature plate internal fixation treatment can retain more ROM get lower incidence ofaS.It is worth tobe widely used in clinic.

Cervical vertebrae；Spinal cord compression；Decompression，surgical；Laminectomy；Comparative study

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.03.006

210093南京，南京大學醫(yī)學院（肖?。恢袊嗣窠夥跑姷谝涣阋会t(yī)院骨科（唐廣滿）

唐廣滿，E?mail：409536370@qq.com

2015?08?10）